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IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di CASO CLINICO 2.

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Presentazione sul tema: "IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di CASO CLINICO 2."— Transcript della presentazione:

1 IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di CASO CLINICO 2

2 Dati salienti dell’anamnesi Iniziali del paziente: C.C. Sesso: femminile Età: anni 67 Professione: ex impiegata in pensione Paziente In menopausa fisiologica, non ha mai fumato 8 anni fa riscontro di ipercolesterolemia (mai trattata farmacologicamente) 5 anni fa riscontro di ipertensione arteriosa (mai trattata in alcun modo). Da un anno valori sistolici spesso = 160 mmHg e diastolici spesso = 105 mmHg (la paziente non ha portato il proprio medico a conoscenza di questi valori) Da circa 6 mesi episodi di “cardiopalmo” (aritmico a detta della paziente) della durata di pochi secondi, che regrediscono da soli La paziente – che fino a quel momento era seguita da altri, di cui la stessa non è contenta – viene nel nostro ambulatorio per un ennesimo episodio di cardiopalmo, della durata però questa volta superiore al minuto, che la ha spaventata. Madre vivente, di 88 anni, ipertesa con esiti di recente ictus cerebri Padre affetto da diabete mellito di tipo 2, deceduto a 78 anni per IMA

3 Esame obiettivo (dati salienti) Buone condizioni generali Altezza: cm 168; Peso: Kg 75; BMI: 26.6; circonferenza della vita: 83 cm Attività cardiaca regolare a frequenza media, toni validi, assenza di soffi patologici e/o di toni aggiunti Non stasi polmonare, non edemi periferici Pressione arteriosa (posizione assisa): 168/102 mmHg (media di tre misurazioni) Presentazione del caso clinico e storia clinica

4 Glicemia: 91 mg/dL Colesterolemia totale: 238 mg/dL Colesterolemia HDL: 36 mg/dL Trigliceridemia: 140 mg/dL Emocromo, indici aspecifici di flogosi, di funzionalità epatica e renale: nei limiti della norma Funzione tiroidea: nella norma Esame delle urine: nella norma Esami ematochimici * * Non prescritti da noi, ma recentemente eseguiti dalla paziente di propria volontà e portati alla nostra attenzione

5 Elettrocardiogramma (sintesi del referto) “Ritmo sinusale con FC 75/min. …..Deviazione assiale sinistra del QRS…” Rx torace (sintesi del referto) “…. Ombra cardiaca con salienza del III arco inferiore di sinistra….” Esami strumentali * * Non prescritti da noi, ma recentemente eseguiti dalla paziente di propria volontà e portati alla nostra attenzione

6 1.Basso 2.Moderato 3.Elevato 4.Molto elevato Quesito 1 In base ai dati anamnestici disponibili ed agli accertamenti eseguiti, la Signora C.C. che tipo di rischio cardiovascolare manifesta ?

7 1.Basso 2.Moderato 3.Elevato 4.Molto elevato Quesito 1 In base ai dati anamnestici disponibili ed agli accertamenti eseguiti, la Signora C.C. che tipo di rischio cardiovascolare manifesta ?

8 CerebrovascolariCerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Ictus, TIA, emorragia cerebrale CardiacheCardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso RenaliRenali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledemaRetinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema PAS/PAD - PP (nell’anziano)PAS/PAD - PP (nell’anziano) Uomo >55 anniUomo >55 anni Donna >65 anniDonna >65 anni FumoFumo Colesterolo totale >190 mg/dL oColesterolo totale >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-HDL U 150 mg/dl C-LDL >115 mg/dL o C-HDL U 150 mg/dl  FPG mg/dl  Anormale OGTT Familiarità per MCV precociFamiliarità per MCV precoci Obesità addominale (U  102 e D  88 cm)Obesità addominale (U  102 e D  88 cm) Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali accertate Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms - ECO (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms - ECO (MVSI U  125 e D  110 g/m 2 ) (MVSI U  125 e D  110 g/m 2 ) Ispessimento Intima-Media carotideo  0,9 mm o placca Ispessimento Intima-Media carotideo  0,9 mm o placca  PWV carotideo-femorale>12 m/s  Indice gamba/braccio<0,9 Ipercreatininemia lieve (U 1,3- 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Ipercreatininemia lieve (U 1,3- 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D  31 Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D  31 Diabete Mellito Glucosio plasmatico a digiunoGlucosio plasmatico a digiuno ( ≥ 126 mg/dL) ( ≥ 126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandialeGlucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL) (>198 mg/dL) Linee Guida ESH-ESC 2007 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso ( e, quindi, nella Signora C.C., 67enne ipertesa e dislipidemica ) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187 Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica

9 Nessun altro FR Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Elevato rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Rischio aggiuntivo molto elevato Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo Rischio Medio Basso rischio aggiuntivo Rischio Medio 1-2 FR >3 FR, Sindrome metabolica, OD o DM Presenza di malattia cardiovascolare o renale PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Normale Normale elevata Grado 1 IAGrado 2 IAGrado 3 IA Altri FR OD o Malattia PRESSIONE ARTERIOSA (mmHg) Rischio aggiuntivo molto elevato Elevato rischio aggiuntivo IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE …..e della Signora C.C. (ipertensione di grado 2 con elevazione della colesterolemia ed un’età > 65 anni) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187

10 Il quadro clinico complessivo, in atto, permette di diagnosticare: Ipertensione arteriosa (di grado 2) Dislipidemia (Ipercolesterolemia totale, con LDL = 174 mg/dL - come facilmente calcolabile con la formula di Friedewald, essendo la trigliceridemia < 400 mg/dL – e riduzione della HDL colesterolemia) * Sovrappeso Diversi, recenti episodi di cardiopalmo in paziente con un ECG alterato (deviazione a sinistra del QRS) e, infine, con salienza del III arco inferiore di sinistra nella radiografia del torace Diagnosi in itinere * Formula di Friedewald: LDL-C = TC – (VLDL-C* + HDL-C) Pro:Facile esecuzione (essendo note colesterolemia totale HDL-colesterolemia e trigliceridemia) Contro: non attendibile per valori di trigliceridemia > 400 mg/dl (spesso dubbia tra 200 e 400) *VLDL = Trigliceridi / 5

11 1.Ecocardiogramma 2.Ecodoppler TSA 3.ECG Holter Quesito 2A Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non sono sufficienti. A quali altri esami – tra i tre sottostanti – è secondo Voi opportuno sottoporla ?

12 1.Ecocardiogramma 2.Ecodoppler TSA 3.ECG Holter Quesito 2A Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non sono sufficienti. A quali altri esami – tra i tre sottostanti – è secondo Voi opportuno sottoporla ?

13 CerebrovascolariCerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Ictus, TIA, emorragia cerebrale CardiacheCardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso RenaliRenali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledemaRetinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema PAS/PAD - PP (nell’anziano)PAS/PAD - PP (nell’anziano) Uomo >55 anniUomo >55 anni Donna >65 anniDonna >65 anni FumoFumo Colesterolo totale >190 mg/dL oColesterolo totale >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C- HDL U 150 mg/dl C-LDL >115 mg/dL o C- HDL U 150 mg/dl  FPG mg/dl  Anormale OGTT Familiarità per MCV precociFamiliarità per MCV precoci Obesità addominale (U  102 e D  88 cm)Obesità addominale (U  102 e D  88 cm) Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali accertate Ipertrofia ventricolare sinistra all’ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell >2440mm*ms ) o ECO Ipertrofia ventricolare sinistra all’ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell >2440mm*ms ) o ECO (MVSI U  125 e D  110 g/m 2 ) (MVSI U  125 e D  110 g/m 2 ) Ispessimento Intima-Media carotideo  0,9 mm o placca Ispessimento Intima-Media carotideo  0,9 mm o placca  PWV carotideo-femorale>12 m/s  Indice gamba/braccio<0,9 Ipercreatininemia lieve (U 1,3- 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Ipercreatininemia lieve (U 1,3- 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D  31 Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D  31 Diabete Mellito Glucosio plasmatico a digiunoGlucosio plasmatico a digiuno ( ≥ 126 mg/dL) ( ≥ 126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandialeGlucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL) (>198 mg/dL) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187 Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica Linee Guida ESH-ESC 2007 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso ( e, quindi, nella Signora C.C., 67enne ipertesa e dislipidemica )

14 La presenza di ipertensione arteriosa in una paziente con deviazione assiale sinistra del QRS e salienza del III arco inferiore di sinistra alla radiografia del torace è decisamente suggestiva per la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra. Dovendo – per motivi didattici – scegliere quale esame effettuare per primo, riteniamo senz’altro giustificato (se non doveroso) “partire” con l’ecocardiogramma Commento

15 VENTRICOLO Sinistro: normali dimensioni cavitarie con marcata ipertrofia simmetrica di parete e setto *. Normale contrattilità segmentaria e globale. ATRIO Sinistro: lievemente dilatato AORTA: lieve sclerosi delle semilunari. Normale la radice. Ecocardiogramma * La risposta viene riportata come era, cioè senza l’indicazione della massa ventricolare sinistra e delle dimensioni atriali

16 Douglas M. Mann, Circulation 1999 Frazione Eiezione del Ventricolo Sinistro 60% 20% Tempo (anni) Ipertensione Fattori genetici Danno secondario Sovraccarico pressorio Rimodellamento ventricolare Attivazione neurormonale Elevazione SRA tissutale Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS) Fisiopatologia e storia naturale

17 CARICO EMODINAMICO Ischemia miocardica Ischemia miocardica Ridotta contrattilità Ridotta contrattilità Ridotta compliance Ridotta compliance Aritmie ventricolari Aritmie ventricolari INFARTO MIOCARDICO INFARTO MIOCARDICO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO MORTE IMPROVVISA MORTE IMPROVVISA Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS) Cause e conseguenze IVS Età Sesso Razza Apporto di Na + Sistema R.A.A. Sistema adrenergico

18 1,1 1,5 2,3 3,1 1,1 2,4 2,2 3,2 1,2 2 2,1 3,6 0,6 1,3 2, ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Normal LVConc RemEcc LVHConc LVH Koren 1991 Verdecchia 1995 & 1996 Krumholz 1996 Agabiti-Rosei 1997 VS normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia VS eccentrica Ipertrofia VS concentrica N° eventi/100 Pz/anno Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS ) Correlazione tra tipo anatomico ed incidenza di eventi CV

19 1.Ecocardiogramma 2.Ecodoppler TSA 3.ECG Holter Quesito 2B Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non sono sufficienti. A quali altri esami – tra i due rimasti oltre l’ecocardiogramma – è secondo Voi opportuno sottoporla ?

20 1.Ecocardiogramma 2.Ecodoppler TSA 3.ECG Holter Quesito 2B Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non sono sufficienti. A quali altri esami – tra i due rimasti oltre l’ecocardiogramma – è secondo Voi opportuno sottoporla ?

21 Avevamo scritto: “La presenza di ipertensione arteriosa in una paziente con deviazione assiale sinistra del QRS e salienza del III arco inferiore di sinistra alla radiografia del torace è decisamente suggestiva per la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra. Dovendo – per motivi didattici – scegliere quale esame effettuare per primo, riteniamo senz’altro giustificato “partire” con l’ecocardiogramma” Commento Tuttavia, il sintomo che ha portato la paziente alla nostra attenzione era rappresentato dai ripetuti episodi di cardiopalmo: un ECG Holter è pertanto obbligatorio

22 ECG secondo Holter (sintesi del referto): …..Presenza di molte extrasistoli sopraventricolari (840 nelle 24 ore), talvolta presenti in coppia. Non episodi di run e/o di fibrillazione atriale” Esito dell’ECG secondo Holter * * La risposta, come già in precedenza, viene riportata come era, solo estrapolando il dato saliente a fini didattici

23 1.Ecocardiogramma 2.Ecodoppler TSA 3.ECG Holter Quesito 2C Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non erano sufficienti. Eseguireste comunque anche l’esame “rimasto fuori” dalla precedente scelta ?

24 1.Ecocardiogramma 2.Ecodoppler TSA 3.ECG Holter Quesito 2C Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non erano sufficienti. Eseguireste comunque anche l’esame “rimasto fuori” dalla precedente scelta ?

25 La presenza di ipertensione arteriosa con ipertrofia ventricolare sinistra (ed extrasistolia sopraventricolare accertata mediante ECG Holter), unitamente alla tanto evidente quanto inveterata – e mai trattata in alcun modo – dislipidemia, giustificano l’esecuzione di un esame atto a valutare lo stato dei TSA, pur in assenza di reperto auscultatorio. Commento

26 “…presenza di una piccola placca sulla carotide interna sinistra.…” EcoDoppler TSA * * La risposta, ancora una volta come in precedenza, viene riportata come era (priva cioè della misurazione dimensionale della placca), solo estrapolando il dato saliente a fini didattici.

27 1.NO 2.SI Quesito 3. L’esito degli accertamenti eseguiti modifica il profilo di rischio cardiovascolare della Signora C.C. ?

28 1.NO 2.SI Quesito 3. L’esito degli accertamenti eseguiti modifica il profilo di rischio cardiovascolare della Signora C.C. ?

29 CerebrovascolariCerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Ictus, TIA, emorragia cerebrale CardiacheCardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso RenaliRenali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledemaRetinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema PAS/PAD - PP (nell’anziano )PAS/PAD - PP (nell’anziano ) Uomo >55 anniUomo >55 anni Donna >65 anniDonna >65 anni FumoFumo Colesterolo totale >190 mg/dL oColesterolo totale >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C- HDL U 150 mg/dl C-LDL >115 mg/dL o C- HDL U 150 mg/dl  FPG mg/dl  Anormale OGTT Familiarità per MCV precociFamiliarità per MCV precoci Obesità addominale (U  102 e D  88 cm)Obesità addominale (U  102 e D  88 cm) Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali accertate Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms - ECO (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms - ECO (MVSI U  125 e D  110 g/m 2 ) (MVSI U  125 e D  110 g/m 2 ) Ispessimento Intima-Media carotideo  0,9 mm o placca Ispessimento Intima-Media carotideo  0,9 mm o placca  PWV carotideo-femorale>12 m/s  Indice gamba/braccio<0,9 Ipercreatininemia lieve (U 1,3- 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Ipercreatininemia lieve (U 1,3- 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D  31 Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D  31 Diabete Mellito Glucosio plasmatico a digiunoGlucosio plasmatico a digiuno ( ≥ 126 mg/dL) ( ≥ 126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandialeGlucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL) (>198 mg/dL) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187 Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica Linee Guida ESH-ESC 2007 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso ( e, quindi, nella Signora C.C., 67enne ipertesa e dislipidemica )

30 Nessun altro FR Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Elevato rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Rischio aggiuntivo molto elevato Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo Rischio Medio Basso rischio aggiuntivo Rischio Medio 1-2 FR >3 FR, Sindrome metabolica, OD o DM Presenza di malattia cardiovascolare o renale PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Normale Normale elevata Grado 1 IAGrado 2 IAGrado 3 IA Altri FR OD o Malattia PRESSIONE ARTERIOSA (mmHg) Rischio aggiuntivo molto elevato Elevato rischio aggiuntivo 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187 IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE …..e della Signora C.C. (ipertensione di grado 2 con elevazione della colesterolemia, età > 65 anni e danno d’organo subclinico - OD)

31 1)Beta-bloccanti 2)Diuretici 3)ACE inibitori 4)Bloccanti dei recettori dell’angiotensina II 5)Calcio antagonisti Quesito 4. Quali antiipertensivi sono particolarmente indicati in questa paziente?

32 Per scegliere correttamente il primo farmaco antiipertensivo, è opportuno ottenere tanto la normalizzazione pressoria quanto la regressione della compromissione degli organi bersaglio. In questo caso, i dati in nostro possesso sino ad ora mostrano una evidente compromissione cardiaca (ipertrofia ventricolare sinistra) e vascolare (placca carotidea). Di rilievo, tanto la dilatazione atriale quanto l’extrasistolia sopraventricolare potrebbero essere conseguenti alla stessa ipertrofia ventricolare sinistra Commento

33 Analizziamo come prima cosa quanto è importante far regredire l’ipertrofia ventricolare sinistra…….

34 Tempo all’evento (sett.) Verdecchia P et al. Circulation 1998;97:48–54. Probabilità di sopravvivenza libera da eventi Regressori Non- Regressori Non-regressori (n = 60) Regressori (n = 52) p = Percentuale di eventi (per 100 anni-paziente) (%) La regressione dell’IVS ha un valore prognostico decisamente positivo

35 9.6 %8.8 %19.8 %34172 Koren et al, %9.2 %26.3 %88753Totale N° Eventi CV 5.4 %6.2 %21 %430 Verdecchia et al, %12.5 %38%151 Muiesan et al, 1995 No IVS Regressione IVS Persistenza IVS N°Pz Rif. biblio Incidenza di eventi cardiovascolari Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS) Valore prognostico della regressione e della mancata regressione

36 Analizziamo come prima cosa quanto è importante far regredire l’ipertrofia ventricolare sinistra……. E quali farmaci siano particolarmente efficaci in tal senso…….

37 % di riduzione P<0.05 P<0.01 Valore di P verso i ß-bloccanti Klingbeils AU et al, Am J Med, 2003 LVMI SBP/DBP Variazioni dell’indice di massa ventricolare sx con terapia antiipertensiva differenziato per classe di farmaco META-ANALISI derivata da 80 TRIAL comprendenti 3767 pazienti

38 Analizziamo adesso se è possibile intervenire nei meccanismi dell’ aterogenesi a livello carotideo……

39 Angiotensina II e aterosclerosi Schmieder et al. Lancet 2007 Angiotensina II Permeabilità vascolare , infiltrazione leucocitaria  Attivazione di vie di segnale (Nf-kß) Proliferazione cellule muscolari lisce Deposizione di matrice Aggregazione piastrinicaAttivazione metalloproteinasi (MMP) Mediatori dell’infiammazione Molecole adesione (VCAM-1, ICAM-1...) Chemochine (MCP-1, interleukin 8…) Citochine (interleukin 1 & 6, TNFα) Fattori di crescita Attivazione del PAI-1 NAD(P)H ossidasi  Radicali liberi  Ossido nitrico  Vasocostrizione Perossidazione LDL, LOX-1  Stress ossidativoInfiammazione Disfunzione endotelialeRimodellamento vascolare

40 Riduzione nel tempo del volume di placca (VP) indotto da olmesartan in pazienti il cui VP al basale era maggiore della mediana dell’intera popolazione studiata *p=0.044 vs basale, vs atenololo **p=0.036 vs basale, vs atenololo ***p=0.014 vs basale, vs atenololo –12 – –4–4 –8– Atenololo Olmesartan Settimane Δ del VP (µL) ** *** * Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007

41 1)Beta-bloccanti 2)Diuretici 3)ACE inibitori 4)Antagonisti del recettore AT 1 dell’angiotensina II 5)Calcio antagonisti Quesito 4. Quali antipertensivi sono particolarmente indicati in questa paziente?

42 Per la presenza di: ipertrofia ventricolare sinistra e placca carotidea in paziente ipertesa e dislipidemica decidiamo di prescrivere come terapia antiipertensiva: - Terapia non farmacologica (consigli su dieta iposodica, ipolipemizzante e blandamente ipocalorica ed attività fisica prima verbali, poi consegnati in un breve pro-memoria alla paziente) - Terapia farmacologica fondata su: Olmesartan 20 mg + idroclorotiazide 12.5 mg in combinazione fissa, da assumersi in monosomministrazione al risveglio del mattino La nostra scelta terapeutica

43 1)Si 2)No Quesito 5. E’ stato corretto combinare ab initio l’olmesartan con l’idroclorotiazide ?

44 1)Si 2)No Quesito 5. E’ stato corretto combinare ab initio l’olmesartan con l’idroclorotiazide ?

45 Linee Guida ESH-ESC 2007 Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione Considerare: Il livello di pressione arteriosa Gli altri fattori di rischio Il danno d’organo Le comorbidità La rapidità con cui si vuole arrivare al target Scegliere tra Monoterapia a basso dosaggio Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio Se l’obiettivo pressorio non è raggiunto Raggiungere il dosaggio massimo Cambiare farmaco Iniziando a basso dosaggio Associare tra loro 2-3 farmaci Monoterapia a dosaggio pieno Raggiungere il dosaggio massimo della combinazione Aggiungere un terzo Farmaco a basso dosaggio Associare fra loro tre farmaci a dosi efficaci - Incremento moderato della PA - Rischio CV basso o moderato - Obiettivo PA convenzionale - Incremento marcato della PA - Rischio CV elevato o molto elevato - Obiettivo PA inferiore al convenzionale Nella Signora C.C., l’elevato rischio cardiovascolare suggerisce di partire con la terapia di combinazione La Signora C.C. ha queste caratteristiche

46 Per la presenza di: ipertrofia ventricolare sinistra e placca carotidea in paziente ipertesa e dislipidemica decidiamo di aggiungere alla terapia antiipertensiva: Pravastatina 20 mg, una compressa dopo cena Acido acetilsalicilico 100 mg, una compressa dopo cena La nostra scelta terapeutica

47 Perdita di 3 kg di peso Incremento (riportato) dell’attività fisica Sodiuria delle 24 ore comprovante l’esecuzione della dieta iposodica (sodiuria = 83 mEq nelle 24 ore) Buona risposta antiipertensiva (PA = 138/88 mmHg all’ultimo controllo in ambulatorio). Scomparsa del “cardiopalmo” Follow-up a 2 mesi

48 Per il persistere di valori superiori o eguali a 130/85 mmHg, la paziente non può dirsi normalizzata in termini pressori. Pertanto, decidiamo di aumentare il dosaggio di uno dei due componenti la terapia di combinazione: Olmesartan 20 mg + idroclorotiazide 25 mg La nostra scelta terapeutica

49 1)Si 2)No Quesito 6. E’ stato corretto aumentare la dose di idroclorotiazide, pur essendo la PA < 140/90 mmHg ?

50 1)Si 2)No Quesito 6. E’ stato corretto aumentare la dose di idroclorotiazide, pur essendo la PA < 140/90 mmHg ?

51 Popolazione generale ipertesa ≥ 140/90 < 140/90 Pazienti a rischio elevato/molto elevato * ≥ 130/85 < 130/80 SogliaObiettivo Concetto di soglia/obiettivo flessibile in relazione al rischio cardiovascolare totale * La corretta stratificazione del rischio cardiovascolare è indispensabile ai fini del corretto approccio terapeutico e dell’individuazione del target individuale Pazienti a rischio elevato/ molto elevato - PAS ≥180 mmHg e/o PAD ≥110 mmHg - PAS >160 mmHg con bassa PAD (<70 mmHg) - Diabete mellito - ≥3 fattori di rischio cardiovascolare - Uno o più dei seguenti danni d’organo subclinici - IVS elettrocardiografica o ecocardiografica - evidenza ecografica di ispessimento o placca carotidea - aumento della rigidità (stiffness) arteriosa - moderata ipercreatininemia - ridotti filtrato glomerulare stimato o clearance della creatinina - microalbuminuria o proteinuria - Patologie cardiovascolari o renali accertate

52 Perdita di 4 kg di peso Incremento (confermato) dell’attività fisica Buona compliance (riferita) nei confronti della dieta Normalizzazione pressoria (PA = 128/78 mmHg all’ultimo controllo in ambulatorio). Persiste scomparsa del “cardiopalmo” LDL = 128 mg/dL, HDL = 40 mg/dL “…Riduzione dell’IVS” (ancora una volta, si riporta la risposta come era) Follow-up a 6 mesi

53 La corretta scelta del trattamento (terapia non farmacologica più olmesartan 20 mg in combinazione fissa con idroclorotiazide 25 mg) ha consentito di normalizzare la pressione arteriosa, raggiungendo il target individuale (<130/80 mmHg). La stessa strategia ha indotto la riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra in sei mesi (manca, purtroppo, il dato quantitativo). Persiste – sia pur in forma molto ridotta – la dislipidemia. Programmiamo, pertanto, un ulteriore controllo ecocardiografico ed il controllo dei TSA dopo 1 anno di terapia. Inoltre, implementiamo i consigli dietetici e programmiamo un ulteriore controllo dell’assetto lipidico, anche in questo caso dopo 1 anno di terapia Commento

54 Perdita di 6 kg di peso Buona compliance nei confronti della terapia non farmacologica Normalizzazione pressoria (PA = 128/76 mmHg all’ultimo controllo in ambulatorio). Placca carotidea immodificata LDL = 110 mg/dL, HDL = 48 mg/dL “…Regressione dell’IVS” (ancora una volta, si riporta la risposta come era) Follow-up dopo 1 anno

55 La corretta scelta del trattamento (terapia non farmacologica più olmesartan 20 mg in combinazione fissa con idroclorotiazide 25 mg) ha consentito di normalizzare nel lungo periodo la pressione arteriosa, raggiungendo il target individuale (<130/80 mmHg). La dislipidemia si è consistentemente ridotta e l’ipertrofia ventricolare sinistra è regredita. La placca carotidea non è aumentata di volume. L’intervento effettivamente globale nei confronti del rischio cardiovascolare manifestato dalla Signora C.C. ha esitato in un ottimo successo terapeutico Commento finale


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