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Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio.

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Presentazione sul tema: "Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio."— Transcript della presentazione:

1 Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

2 Alterazione della ghiandola tiroidea caratterizzata da un eccessivo accrescimento e trasformazione strutturale e funzionale di una o più aree, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale In assenza di disfunzione tiroidea, ATD, tiroiditi e neoplasie, tale ingrandimento viene descritto come “Gozzo nodulare semplice o multiplo”

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4 PseudonoduliTiroidite di Hashimoto Tiroiditi subacute Noduli benigni Nodulo colloideo Nodulo iperplastico Gozzo multinodulare Cisti semplice o emorragica Adenoma Follicolare Noduli maligni Ca. papillifero Ca. follicolare Ca. cellule di Hurthle Ca. midollare Ca. anaplastico Linfoma tiroideo Lesioni metastatiche

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7 La prevalenza dei noduli obiettivamente palpabili è del 3-5%, mentre quelli rilevabili ecograficamente raggiunge il 20-76% nella popolazione generale. L’incidenza annuale dei noduli tiroidei è stimata attorno allo 0,1%.

8 Età avanzata Sesso femminile Deficit di iodio Pregressa esposizione alle radiazioni Familiarietà

9 Escludere una lesione maligna che è presente nel 5% dei noduli a prescindere dalla loro dimensione Sintomi compressivi locali Noduli iperfunzionanti

10 La patologia nodulare è molto diffusa (>50% al rilievo ecografico) I tumori sono presenti in circa il 5% di tutti i noduli La sfida diagnostica è trovare il raro nodulo maligno fra il grande numero di tutti i noduli

11 SOSPETTO ELEVATO Storia di midollare o MEN Rapido accrescimento Consistenza aumentata Aderenza alle strutture limitrofe Linfoadenopatie Metastasi a distanza Paralisi corde vocali SOSP. MODERATO Età 70 anni Sesso maschile Irradiazione del collo Diametro > 4 cm Sintomi compressivi Hegedus, NEJM 2004

12 La maggior parte dei noduli tiroidei sono asintomatici e vengono rilevati casualmente durante l’esame obiettivo o esami strumentali eseguiti per altre patologie.

13 L’esame obiettivo è finalizzato alla valutazione della tiroide e dei linfonodi cervicali adiacenti, per determinare: 1. localizzazione, consistenza, dimensione del(i) nodulo (i); 1. presenza di dolorabilità al collo; 2. presenza di adenopatia cervicale.

14 Ecografia – esame più adatto a: rilevare la presenza di noduli e definirne morfologia, dimensione, struttura; fornire misure oggettive sul volume di tiroide; evidenziare, assieme al color doppler, elementi suggestivi di malignità e selezionare lesioni da sottoporre a biopsia.

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18 Caratteri ecografici del nodulo tiroideo ECOSTRUTTURA (solida,cistica o anecogena,mista) ECOSTRUTTURA (solida,cistica o anecogena,mista) ECOGENICITA’ (isoecogeno, ipo-iperecogeno) ECOGENICITA’ (isoecogeno, ipo-iperecogeno) MARGINI MARGINI CALCIFICAZIONI CALCIFICAZIONI ALTRE CARATTERISTICHE (sbarramento acustico ALTRE CARATTERISTICHE (sbarramento acustico posteriore, rinforzo acustico posteriore) posteriore, rinforzo acustico posteriore) ECOPATTERN VASCOLARE ECOPATTERN VASCOLARE

19 Microcalcificazioni; Margini irregolari o microlobulati Ipoecogenicità marcata; Diametro antero-posteriore>diametro trasverso (più alto che largo in scansione trasversa)

20 Sensibilità (%) Specificità (%) Valore Predittivo Positivo (%) Valore Predittivo Negativo(%) Microcalcificazioni Ipoecogenicità Margini irregolari o assenza di alone Nodulo solido Vascolarizzazione intranodulare CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEL NODULO MALIGNO Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Statement Frates et al. Radiology 2005

21 Dosaggio del TSH – non permette di differenziare un nodulo benigno da uno maligno, ma riflette lo stato funzionale della ghiandola. Con un TSH fuori dalla norma, vanno determinati altri parametri. Se TSH aumentato – effettuare dosaggio FT4 e anticorpi anti-tireoperossidasi (TPOAb) per indirizzarsi verso una diagnosi di ipotiroidismo Se TSH ridotto – effettuare dosaggi di FT4, FT3 e anticorpi anti recettore del TSH (TRAb)

22 Calcitonina E’ obbligatoria nei pazienti con storia famigliare o sospetto clinico di carcinoma midollare della tiroide o MEN 2 (grade B; 1) La misurazione della calcitonina basale (non stimolata) è utile nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo (grade B; 2) E’ indicata prima della chirurgia tiroidea (grade B; 2)

23 Condizioni fisiologicheSesso Età Attività fisica FarmaciOmeprazolo Cortisonici Beta-bloccanti Glucagone Pancreozimine Patologie non tiroideeIpergastrinemia Ipercalcemia Insufficienza renale Tumori neuroendocrini Patologie tiroideeCarcinoma follicolare tiroide Carcinoma papillare tiroide Tiroidite cronica di Hashimoto

24 Valore (pg/ml)Rischio di CMT > 100Estremamente elevato (100%) Tra 50 – 100Moderato (25%) Tra 20 – 50Basso (8,3%) < 8,5 (uomini) / 5 (donne)Normale

25 La scintigrafia tiroidea è l’unico esame in grado di rilevare la funzionalità di aree della tiroide e di definire la presenza di un nodulo autonomamente funzionante ed è da richiedersi SOLO in presenza di TSH ridotto o soppresso

26 In base all’uptake del tracciante, il nodulo viene definito: Ipercaptante o “caldo” – raramente sede di malignità Isocaptante o “tiepido” Ipocaptante o “freddo” – costituiscono la maggioranza dei noduli tiroidei. Comportano un rischio di malignità del 3-15%.

27 ATA, 2006 in caso di TSH ridotto ETA, 2006 In caso di TSH ridotto

28 La compressione del tessuto esaminato con la sonda dell’ecografo produce una distorsione, maggiore nei tessuti duri e minore nei tessuti soffici, che può essere rilevata e quantificata attraverso una rielaborazione di dati effettuata dall’ecografo. L’elastografia evidenzia i noduli più duri rispetto al tessuto tiroideo circostante, per cui è in grado di individuare quelli maggiormente sospetti per malignità.

29 CLASSIFICAZIONE  4 classi di durezza ES1 – nodulo omogeneamente verde (elasticità in tutta l’area esaminata) ES2 – nodulo prevalentemente verde (elasticità nella maggior parte dell’area esaminata) ES3 – nodulo prevalentemente blu (durezza nella maggior parte dell’area esaminata) ES4 – nodulo omogeneamente blu (noduli completamente anelastici)

30 Noduli con un’ importante componente liquida o quelli completamente calcifici non sono valutabili dalla metodica elastografica. Tuttavia, salvo rare eccezioni, si può affermare che l’elastografia, associata all’esame ecografico della tiroide, è sicuramente uno strumento innovativo e molto utile nella diagnosi del tumore tiroideo.

31 Non necessita il digiuno Non esiste alcun rischio di disseminazione di eventuali cellule tumorali Effetti collaterali lievi (stati ipotensivi acuti, emorragia intranodulare, dolore in sede di puntura) E’ meglio sospendere qualche giorno prima aspirina o altri anticoagulanti

32 L’agoaspirato è raccomandato per i noduli di dimensioni superiori a 1 cm. L’agoaspirato è indicato anche per noduli <1 cm in caso di: storia di irradiazione al collo, famigliarità per carcinoma papillare, carcinoma midollare o MEN 2; caratteristiche ecografiche indicano crescita extracapsulare o presenza di linfonodi metastatici; caratteristiche ecografiche classificabili come sospette (grado C, BEL 4).

33 Il cancro non è meno frequente nei noduli < 10 mm È ingiustificato un cut-off di mm per il rischio di cancro Alcuni microcarcinomi possono avere un comportamento aggressivo

34 Sono più importanti le caratteristiche ecografiche Importante il rischio clinico Fondamentale il follow-up ecografico del singolo nodulo

35 Benigno: abbondante colloide con scarsi gruppi follicolari di cellule tipiche e nuclei nudi; Sospetto: colloide scarsa, cellularità moderata con scarsi quadri di atipie, tipico il quadro di “proliferazione follicolare”; Maligno: assenza di colloide, cellularità elevata e aspetti di malignità, tipico il papillare con inclusi e incisioni intranucleari; l’anaplastico presenta anarchia cellulare e frequenti mitosi; meno tipico il midollare;

36 Indeterminato: cellularità medio-alta con pattern microfollicolare e presenza di cellule di Hurthle, scarsa colloide, ma assenza di atipie cellulari (20% sono lesioni maligne; si consiglia escissione chirurgica) Inadeguato: campione costituito da meno di 6 gruppi di cellule follicolari composto ciascuno da meno di 10 cellule per gruppo (ripetere agoaspirato – 5% rimane inadeguato chirurgia

37 AACE AME ETA 2009 ATA 2006 American Thyroid Association BTA 2007 British Thyroid Association NCI 2008 National Cancer Institute, USA 1. Non diagnosticoNon diagnostico / Inadeguato Non diagnosticoCampione non soddisfacente 2. BenignoNon neoplasticoBenigno 3. Lesione follicolareIndeterminatoLesione follicolare Neoplasia follicolare 4. SospettoSospetto 5. MalignoMaligno

38 Eseguire l’agoaspirato sotto guida ecografica Aspirare noduli multipli Tenere sotto controllo i noduli benigni Considerare la ripetizione dell’agoaspirato sui noduli benigni Se sono presenti noduli multipli, eseguire FNA su quelli ecograficamente sospetti Nelle cisti, biopsiare le aree solide ed esaminare anche il liquido cistico Affidarsi ad un citopatologo esperto (grado D; 1)

39 I noduli benigni devono essere seguiti nel tempo Ripetere valutazione clinica ed ecografica con misurazione del TSH dopo mesi Ripetere l’esame citologico in caso di aumento di volume superiore al 50% o in caso di comparsa di caratteri sospetti

40 Terapia medica (l-tiroxina) Trattamento chirurgico PEI (Percutaneous Ethanol Injection) Trattamento con Radioiodio LTA (Laser Thermal Ablation)

41 La grande maggioranza dei noduli non richiede alcun trattamento La terapia con tiroxina di routine non è raccomandata (grade B; BEL 1) La terapia con tiroxina o la supplementazione può essere considerata nella pazienti giovani con noduli piccoli, in assenza di segni di autonomia funzionale (grade B; BEL 2)

42 Donne in postmenopausa Età > 60 Osteoporosi o malattie sistemiche Malattie cardiovascolari Grandi gozzi nodulari o sintomi compressivi Sospette aree di autonomia funzionale

43 Sintomi compressivi Ipertiroidismo da nodulo o MNG tossico Aumento di volume del nodulo (in particolare durante terapia soppressiva) Citologia maligna o sospetta

44 INDICAZIONE Noduli cistici Noduli complessi con maggiore componente fluida Recidiva dopo aspirazione Nodulo tossico <5 ml (elevate recidive) CONTROINDICATA Noduli solidi Nodulo tossico >5 ml G. multinodulare tossico

45 Una sottile fibra ottica viene inserita nel nodulo tiroideo attraverso un ago sottile Determina una necrosi termica del tessuto tiroideo Riduzione del 50% del volume tiroideo Indicata in pazienti ad alto rischio chirurgico Possibile danno delle strutture del collo, dolore cervicale

46 Circuito elettrico che surriscalda le molecole di acqua della lesione. La punta dell’ago è raffreddata, perciò, al contrario del laser, non provoca la carbonizzazione.

47 Noduli non diagnostici La biopsia va ripetuta sotto guida ecografica. In caso di nodulo persistentemente non diagnostico: asportazione chirurgica

48 Lesioni follicolari – ablazione chirurgica (lobectomia con istmectomia o tiroidectomia totale) Noduli sospetti – Ablazione chirurgica

49 L’approccio si differenzia in base al tipo di carcinoma: 1. nel carcinoma differenziato della tiroide :ablazione chirurgica; 2. nelle lesioni di natura metastatica : va ricercato il tumore primario; 3. nei carcinomi anaplastici o nei linfomi : vanno eseguiti ulteriori approfondimenti diagnostici.

50 Anamnesi Esame obiettivo Ecografia tiroide con focus sulla stratificazio ne del rischio per malignità Diametro del nodulo < 1 cm senza anamnesi sospetta o referti ecografici sospetti Diametro del nodulo > o < 1 cm con anamnesi sospetta o referti ecografici sospetti TSH + tiroxina libera Calcitonina? TSH normale TSH basso o gozzo multinodulare in regione con deficit di iodio Normofunzionante o freddo alla scintigrafia tiroidea Sospetto di malignità secondo criteri clinici o ecografici No Follow up Si Biopsia FNA Sospetta lesione follicolare Positività per cellule maligne Benigno Chirurgia

51 Aumento delle dimensioni di noduli preesistenti Comparsa di nuovi noduli Inefficacia della l-tiroxina nella riduzione del volume o nella comparsa dei noduli Citologia maligna I e II trimestre chirurgia III trimestre Citologia maligna III trim chirurgia post- partum

52 Noduli tiroidei possono comparire anche in età pediatrica, con una prevalenza stimata dell’1,8% e con una maggiore incidenza di noduli maligni rispetto alla popolazione adulta. Sono costituiti più spesso da carcinomi papilliferi con buona prognosi, ma con rischio di recidiva. Nei bambini, i noduli caldi sono a maggior rischio di malignità. La valutazione dei noduli nei bambini è analoga a quella negli adulti, mentre la terapia è più spesso chirurgica per la maggior prevalenza di noduli maligni caldi o freddi.

53 I noduli tiroidei sono molto frequenti e il tumore è invece raro Il rischio di tumore è uguale sia nel nodulo solitario che nel gozzo multinodulare Storia familiare Storia ed esame clinico accurato

54 Stratificazione ecografica dei noduli tiroidei (descrivere per quanto possibile tutti i noduli presenti) Follow-up ecografico dei noduli (visionare sempre le prime ecografie praticate dal paziente) No agoaspirato nei noduli < 10 mm senza caratteri sospetti Agoaspirato nei noduli >10 mm (in particolare noduli ipoecogeni, margini irregolari, microcalcificazioni, più alto che largo)

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