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numeroValorizzato a tariffario costi diretti di produzione (reagenti e strumentazione) VES1.625.715 € 3.692.848 € 812.857 Valutazione di inappropriatezza.

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2 numeroValorizzato a tariffario costi diretti di produzione (reagenti e strumentazione) VES1.625.715 € 3.692.848 € 812.857 Valutazione di inappropriatezza Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Lombardia CREATININA3.821.545 € 6.831.286 € 1.146.463 € 1.146.463UREA2.872.566 € 5.173.809 € 861.769 € 861.769

3 numeroValorizzato a tariffario costi diretti di produzione (reagenti e strumentazione) PSA819.818 € 9.771.443 € 3.279.272 PSA free 334.006 € 4.552.302 € 1.336.024 Valutazione di inappropriatezza Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Lombardia

4 numeroValorizzato a tariffario costi diretti di produzione (reagenti e strumentazione) TSH1.200.051 € 9.912.851 € 2.640.112 € 2.640.112 FT4995.850 € 9.262.786 € 2.190.870 € 2.190.870 FT3883.468 € 8.216.816 € 1.943.629 € 1.943.629 Valutazione di inappropriatezza Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Lombardia

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6 Criteri di Rifiuto per Coprocolture Dati di letteratura Koplan, J. P., H. C. Fineberg, M. J. B. Ferraro, and M. L. Rosenberg. Value of stool cultures. Lancet 1980 ii:413–416. Yannelli, B., I. Gurevich, P. E. Schoch, and B. A. Cunha. Yield of stool cultures, ova and parasite tests, and Clostridium difficile determinations in nosocomial diarrheas. Am. J. Infect. Control 1988 16:246–249. Brady, M. T., D. L. Pacini, C. T. Budde, and M. J. Connell. Diagnostic studies of nosocomial diarrhea in children: assessing their use and value. Am. J. Infect. Control 1989 17:77–82. Siegel, D. L., P. M. Edelstein, and I. Nachamkin. Inappropriate testing for diarrheal diseases in the hospital. JAMA 1990 263:979–982. Bowman, R. A., J. M. Bowman, S. A. Arrow, and T. V. Riley. Selective criteria for the microbiological examination of faecal specimens. J. Clin. Pathol. 1992; 45:838–839. Fan, K., A. J. Morris, and L. B. Reller. Application of rejection criteria for stool cultures for bacterial enteric pathogens. J. Clin. Microbiol. 1993 31:2233–2235. Yannelli, B., I. Gurevich, P. E. Schoch, and B. A. Cunha. Yield of stool cultures, ova and parasite tests, and Clostridium difficile determinations in nosocomial diarrheas. Am. J. Infect. Control 1988 16:246–249. Brady, M. T., D. L. Pacini, C. T. Budde, and M. J. Connell. Diagnostic studies of nosocomial diarrhea in children: assessing their use and value. Am. J. Infect. Control 1989 17:77–82. Gyorkos, T., J. McLean, and C. Lor. Absence of significant differences in intestinal prevalence estimates after examination of either one or two stool specimens. Am. J. Epidemiol. 1989 130:976–980. Siegel, D. L., P. M. Edelstein, and I. Nachamkin. Inappropriate testing for diarrheal diseases in the hospital. JAMA 1990 263:979–982. Bowman, R. A., J. M. Bowman, S. A. Arrow, and T. V. Riley. Selective criteria for the microbiological examination of faecal specimens. J. Clin. Pathol. 1992; 45:838–839. Morris, A. J., M. L. Wilson, and L. B. Reller. Application of rejection criteria for stool ovum and parasite examinations. J. Clin. Microbiol. 1992 30:3213–3216. Dr. Giovanni Gesu XXXVIAMCLI Dr. Giovanni Gesu XXXVI Congresso Nazionale AMCLIRimini, 2-5 ottobre 2007

7 APPROPRIATEZZA Protocolli

8 DGR 2057 del 28 luglio 2011 …. DELIBERA ….. 7. Di stabilire che, nel caso di sospetto diagnostico di disfunzione tiroidea e nelle condizioni per cui è necessario accertare una corretta funzionalità tiroidea (ad esempio utilizzo di mezzi di contrasto): si esegue solo il dosaggio del TSH denominato TSH riflesso (TSH- R) e si procede secondo la procedura riportata in Allegato C, parte integrante del presente provvedimento; nel caso di TSH-R non compreso nei limiti stabiliti, il laboratorio procede automaticamente all’esecuzione delle analisi previste dal citato Allegato C (FT4 ed eventualmente FT3);

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10 DGR 2057 del 28 luglio 2011 DATO ATTO che, dall’analisi dei data base regionali, si è rilevato che frequentemente vengono richiesti contemporaneamente PSA totale e PSA libero e che la letteratura scientifica ritiene non significativo il dosaggio del PSA libero nel caso in cui il PSA totale abbia dato valori inferiori a 2 ng/mL o superiori a 10 ng/mL; RITENUTO che: non si deve eseguire il PSA libero quando il PSA totale ha dato valori uguali o inferiori a 2 ng/mL o uguali o superiori a 10 ng/mL;

11 …. DELIBERA ….. Di stabilire, sulla base delle indicazioni che si evincono dalla letteratura scientifica, che: – non si deve eseguire il PSA libero quando il PSA totale ha dato valori uguali o – inferiori a 2 ng/mL o uguali o superiori a 10 ng/mL; – quando il valore del PSA totale è superiore a 2 ng/mL e inferiore a 10 ng/mL – deve essere eseguito automaticamente il dosaggio del PSA libero che non dà luogo a richieste di partecipazione alla spesa ulteriori per i cittadini, così come riportato in Allegato D parte integrante del presente provvedimento; – non può essere richiesto il solo dosaggio del PSA libero, prestazione che viene eliminato dal nomenclatore tariffario regionale;

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14 24 – 40 % degli esami sono richiesti senza reale motivazione od utilità van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate Laboratory utilization is? JAMA 1998; 280:550-8 SPRECO

15 Ci sono parametri biologici che si possono modificare in tempi brevi (ore, giorni) ed altri in tempi medio lunghi (mesi). Ci sono parametri che non si modificano !

16 ANNO 2012ESTINTURGTOTALE ESTERNI INTERNIRICERCA TOTALE COLESTEROLO TOT 28.885 46.812 167 75.864 Tempo ripetizione consigliati > 2 mesi REP. 000Pz. NNN29/05/201238126008 05/06/201238133935 08/06/201238138621 15/06/201238146612 18/06/201238148500

17 20112012 Elettroforesi sieroproteine 65.185 65.475 - COM 05. L’elettroforesi delle sieroproteine. Raccomandazione provvisoria SIBioC. Biochim. Clin. 1985; 9:1197. - Gabay C, Kushener I. Acute – Phase proteins and other systemic responses to inflammation. N. Engl. J. Med. 1999; 340:448-454. - Bataille R, Harousseau JL. Multiple Myeloma. N. Engl. J. Med. 1997; 336:1657-1664. - Tomar RH. College of American Pathologists Conference XXXII on Guidelines for Laboratory Evaluation and Use of Antinuclear Antibodies and Laboratory diagnosis and monitoring of Monoclonal Gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999; 123:103. Kyle RA. Sequence of testing for Monoclonal Gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999;123: 114-118.

18 Rep. 000Pz. NNN02/03/2012 05/03/2012 06/03/2012 12/03/2012 19/03/2012 26/03/2012 29/06/2012 Rep. 001Pz. NN102/01/2012 09/01/2012 13/01/2012 16/01/2012 20/01/2012 23/01/2012 30/01/2012 06/02/2012 07/02/2012 08/02/2012 10/02/2012 13/02/2012 20/02/2012 ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE

19 Rep. 002Pz. NN223/01/2012 30/01/2012 06/02/2012 13/02/2012 20/02/2012 27/02/2012 05/03/2012 12/03/2012 19/03/2012 26/03/2012 02/04/2012 16/04/2012 23/04/2012 30/04/2012 14/05/2012 04/06/2012 11/06/2012 25/06/2012

20 WF0PZ. 00303/01/2012 20/01/2012 10/02/2012 17/02/2012 14/03/2012 21/03/2012 29/03/2012 04/04/2012 18/04/2012 03/05/2012 15/05/2012 26/06/2012 30/05/2012

21 ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE Non è corretto basare valutazioni cliniche sui valori numerici della lettura della elettroforesi; l’analisi quantitativa è raccomandata solo per la quantificazione approssimativa della Componente monoclonale (proteina M) in caso di MGUS (Gammopatia Monoclonale di Incerto Significato) Non è corretto basarsi sull’elettroforesi per monitorare variazioni dell’albuminemia o della concentrazione di proteine della fase acuta Non è indicato, nelle Gammopatie Monoclonali di Incerto Significato (MGUS), ripetere una elettroforesi a intervalli inferiori a 1 anno, se la Componente monoclonale è inferiore a 1.500 mg/dL Non è indicato, in caso MGUS, ripetere una elettroforesi a intervalli inferiori a 3-6 mesi per il primo anno, inferiori a 1 anno per gli anni successivi, qualora la Componente Monoclonale (proteina M) resti stabilmente compresa fra 1500 e 2500 mg/dL E’ corretto che, per ogni elettroforesi richiesta ad intervallo inferiore a 1 anno, si rimandi al risultato precedente, tranne tutti i casi in cui sia specificato sulla richiesta : monitoraggio di MGUS, o di M.M., o di Waldenstrom, o di Aferesi terapeutica, o altra motivazione clinica

22 PROFILI NUOVE RICHIESTE IN ATTESA DI RISULTATO RIPETIZIONI

23 APPROPRIATEZZA Protocolli SPRECO Ripetizioni (Profili) Cattivo utilizzo (Fase preanalitica)

24 Le indagini di Laboratorio, in particolare quelle microbiologiche, sono spesso inficiate da una scorretta gestione della fase preanalitica. Modalità di prelievo e di conservazione Modalità di prelievo e di conservazione Pianificazione del prelievo Pianificazione del prelievo Falsi positiviIndagini inutili Dubbi diagnostici Falsi negativiRitardata diagnosi Dubbi diagnostici

25 Dal 46 al 68,2 % degli errori di laboratorio avviene nella fase preanalitica (J.W.Ross; D.J. Boone,1991-M.Plebani, P.Carraro, 1997-M.Astion, 2003)

26 PAZIENTE (IN VIVO) Appropriata preparazione del paziente: Digiuno Postura Terapia Variazioni cronobiologiche CAMPIONE (IN VITRO) Identificazione non corretta del paziente Prelievo / raccolta non corretto Tipo di provetta/contenitore Campione insufficiente Rapporto sangue/anticoagulante non corretto … Criticità della fase preanalitica

27 Il Laboratorio un costo od una risorsa ? Milano 14 settembre 2007 Erminio Torresani

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29 MRSA in Europa Proportion MRSA isolates (EARSS 2004) Proporzione isolati MRSA (EARSS 2004)Offerta Un’infezione da MRSA prolunga il ricovero ospedaliero di 4-14 giorni e aumenta i costi per i trattamenti di 10.000- 36.000 € a paziente (Kim et al, 2001; Stone et al, 2002)

30 Esperienza quinquennale del Northwestern Memorial Hospital, Chicago riporta “What they found, after enhancing their microbiology laboratory capability as part of a hospital-wide infection control effort, was that there was an annual reduction (exceeding $2 million) in the costs of health care–associated infections ” “…For their 700-bed medical center, the full cost of this enhancement was not inconsequential, totaling approximately $400,000 annually … “ MEDICAL MICROBIOLOGY x CID 2001:32 (15 February) A Role of Clinical Microbiology Laboratories in the Management and Control of Infectious Diseases and the Delivery of Health Care Lance R. Peterson,1 John D. Hamilton,2 Ellen Jo Baron,3 Lucy S. Tompkins,3 J. Michael Miller,4 Catherine M. Wilfert,2 Fred C. Tenover,4 and Richard B. Thomson, Jr.1 1Northwestern University Medical School, Evanston, Illinois; 2Duke University Medical School, Durham, North Carolina; 3Stanford University Medical School, Stanford, California; and 4Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta Aree di investimento in Laboratorio

31 CLINICIAN'S CORNER How Physicians Can Change the Future of Health Care Michael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MS JAMA. 2007;297:1103-1111. Today's preoccupation with cost shifting and cost reduction undermines physicians and patients. Instead, health care reform must focus on improving health and health care value for patients. We propose a strategy ……. (1)the goal is value for patients, (2)medical practice should be organized around medical conditions and care cycles (3)results—risk-adjusted outcomes and costs—must be measured. Author Affiliations: Harvard University, Cambridge, Mass (Dr Porter); Darden Graduate School of Business, University of Virginia, Charlottesville (Dr Teisberg).

32 Nello specifico del Laboratorio Clinico significa ricerca di modelli organizzativi che abbiano al centro i bisogni clinici e promuovano una competizione basata sulla qualità dei servizi erogati CLINICIAN'S CORNER How Physicians Can Change the Future of Health Care Michael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MS JAMA. 2007;297:1103-1111. Mario Plebani SiBioC Documents Biochimica clinica vol. 31 n. 4 2007

33 Il Lab è una risorsa ! L’approccio non deve avvenire, quindi, solo su criteri di puro economicismo Visione più ampia e complessiva degli interventi e dei loro effetti

34 Ruolo Specialista di Laboratorio Garantire la comunicazione ed il dialogo Garantire Efficienza produttiva (t.a.t., costo unitario di produzione, ecc.) Garantire Efficacia clinica (appropriatezza, predittività clinica, ecc.)

35 Dialogo interdisciplinare nell’area della Medicina di Laboratorio Ruolo Specialista di Laboratorio Garantire la comunicazione ed il dialogo

36 Ruolo Specialista di Laboratorio Dialogo con Clinici ospedalieriClinici ospedalieri Medici di Medicina generale e Pediatri di libera sceltaMedici di Medicina generale e Pediatri di libera scelta Garantire la comunicazione ed il dialogo

37 Obiettivo Paziente

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42 1. Premessa

43 BIOLOGI Motivazione Soddisfazione


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