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Convegno in occasione della presentazione del volume: Guida alla Versione 19.0 del Sistema DRG di M. Nonis e L. Lorenzoni Il Pensiero Scientifico Editore,

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1 Convegno in occasione della presentazione del volume: Guida alla Versione 19.0 del Sistema DRG di M. Nonis e L. Lorenzoni Il Pensiero Scientifico Editore, Roma L’assistenza ospedaliera in Italia dalla retta giornaliera di degenza alla esperienza dei DRG: considerazioni e proposte Prof. Elio Guzzanti Direttore Scientifico dell’IRCCS “Oasi” di Troina (En) Fondazione Medtronic Italia Sesto San Giovanni, 9 maggio 2006

2 Nel 1974, sull’onda lunga della prima riforma ospedaliera (1938), dell’estendersi della assicurazione sociale di malattia ai pensionati (1953 per i pensionati dello Stato, 1955 per i pensionati degli altri settori) e della seconda riforma ospedaliera (1968), la situazione finanziaria degli ospedali era decisamente critica. Ad esempio, l’INAM, l’istituto mutualistico di circa la metà della popolazione italiana, tra il 1965 e il 1974 aveva visto crescere la percentuale della spesa per l’assistenza ospedaliera sul totale delle prestazioni da 32 a 57,4, un fenomeno, peraltro, non isolato rispetto al resto della mutualità. Di fronte a questa situazione lo Stato, che già dal 1967 era intervenuto finanziariamente “ritenuta la straordinaria necessità ed urgenza di provvedere al ripianamento di alcune gestioni della assicurazione obbligatoria contro le malattie”, decise di stabilire principi istituzionali e metodi di finanziamento radicalmente innovativi.

3 Veniva così promulgata la legge 17 agosto 1974, n. 386, che dettava norme per la estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, per il finanziamento della spesa ospedaliera e per l’avvio della riforma sanitaria, stabilendo: 1.Il trasferimento dei compiti in materia di assistenza ospedaliera dagli enti mutualistici e previdenziali alle Regioni a statuto ordinario e speciale, con l’obbligo di erogare le relative prestazioni senza limiti di durata; 2.la istituzione del Fondo nazionale per l’assistenza ospedaliera, dal 1° gennaio 1975; 3.la abolizione, dalla stessa data, della retta giornaliera di degenza (che sin dal 1923 aveva regolato i rapporti tra gli ospedali e i soggetti tenuti a pagare i ricoveri) sostituita, per le strutture pubbliche, da una gestione a bilancio regolata dalle Regioni; 4.il divieto, fino alla entrata in vigore della riforma sanitaria, di istituire nuove divisioni, sezioni e servizi e di assumere nuovo personale, salvo casi particolari.

4 Si era, peraltro, consapevoli che non erano solamente le modalità e la entità del finanziamento che andavano considerate ai fini della assistenza, ma anche, e particolarmente, l’evoluzione demografica ed epidemiologica che si andava configurando nei Paesi industrializzati unitamente al progresso scientifico e tecnologico. Nel 1955 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: Popolazione di cui (8,6%)di anni 65 e oltre Posti letto (7,7 per 1000 ab.) Dimessi (63 per 1000 ab.) Degenze (2,12 per abitante) Occ. Media75% Degenza media31 gg. N.B. All’epoca, circa il 25% dei p. letto era dedicato alla neuropsichiatria

5 Medical knowledge and medical practice have advanced rapidily as the result of specialisation in scientific knowledge and professional skill. But the organisation of facilities and services has not kept pace with scientific progress, both at the level of individual health institution and areawide planning. Progressive patient care is both a form of organisation and attitude toward the provision of health services, so that patients are served in an environment suitable for their need such as:  Intensive care  Acute care  Long-term care  Home care Source: Commission on Chronic Illness; Care of the Long-Term Patients. Harvard University Press, Source: Elements of Progressive Patient Care. U.S. Public Health Service, 1962

6 DRGs: history and development The concept of case mix and hospital products evolved from studies aimed at improving the design of health care facilities. The work of Fetter R. and Thomson I. (A decision model for the design and operation of a progressive patient care hospital, Medical Care, 12, 1969) introduced the notion of patient type as a key element. It was recognized that patients have different requirements and follow different paths during treatment as a function of their illness. Source: Fetter R, Introduction and Historical Perspective on the Development of DRGs. Workshop on the Management and Financing of Hospital Services London, Barbican Centre, December 11-13, 1986

7 Nel 1975 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: Popolazione di cui (12,3%)di 65 a. e oltre Posti letto (10,5 per 1000 ab.) Dimessi (173,4 per 1000 ab.) Degenze (2,12 per abitante) Occ. Media75% Degenza media16 gg. N.B. Tra i p. letto se ne contavano psichiatrici, pari a 1,68 per 1000 abitanti

8 La legge 724 del 1994 (legge Finanziaria per il 1995) stabiliva che a partire dal 1° gennaio 1995 tutti gli ospedali pubblici, ed i privati già convenzionati con il Servizio sanitario nazionale, dovevano essere finanziati per le loro attività di degenza secondo un sistema di tariffe predeterminate che remunerava il ricovero differenziandolo secondo la complessità del caso, dell’assistenza e dei relativi costi, secondo le 489 categorie descritte dai DRG, già utilizzati negli Stati Uniti a partire dal Allo scopo di avviare il nuovo sistema con la necessaria gradualità, veniva stabilito lo stesso periodo di transizione utilizzato negli Stati Uniti, cioè un triennio, durante il quale gli ospedali avrebbero ricevuto una anticipazione sui ricoveri previsti decrescente a partire dall’80% del primo anno.

9 Nel 1995 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: Popolazione di cui (16,8%)di 65 anni e oltre Posti letto (6,2 per 1000 ab.) Dimessi (162,2 per 1000 ab.) Degenze (1,63 per abitante) Occ. Media72% Degenza media10 gg. N.B. Tra i p. letto se ne contavano psichiatrici, pari a 0,47 per 1000 ab lungodegenza, pari a 0,21 per 1000 ab.

10 Ministero della Sanità – Linee di guida n. 1/1995 (G.U ) Applicazione del D.M. 14 dicembre 1994 relativo alle “Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera”, con riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi e servizi extraospedalieri. L’introduzione di un sistema di pagamento delle prestazioni di assistenza ospedaliera mediante tariffe predeterminate richiede una profonda revisione della organizzazione e del funzionamento degli ospedali, dei rapporti che intercorrono tra il direttore generale ed i suoi collaboratori con la dirigenza medica, nonché un nuovo rapporto collaborativo ed integrativo tra i servizi ospedalieri ed i presidi e servizi extraospedalieri, compresa la funzione dei medici e dei pediatri di base. Appare altresì opportuno non destinare tutte le risorse al pagamento a tariffe, riservando una quota congrua al finanziamento di attività specifiche che rivestono carattere particolare e strategico nell’ambito della programmazione nazionale e regionale, quali l’emergenza, la tutela della salute mentale, l’assistenza agli anziani etc.

11 Ministero della Sanità – Linee di guida n. 1/1995 (G.U ) È necessario, inoltre, assicurare:  la integrazione delle unità di degenza per acuti con le unità di degenza per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie;  la utilizzazione del day hospital, di cui al D.P.R. 20 ottobre 1992;  la definizione organizzativa e funzionale della day surgery secondo le indicazioni individuate dal Consiglio Superiore di Sanità nel 1993;  la operatività dei dipartimenti ospedalieri e l’avvio dell’audit medico per valutare la tipologia, il volume, la qualità, i risultati e i costi delle prestazioni erogate;  lo sviluppo di appropriati sistemi di controllo esterno, da parte della regione e delle aziende USL acquirenti, ma anche interno, da parte dei singoli erogatori, in modo da garantire la corretta applicazione delle nuove modalità di finanziamento.

12 Il passaggio da un sistema di finanziamento “a corpo” ad un sistema “ a misura”, che tiene conto del volume e della complessità dell’assistenza prestata, è più equo per gli ospedali, che riceveranno un finanziamento determinato dalla attività effettivamente svolta e non semplicemente dalle risorse presenti e dai costi sostenuti. Viene, inoltre, introdotto un forte incentivo alla responsabilizzazione gestionale ed alla razionalizzazione organizzativa con il passaggio da un sistema che privilegiava implicitamente l’indice di occupazione, ad un sistema che, sostanzialmente incentrato sull’indice di rotazione, promuove la piena utilizzazione delle risorse disponibili, aumentando quindi l’efficienza operativa nella produzione e nella distribuzione dei servizi. Fonte: Guzzanti E., in Presentazione di: DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali, a cura di Taroni F., Il Pensiero Scientifico Editore, 1996

13 Nel 2003 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: Popolazione di cui (19,5%) di 65 a. e oltre Posti letto di cui (11,5%) in DH-DS 4,58 x 1000 ab. Dimessi di cui (29,2%) in DH-DS 212,5 x 1000 ab. Degenze di cui (13,4%) in DH-DS 1,31 x abitante Occ. Media 78,3% Degenza media 6,2 gg. N.B. Tra i p. letto se ne contavano di riabilitazione, pari a 0,37 per 1000 ab di lungodegenza, pari a 0,17 per 1000 ab. 0, di psichiatria, pari a 0,13 per 1000 ab.

14 Acuti ricovero ordinario Italia146,14 251,75 da 65 a 74 a 380,51 da 75 anni e oltre Acuti ricovero diurno Italia 61,99 104,55 da 65 a 74 a 101,36 da 75 anni e oltre Riabilitazione ricovero ordinario Italia 4,56 13,15 da 65 a 74 a 18,97 da 75 anni e oltre Riabilitazione ricovero diurno Italia 0,94 1,78 da 65 a 74 a 1,22 da 75 anni e oltre LungodegenzaItalia 1,65 3,08 da 65 a 74 a 11,45 da 75 anni e oltre 215,28 Tasso di ospedalizzazione per 1000 abitanti: anno 2003 Fonte: Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero: SDO 2003 Ministero della Salute, Roma 2005

15 Anziani assistiti a domicilio o in residenze in alcuni Paesi Europei (1) A domicilio In residenze Danimarca20%6% Francia10%5% Paesi Bassi10%6,5% Germania10%5% Regno Unito10%5% (2) Italia 2,40%2,20 % (1) Wittemberg et al. Funding long-term care. European Observatory of Health Care Systems (2) Ministero della Salute. Annuario Statistico del SSN, anno 2002 (elaborazione dati)

16 Legge 595 del 1985 Dotazione media dei posti letto per mille abitanti: 6,5, di cui almeno l’1 per mille riservato alla riabilitazione. Legge 412 del 1991 Dotazione complessiva di posti letto per mille abitanti: 6, di cui lo 0,5 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Legge 537 del 1993 Dotazione media dei posti letto per mille abitanti: 5,5, di cui l'1 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Legge 405 del 2001 Dotazione media di 5 posti letto per mille abitanti, di cui l'1 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Posti letto ospedalieri non superiori a 4,5 per mille abitanti, comprensivi della riabilitazione e della lungodegenza post-acuzie, con possibili variazioni del 5% in più (0,225) a livello regionale. Tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille residenti, di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20%.

17 Seguendo l’esempio degli Stati Uniti che l’avevano adottata dal 1984, in Italia, a partire dal 1995, è stata avviata la remunerazione tariffaria dei casi di ricovero fondata sulla metodologia classificativa dei DRG. Sia negli Stati Uniti che in Italia ciò ha comportato una riduzione significativa dei posti letto per acuti, una netta riduzione della degenza media ed un aumento del volume di attività, in particolare di quelle a ciclo diurno. Negli Stati Uniti sappiamo, però, che sono venute continuamente aumentando le “outpatient visits”, che comprendono anche le voci da noi classificate come day hospital e day surgery. Nel 2003, negli Stati Uniti sono stati registrati: casi di ricovero; accessi di pronto soccorso; outpatient visits. Fonte: Health, United States, U.S. Department of Health and Human Services, November 2005

18 Percentuale dei dimessi dal regime diurno e dal regime ordinario > 1 giorno Anni 1998 – 2003 DRG medico % d.h.% ordinaria > 1 giorno ,167, ,862,9 DRG chirurgico % d.h.% ordinaria > 1 giorno ,676, ,457,5 Fonte: Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero: SDO 2003 Ministero della Salute, Roma 2005

19 Particolare attenzione merita anche l’Allegato 2C, che elenca i 43 DRG “ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario”. Tra questi ve ne sono 17 che sono riferibili a interventi e procedure invasive che potrebbero ricadere sotto il regime di ricovero ospedaliero in day surgery, che è da distinguere dal day hospital la cui precisa caratterizzazione è stabilita dal D.P.R. 20 ottobre Sulla day surgery, invece, si è accumulato un grave ritardo istituzionale tanto che un Accordo Stato-Regioni sulle Linee guida per la day surgery è intervenuto solo il 1 agosto 2002, come rettificato il 23 settembre 2002, ma il relativo D.P.R. non è mai stato emanato, così come non si è ancora provveduto a definire la chirurgia ambulatoriale. Stando così le cose, inappropriato appare il criterio utilizzato per elencare i relativi DRG perché questi ultimi indicano solo le patologie, le quali vanno sempre valutate in rapporto alle caratteristiche delle singole persone che ne sono portatrici, così come indicato sin dai primi studi condotti in Italia sull’argomento.

20 Il termine Day surgery si riferisce alla possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici e procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o seminvasive su pazienti che vengono dimessi nella stessa giornata di ammissione. Accanto a questo modello, in base ai risultati della nostra ricerca appare opportuno proporre anche la “one day surgery”, che comprende anche il successivo pernottamento con dimissione la mattina seguente, così da ampliare il numero di interventi praticabili in day surgery, in ragione delle tipologia dell’intervento, ma anche in relazione alle condizioni cliniche e logistiche delle persone assistite. Fonte: Guzzanti E, Mastrobuono I, Mastrilli F, Mazzeo MC. Nuovi modelli organizzativi per la chirurgia pediatrica. Rassegna Italiana di Chirurgia Pediatrica 1993; 1:47-54

21 To ensure the provision of “appropriate care”, the right intervention for the right person at the right time and in the right setting, a delivery system must encourage the development of teams focused on the patient, rather than on the particular procedure each doctor happens to do. Fonte: Enthoven A, Tollen LA, Competition in health care: it takes systems to pursue quality and efficiency Health Affairs 2005, 7 September:

22 In Italia, mentre è possibile valutare l’incremento che si è verificato nel corso degli ultimi dieci anni nelle prestazioni di ricovero ospedaliero in regime diurno, non altrettanto è possibile fare circa le prestazioni specialistiche ambulatoriali effettuate negli ospedali per pazienti esterni. Queste ultime, infatti, sono ricomprese nel livello essenziale di assistenza “distrettuale”, unitamente a quelle rese dai poliambulatori delle ASL e dalle strutture private accreditate. Si ritiene, invece, indispensabile conoscere esattamente la tipologia ed il numero delle prestazioni specialistiche ospedaliere, non solo per valutare con esattezza i costi sopportati in termini di personale, beni e servizi, utenze, gestione amministrativa ecc., ma anche ai fini di dimensionare, posizionare, articolare e collegare gli ambienti destinati a queste attività nell’edificio ospedaliero. È altresì necessaria un’attenta selezione delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche che si ritiene debbano essere collocate negli ospedali rispetto alle strutture del territorio.

23 È importante, al riguardo, ricordare che la legge 23 dicembre 2005, n. 266 (la Finanziaria per il 2006), dispone, tra l’altro, che il Ministero della Salute promuove “una rimodulazione delle prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza, finalizzata ad incrementare qualitativamente e quantitativamente l’offerta di prestazioni in regime ambulatoriale e, corrispondentemente, decrementare l’offerta di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero”. In una prospettiva che tende a sostenere la medicina del territorio attraverso prestazioni specialistiche adeguate, ma si pone anche il problema dell’appropriatezza delle prestazioni, della sicurezza nelle modalità di erogazione e della tempestività nell’ottenimento delle stesse per evitare lunghe liste d’attesa e disagevoli spostamenti, la nuova frontiera delle prestazioni ambulatoriali richiede chiarezza su tutti questi aspetti, a cominciare dai flussi informativi dedicati al settore e dalla corretta imputazione dei costi degli ambulatori ospedalieri al livello essenziale di “assistenza ospedaliera”.

24 Conclusioni Tra il 1975 e il 1994 vi è stata una riduzione di posti letto (-39,4%); tra il 1995 e il 2003 vi è stata una ulteriore diminuzione di posti letto (-24,8%); A partire dal 1995 la remunerazione dei casi di ricovero ospedaliero secondo tariffe predeterminate nel settore per acuti e per giornata di degenza nella riabilitazione e nella lungodegenza ha avuto effetti positivi, diretti e indiretti, sulla organizzazione e sul funzionamento della assistenza ospedaliera, oltre che in termini conoscitivi sul volume e la tipologia delle patologie trattate. A seconda delle iniziative regionali, anche la remunerazione non tariffaria per attività di carattere strategico e programmatorio aventi valore nazionale e regionale ha contribuito a meglio definire le finalità e i contorni di molte attività e servizi. Non sono, invece, rilevabili a livello nazionale i dati relativi alla specialistica ambulatoriale ospedaliera per esterni, dai quali si potrebbero ricavare ulteriori elementi conoscitivi sulle strategie complessivamente adottate nel settore ospedaliero.

25 La azione normativa e remunerativa diretta solamente verso la assistenza ospedaliera non è peraltro sufficiente a re-ingegnerizzare il SSN, le cui diverse componenti sono articolate in modo tale da rendere assai probabile che gli interventi operati su una parte finiscano per ripercuotersi sugli equilibri generali. È certo, ad esempio, che i dati nazionali disponibili configurano una condizione di insufficienza, rispetto ai bisogni, della assistenza domiciliare e residenziale, proprio quella parte, cioè, che è chiamata in causa quando negli ospedali per acuti aumenta l’indice di rotazione e diminuisce la degenza media. Per affrontare, quindi, l’effetto d’urto prodotto dai DRG dovremmo, come negli Stati Uniti, meglio definire funzioni e finanziamento delle attività ambulatoriali (i 570 APCs), degli Home Health Services e delle Skilled Nursing Facilities (con il 44 Resource Utilization Groups III), tutti provvedimenti adottati tra il 1998 e il L’esperienza di talune Regioni e il progetto “Mattoni” che è in corso saranno certamente utili per affrontare tali problemi.


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