La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica AIF Prof. C. PecoraroDr. M.G. Scala.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica AIF Prof. C. PecoraroDr. M.G. Scala."— Transcript della presentazione:

1 Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica AIF Prof. C. PecoraroDr. M.G. Scala Tutor

2 Fluidi Feto: 90% acqua Pretermine: 80% acqua Nato a termine: 70-75% acqua Bambino: 65-70% acqua Adolescente: 60% acqua

3 Caso I:  Alida, 1 anno, 10Kg. Al Pronto Soccorso per:  Diarrea profusa da 4 giorni, 10 scariche nelle ultime 24 ore  Rifiuto dell’alimentazione Fluidi Tachicardia Ipotensione Oligo/anuria Segni di compromissione del circolo Esame obiettivo all’ingresso Piccola irritabile FC 180 battiti/minuto Pressione arteriosa 60/40 mm Hg Estremità fredde e marezzate Tempo di refill 6 secondi Polso periferico debole Dalla sera precedente pannolini asciutti Shock ipovolemico

4 Caso I:  Terapia 1.200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg) Fluidi Rivalutazione 140 battiti/minuto Pressione arteriosa 70/40 mm Hg Estremità fredde e marezzate Tempo di refill 4 secondi Polso periferico debole Non ha urinato  Terapia 1.200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg) Rivalutazione 100 battiti/minuto Pressione arteriosa 80/50 mm Hg Tempo di refill <2 secondi Ripresa della diuresi

5 Fluidi Rispristino volemia 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev Rivalutazione Persistenza Rivalutazione Persistenza Risoluzione Mantenimento Perdite pregresse Perdite subentranti Protocollo reidratazione

6 Fluidi Soluzione fisiologica NaCl 0.9% Acqua libera e Na 154mEq/L e Cl 154mEq/L Definita fisiologica perchè la percentuale di sodio e cloro della soluzione è simile a quella del plasma Soluzioni isotoniche

7 Fluidi Ringer Lattato o Soluzione di Hartmann Composizione elettrolitica più vicina a quella di siero e plasma Soluzioni isotoniche

8 Mantenimento Peso (Kg)mL/kg/die mL/kg/hour Kg100 ml /Kg 4mL/kg/h 10 – 20 Kg1000 ml ml/Kg per ogni Kg >10 (2xkg) mL/h > 20 Kg1500 ml ml/Kg per ogni Kg >20 (1xkg) mL/h Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Fluidi Protocollo reidratazione Metodo di Holliday-Segar (1957) Rispristino volemia  Urine  Perdite insensibili (cute, apparato respiratorio)  Feci

9 Ripristino perdite pregresse Fluidi Come quantificare le perdite? L’indice più affidabile del grado di disidratazione è la percentuale di peso corporeo perduta (Vb, D) Stima del grado di disidratazione tramite la CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN, Bailey 2010(III, C) Protocollo reidratazione

10 Fluidi CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN 012 Stato generalenormaleassetato, irrequieto o letargico ma irritabile quando toccato Sonnolento Freddo o sudato comatoso ipotonico OcchinormaliLievemente infossatiMolto infossati Mucoseumideviscosesecche Lacrimepresentiridotteassenti Disidratazione assente: Score 0 Disidratazione lieve: Score 1-4 (<3% peso corporeo) Disidratazione moderata/severa: Score 5-8 (3-9%/ >9%)

11 Fluidi Protocollo reidratazione Disidratazione lieve moderata 50mL/kg/die Disidratazione severa 100mL/kg/die Ripristino perdite pregresse

12 Fluidi Protocollo reidratazione Ogni evacuazione o vomito: 10mL/kg/die Incremento della temperatura di un grado oltre i 37°C : 10mL/kg/die Nelle procedure chirurgiche: da 1 a 10mL/kg/h A seconda del tipo di intervento Ripristino perdite subentranti

13 Mantenimento Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Fluidi Protocollo reidratazione: Alida Rispristino volemia 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20’a distanza di 20’ 1000mL/die -400mL 600ml/die 500mL/die 2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore Il resto nelle successive ore Cosa infondere??? mL/die =

14 Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia SG5%+ NaCl 0.18% Soluzioni isotoniche /emitoniche per scongiurare il rischio di iponatremia

15 Fluidi Protocollo reidratazione Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia 4/5 SG5% 1/5 NS 0.9% soddisfa il fabbisogno ionico giornaliero di Na Evita il catabolismo cellulare e la chetosi fornendo glicidi Incremento di mortalità/morbidità per iposodiemia (Choong et al. 2006, Neville et al. 2006, Yung et al. 2007, Kannan et al. 2010, Friedman et al. 2013, Carandang et al. 2013) Cosa infondere???

16 Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni isotoniche/emitoniche: Bambini ospedalizzati producono ADH per stimoli non osmotici (nausea, stress, dolore) Ridotta capacità di eliminare acqua libera quindi maggiore rischio di iposodiemia L’infusione di soluzioni isotoniche/emitoniche riduce il rischio di iposodiemia ( Beck et al. 2007, Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Kannan et al. 2010, Rey et al. 2011, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011)

17 Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni isotoniche/emitoniche: Evidenze a favore: Sei trials randomizzati controllati pubblicati dal 2008 al 2011 riscontrano una maggiore incidenza di iposodiemia nei pz pediatrici trattati con infusioni di soluzioni ipotoniche rispetto ai pz trattati con soluzioni isotoniche (Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Rey et al. 2011, Kannan et al. 2010, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011, Moritz et al. 2011) Uno studio retrospettivo effettuato su 1084 bambini evidenzia il medesimo dato ( Carandang at al.2013; J Pediatric:) Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Friedman et al.Canadian Paediatric Society, 2013

18 Caso I:  Alida, a ricovero: Fluidi Emocromo: leucocitosi con linfocitosi Urgenze : lieve incremento delle transaminasi 2xN,dell’LDH ; elettroliti nella norma (Na + 138mEq/L, K + 3.8mEq/L, Cl - 100mEq/L) EAB venoso : acidosi metabolica compensata PCR: 10mg/dL (v.n<5) Emocoltura: in corso Disidratazione isonatriemica

19 Mantenimento Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Fluidi Protocollo reidratazione: Alida Rispristino volemia 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20’a distanza di 20’ 1000mL/die -400mL 600ml/die 500mL/die mL/die = 2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore Il resto nelle successive ore SG5%+ NS 0.45%+ KCl 17mL (20mEq/L)

20 Fluidi Protocollo reidratazione Monitoraggio Segni vitali (pressione arteriosa, polsi periferici, fc) Segni clinici di deplezione volemica/overload Peso corporeo Bilancio liquidi ingeriti ed emessi Peso specifico urinario Elettrolitemia/ Equilibrio acido base ogni ore

21 Fluidi Disidratazione isonatriemica Na mEq/L 70-80% in corso di Gastroenterite acuta Perdita bilanciata di acqua libera e sodio

22 Fluidi Disidratazione ipernatriemica Na + >145mEq/L 1-4% in corso di Gastroenterite Più comune <6 mesi Conservato volume intravascolare Fluidi verso spazio extracellulare Forma indolente e pericolosa: assenza dei tipici segni di disidratazione Segni e sintomi neurologici (emorragia/trombosi cerebrale): o Sonnolenza, irritabilità, ipertono ed iperreflessia o Convulsioni  Coma

23 Fluidi Disidratazione ipernatriemica Na + >145mEq/L  Se Na < 170 mEq/L correzione in 48h (1/2 prime 24h + 1/2 successive 24h  Se Na > 170 mEq/L correzione in 72h (1/3 prime 24 h+2/3 successive 48 h) Soluzione da infondere 0.45% di NaCl + SG5% (NICE British Guidelines) NB: se possibile correzione per os Soluzione reidratante orale ipotonica. Correzione in 12 ore (Harris 2005 – Australian Guidelines) Correzione lenta delle perdite (10-15 mEq/L/die oppure 0.5 mEq/L/ora) per evitare edema cerebrale

24 Fluidi Disidratazione iponatriemica Na + <138mEq/L 10-15% in corso di Gastroenterite Perdita di sodio superiore a perdita di acqua libera (colera, correzione disidratazione con soluzioni ipotoniche) Deplezione volume intravascolare Fluidi verso spazio intracellulare Segni e sintomi neurologici (edema cerebrale)

25 Fluidi Disidratazione iponatriemica Na + <138mEq/L Correzione lenta delle perdite (12 mEq/L/die oppure mEq/L/ora) per evitare mielinolisi pontina centrale Correzione come nella disidratazione isonatriemica a cui aggiungere il delta del sodio Delta del sodio (135 - Na + attuale) x peso kg x0.6= mEq di NaCl da aggiungere al PF delle 24 ore della soluzione 1cc=2mEq Sodiemia < 120 mEq/L Soluzioni saline ipertoniche NaCl 3% e.v. (NaCl 3% = 0.5 mEq/ml) Calcolare il deficit di Na: (0.6) x (p Kg) x (Na voluto – Na attuale); correzione rapida di 5mEq/L (1mL/min) e restante correzione lentamente

26 Fluidi Fluidoterapia per ev … non solo Gastroenterite Acuta DKA: o Prime 2 ore NaCL 0.9% 10/15mL/kg, KCL 40mEq/L (max60) ° o Successive 12 ore metà dei fabbisogni (750mL/m 2 sc) +perdite pregresse (% disidratazione) e subentranti (250mL/m 2 sc) soluzione emitonica. Iniziare infusione continua di insulina ( U/Kg/ora ). Ripetere schema successive 24 ore Disidratazione con alcalosi metabolica ipocloremica (stenosi ipertrofica del piloro): protocollo disidratazione più supplementazione KCl/NaCL Fluidi in epoca peri-operatoria: mantenimento più perdite subentranti stimate per il tipo di intervento Disidratazione da perdita renale (poliuria da Diabete insipido/Nefropatia): acqua libera+ elettroliti deficitari Passaggio di fluidi nel terzo spazio (ustioni) formula di Parkland: Liquidi tot. nelle prime 24h = 4ml x (% di superficie ustionata) x (peso Kg) SG 10% se Gli<250mg/dL ° se il pz non è anurico

27

28

29 Non si insegna quello che si vuole; dirò addirittura che non s'insegna quello che si sa o quello che si crede di sapere: si insegna e si può insegnare solo quello che si è. Jean Jaurès, Discorso alla Camera Nella professione medica così come nell’insegnamento si esprime ciò che si è oltre a ciò che si sa. Sapere e saper essere sono elementi inscindibili e, il prof. Pecoraro e la sua equipe, ne sono un perfetto esempio


Scaricare ppt "Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica AIF Prof. C. PecoraroDr. M.G. Scala."

Presentazioni simili


Annunci Google