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OSTEOPOROSI. E’ una malattia caratterizzata dalla perdita progressiva di massa ossea, con assottigliamento e riduzione di numero delle trabecole dell’osso.

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1 OSTEOPOROSI

2 E’ una malattia caratterizzata dalla perdita progressiva di massa ossea, con assottigliamento e riduzione di numero delle trabecole dell’osso spongioso ed assottigliamento dell’osso corticale; ne consegue un aumentato rischio di fratture ossee. La malattia può instaurarsi lentamente, decorrendo asintomatica e rendendosi manifesta con il realizzarsi della frattura, anche spontanea. Determina la riduzione d’altezza del soggetto e l’aggravamento delle normali curve del rachide. Definizione

3 La prevalenza nella popolazione generale mondiale è del 4%, nella popolazione occidentale del 10%La prevalenza nella popolazione generale mondiale è del 4%, nella popolazione occidentale del 10% La prevalenza nella donna aumenta con l’età 4- 5% nel quarto decennio, al 25% nel sesto decennioLa prevalenza nella donna aumenta con l’età 4- 5% nel quarto decennio, al 25% nel sesto decennio Dopo i 50 anni prevale nel sesso femminile rispetto a quello maschile con un rapporto 8:1Dopo i 50 anni prevale nel sesso femminile rispetto a quello maschile con un rapporto 8:1 EPIDEMIOLOGIA

4 Forma specializzata di connettivo caratterizzata dalla mineralizzazione della matrice extracellulare che conferisce al tessuto una notevole resistenza e durezza E’ soggetto a rimodellamento e rinnovamento per l’intera durata della vita Tessuto osseo

5 Impalcatura interna del corpo Protezione di strutture organiche Inserzione di muscoli e tendini Attivita’ emopoietica midollare Principale sede di deposito del calcio Funzioni del tessuto osseo

6 Componenti del tessuto osseo CELLULE SPECIALIZZATE OsteoblastiOsteoblasti sintetizzano la matrice organica e favoriscono la deposizione minerale, e che si trovano direttamente appoggiati all'interno delle superfici ossee in accrescimento come singolo strato di cellule cubiche. OsteocitiOsteociti derivano dagli osteoblasti, sono inclusi nel tessuto mineralizzato entro le lacune ossee e collegati tra loro da un'estesa maglia di ramificazioni; apparentemente inattivi, probabilmente partecipano al rilascio in circolo del calcio. OsteoclastiOsteoclasti hanno il compito di riassorbire osso. Sono grandi cellule macrofagiche multinucleate che che si trovano in corrispondenza delle cosiddette lacune di Howshipda create nel processo di riassorbimento. MATRICE EXTRACELLULARE (90% collagene) Sostanza minerale Cristalli di idrossiapatite [Ca3 (PO4)2)*Ca (OH)2]

7 FORMAZIONE DELL’OSSO

8 Tipologie di osso L’osso corticale rappresenta l'80% dello scheletro; è componente quasi esclusiva delle ossa lunghe e piatte; ha un comportamento anisotropo, presenta cioè maggiore resistenza alle forze applicate secondo il suo asse verticale; ha una densità di 1,8 g/cm 3. L’osso spugnoso o trabecolare È organizzato in trabecole, prevalentemente orientate in senso perpendicolare tra loro; le trabecole verticali sono più grosse e sopportano il carico; la parte di spazio non occupata da tessuto osseo è costituita da midollo ematopoietico e tessuto adiposo la sua densità può variare tra 0,1-1 g/cm 3 La resistenza alla compressione aumenta infatti in modo proporzionale al quadrato della densità. Le fratture avvengono quindi in sedi in cui l'osso spugnoso è percentualmente più rappresentato

9 RANKL + RANK RANKL + RANK inibisce la morte programmata del pre-osteoclasta e ne attiva il differenziamento Osteoprotegerina RANKL Osteoprotegerina prodotta dall’osteoblasta può legarsi a RANKL e inibire il differenziamento dell’osteoclasta Differenziamento osteoclasta Osteoblasta PreOsteoclasta RANKL RANK OsteoclastaMaturo Osteoblasta Osteoprotegerina PreOsteoclasta RANK OsteoclastaMaturo RANKL

10 La vitamina D Viene sintetizzata nella pelle esposta ai raggi ultravioletti a partire dal colesterolo. Favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale, l'assorbimento intestinale di fosforo e calcio ed i processi di mineralizzazione dell’osso. Sintetizza la calbindina proteina legante il calcio, presente nell’intestino, nell’osso nel rene e nelle paratiroidi. La forma attiva stimola l’assorbimento del calcio nell’intestino contro gradiente.

11 Paratormone Il paratormone (PTH) è un ormone di natura peptidica costituito da 84 aminoacidi. Viene secreto dalle paratiroidi, quattro ghiandole endocrine situate nel collo, sulla faccia dorsale della tiroide. Il paratormone, insieme alla calcitonina, è adibito all'omeostasi degli ioni calcio e fosforo. Questi due minerali, oltre ad essere i principali costituenti delle ossa e dei denti, permettono la contrazione muscolare, la trasmissione degli impulsi nervosi, la coagulazione del sangue ed il normale svolgimento di numerose reazioni metaboliche. E' quindi fondamentale che la loro concentrazione rimanga relativamente costante durante tutto l'arco della giornata.

12 Il paratormone (PTH) è un ormone secreto dalle ghiandole paratiroidi, situate posteriormente alla tiroide. La sua emivita è molto breve (inferiore ai 20 minuti) e l’organo deputato alla sua degradazione è il fegato.

13 Il paratormone (o ormone paratiroideo o PTH) è un polipeptide a catena singola formato da 84 amminoacidi sintetizzato dalle ghiandole paratiroidi: esercita il controllo del metabolismo del calcio regolandone l’assorbimento nell’intestino tenue ed il riassorbimento a livello renale Il paratormone (o ormone paratiroideo o PTH) è un polipeptide a catena singola formato da 84 amminoacidi sintetizzato dalle ghiandole paratiroidi: esercita il controllo del metabolismo del calcio regolandone l’assorbimento nell’intestino tenue ed il riassorbimento a livello renale In presenza di una riduzione della concentrazione di calcio nel sangue l’ormone aumenta la mobilizzazione del calcio dall’osso intervenendo sugli osteoblasti e sugli osteoclasti. Le cellule delle ghiandole paratiroidi hanno recettori di membrana per il calcio. Il legame di questi recettori con il calcio attiva una proteina G che causa la formazione di inositolo trifosfato e mobilizzazione di ioni calcio inibendo il rilascio di paratormone (il paratormone viene infatti inibito da alti livelli di calcemia e aumenta quando la calcemia si abbassa). La forma attiva della vitamina D, l'1,25 diidrossicolecalciferolo, inibisce la sintesi del paratormone. Un aumento della concentrazione plasmatica di fosfato abbassa la calcemia e stimola la secrezione di paratormone. A livello renale produce 2 effetti: il primo di aumentare l’assorbimento di calcio nei tubuli distali e di inibire il riassorbimento di fosfato, il secondo è quello di stimolare l’idrossilazione della vitamina D per formare 1,25 diidrossicolecalciferolo che determina un aumento dell’assorbimento di calcio nell’intestino. A livello osseo agisce sugli osteoblasti e sugli osteoclasti attivando il riassorbimento dell’osso e favorendo il rilascio di calcio nei fluidi extracellulari; contemporaneamente favorisce la formazione di osteoclasti dai loro precursori cellulari del sangue.

14 La funzione del paratormone è quella di elevare la concentrazione plasmatica di calcio e di diminuire quella dei fosfati. La secrezione del paratormone da parte delle paratiroidi è regolata direttamente dalla concentrazione plasmatica di calcio, infatti aumenti del livello di calcio plasmatico, provocano una riduzione della secrezione di paratormone (PTH) e viene stimolata l’azione degli osteoblasti, che permettono il deposito di calcio nelle ossa; mentre quando il livello di calcio sierico diminuiscono, la secrezione di paratormone aumenta, e di conseguenza aumenta anche l’azione degli osteoclasti.

15 Il paratormone agisce direttamente su due tessuti: le ossa e i reni, ed indirettamente sull’intestino. A livello renale aumenta il riassorbimento di calcio e riduce il riassorbimento tubulare di fosforo. Oltre all’azione diretta sul calcio e sul fosfato, il paratormone influenza il riassorbimento renale del calcio in modo indiretto favorendo l’attivazione della dell’1-alfa idrossilasi renale, la quale produce l’1-25 diidrossicalciferolo (forma attiva della vitamina D), ed inducendo una minor ritenzione di fosforo, il quale viene eliminato con le urine. Il tutto si traduce in un aumento della concentrazione plasmatica di calcio e una diminuzione di quella di fosfato. Il paratormone ha anche un ruolo indiretto sull’intestino, in quanto stimola direttamente il rene a produrre vitamina D (attivando l’1-alfa idrossilasi renale), ed essa andrà a stimolare il riassorbimento intestinale di Calcio. Il paratormone agisce direttamente su due tessuti: le ossa e i reni, ed indirettamente sull’intestino. A livello renale aumenta il riassorbimento di calcio e riduce il riassorbimento tubulare di fosforo. Oltre all’azione diretta sul calcio e sul fosfato, il paratormone influenza il riassorbimento renale del calcio in modo indiretto favorendo l’attivazione della dell’1-alfa idrossilasi renale, la quale produce l’1-25 diidrossicalciferolo (forma attiva della vitamina D), ed inducendo una minor ritenzione di fosforo, il quale viene eliminato con le urine. Il tutto si traduce in un aumento della concentrazione plasmatica di calcio e una diminuzione di quella di fosfato. Il paratormone ha anche un ruolo indiretto sull’intestino, in quanto stimola direttamente il rene a produrre vitamina D (attivando l’1-alfa idrossilasi renale), ed essa andrà a stimolare il riassorbimento intestinale di Calcio.

16 CALCEMIAFOSFATEMIA (concentrazione del calcio nel sangue) (concentrazione di fosfato inorganico nel sangue) Valori normali: 10 mg/100 mlValori normali: 5 mg/100 ml PARATORMONE, valori normali: pg/mL ng/L La valutazione dei livelli di PTH nel sangue viene eseguita per confermare il sospetto di iperparatiroidismo o in presenza di anomalie significative della calcemia

17 Per mantenere tali valori in equilibrio il corpo si affida principalmente a due ormoni: il paratormone, che espleta un'azione ipercalcemizzante, e la calcitonina, che ricopre il ruolo opposto. Nell'omeostasi del calcio interviene anche l'1,25- (OH) 2 -colecalciferolo o calcitriolo, che rappresenta la forma attiva della vitamina D.

18 Il paratormone è un ormone ipercalcemizzante che agisce a tre livelli (renale, intestinale e osseo): 1) aumentando il riassorbimento renale di Ca2+ 2) aumentando l'eliminazione renale di fosforo 3) stimolando la formazione della Vitamina D 3 dalla D 2 (rene) 4) aumentando la degradazione ossea 5) aumentando l'assorbimento intestinale di calcio Riassumendo:

19 Regolazione: La diminuzione della calcemia rappresenta un forte stimolo sulla secrezione di paratormone e, parallelamente, inibisce il rilascio del suo antagonista (calcitonina). Allo stesso modo, non appena la concentrazione di calcio nel sangue supera i valori normali la secrezione di paratormone viene inibita. Questo fine meccanismo di regolazione mantiene i livelli plasmatici di calcio entro limiti abbastanza ristretti; quando questo meccanismo va in tilt la calcemia subisce variazioni importanti. E' il caso, ad esempio, dell'iper e dell'ipoparatiroidismo che si accompagnano, rispettivamente, ad iper ed ipocalcemia.

20 OSSO: -stimola gli osteoclasti ed aumenta il loro numero -stimola gli osteociti a secernere enzimi proteolitici, che provocano il riassorbimento della matrice proteica - inibisce gli osteoblasti RENE: -diminuisce il riassorbimento del fosforo da parte del tubulo prossimale, abbassando così la fosforemia -aumenta inoltre il riassorbimento di calcio a livello del tubulo distale INTESTINO: - stimola a livello renale l'idrossilazione della 25(OH)D3 si in 1,25 (OH)2D3, metabolita più attivo della vitamina D, che a livello intestinale aumenta l’assorbimento di calcio e fosforo paratormone (PTH) Controllo ormonale della dinamica ossea: paratormone (PTH)

21 Controllo ormonale della dinamica ossea:Calcitonina Viene prodotta dalle cellule parafollicolari, o cellule C, della tiroide. La sua secrezione provocata in risposta ad alti livelli di calcemia. La calcitonina agisce a due livelli: livello osseo – livello osseo: inibisce il riassorbimento periosteocitario, diminuisce il numero e l'attività degli osteoclasti, previene l'osteolisi indotta dal PTH; livello renale – livello renale: determina un aumento della clearance renale del calcio e del fosforo.

22 Controllo della dinamica ossea: osteocalcina (GLA) E’ una proteina ossea considerata marker specifico del metabolismo osseo. La GLA lega gli ioni calcio ed ha affinità per l'idrossiapatite, per cui si ritiene che possa intervenire nella fase di mineralizzazione ossea. Essa viene prodotta dagli osteoblasti sotto il controllo dell'1,25(OH)2D3, passa in circolo e viene escreta per filtrazione renale. Valori elevati di osteocalcina si riscontrano in genere nelle condizioni in cui vi sia un rimodellamento osseo ed un aumento dei livelli di 1,25(OH)2D3. Vi sono, invece, valori diminuiti quando sussiste un difetto di mineralizzazione, una diminuita attività ossea e bassi livelli di 1,25(OH)2D3

23 RIASSUMENDO

24 Una certa quantità di massa ossea si riduce fisiologicamente ed inevitabilmente con l'età: osteopenia Quando il processo demineralizzante diventa particolarmente intenso e prolungato al punto da determinare fratture per traumi di modesta entità, si parla di osteoporosi. L'osteoporosi è una riduzione quantitativa della massa ossea per unità di volume caratterizzata da alterazioni della microarchitettura dell’osso con conseguente aumentata fragilità ossea ed aumentato rischio di fratture da traumi minimi. Diminuzione sia della componente minerale che di quella collagene L’osteomalacia presenta invece una alterazione qualitativa, per difetto di mineralizzazione della matrice proteica Osteopenia – osteoporosi - osteomalacia

25 T-score: la densità ossea del paziente espressa come numero di DS al di sopra o al di sotto rispetto alla densità ossea di un DS al di sopra o al di sotto rispetto alla densità ossea di un soggetto giovane adulto Osteoporosi: T-score<-2,5 Osteopenia: -1

26 Osteoporosi: Classificazione Primitive Osteoporosi di tipo I (Post-menopausale) Osteoporosi di tipo II (Senile) Osteoporosi idiopatica dell’adulto Osteoporosi giovanile Osteoporosi Post-gravidica

27 OSTEOPOROSI SECONDARIE SISTEMICHE Malattie endocrineCushing ipertiroidismo iperparatiroidismo Malattie gastrointestinalimalassorbimenti gastrectomia epatopatie Malattie ematologiche mieloma multiplo leucemie Malattie del tessuto connettivo Osteogenesi imperfetta Sindrome di Marfan Malattie reumaticheartrite reumatoide altre malattie del collageno Da farmacicorticosteroidi antiepilettici eparina Da ridotto stimolo meccanico Osteoporosi secondarie

28 Meccanismi dell’Osteoporosi Postmenopausale: Aumento della Frequenza di Rimodellamento

29 Siti più comuni di frattura Colonna vertebrale Collo femorale Polso OSTEOPOROSI PRIMARIA

30 Fratture Vertebrali Perdita d’altezza Dolore di schiena acuto e cronico Modificazioni somatiche: Cifosi Perdita della linea dei fianchi Addome protrudente Modificazioni funzionali: Alterazioni funzioni digestive Difficolta’ respiratoria Riduzione delle normali attivita’ quotidiane Aumentata mortalita’

31 Fratture di Femore Necessita’ di correzione chirurgica Disabilita’: 50% non recupera completamente Ricovero in strutture di lungo degenza: 25% Aumento della mortalita’ entro il primo l’anno: fino al 24% Rischio di morte: Simile a quello del cancro alla mammella

32 E’ POSSIBILE CAPIRE SE SI E’ PREDISPOSTI ALL’OSTEOPOROSI?

33 Diminuzione di massa ossea nella vita della donna Dopo la menopausa il tasso medio di perdita è: nei primi tre anni del 2,9% nelle vertebre e del 2,0% nell'avambraccio; nei primi dieci anni del 1,6% nelle vertebre e del 1,2% nell'avambraccio;

34 Osteoporosi e sesso femminile La predisposizione del sesso femminile – dal fatto che le donne possiedono una massa ossea minore rispetto agli uomini – dal fatto che la carenza di ormoni sessuali (estrogeni), che inizia con la menopausa, determina nelle donne una perdita di massa ossea più precoce e maggiore che negli uomini. Una menopausa chirurgica (annessiectomiabilaterale) determina una immediata riduzione degli estrogeni e quindi una rarefazione ossea più veloce. Una menopausa precoce (prima dei quarantacinque anni) può determinare una riduzione della massa ossea con qualche anno di anticipo rispetto a quanto avviene normalmente.

35 Come può essere diagnosticata? Valutazione clinica anamnesi esame obiettivo valutazione dei fattori di rischio Misurazione della BMD (densità minerale ossea) Esecuzione di es. radiologici Esecuzione di tests di laboratorio

36 Fattori di rischio Vita Sedentaria – Attività agonistica prolungata Vita Sedentaria – Attività agonistica prolungata Immobilizzazione Immobilizzazione Farmaci (cortisonici, ormoni tiroidei, diuretici non tiazidici) Farmaci (cortisonici, ormoni tiroidei, diuretici non tiazidici) Sindromi di Malassorbimento Sindromi di Malassorbimento ↓ apporto dietetico di Vit. D e calcio, ↑ apporto dietetico di sodio, fosforo e proteine ↓ apporto dietetico di Vit. D e calcio, ↑ apporto dietetico di sodio, fosforo e proteine Fumo di sigarette, abuso di alcool, abuso di caffè Fumo di sigarette, abuso di alcool, abuso di caffè Insorgenza precoce della menopausa Insorgenza precoce della menopausa Iperprolattinemia, gravidanza, allattamento, diabete mellito Iperprolattinemia, gravidanza, allattamento, diabete mellito

37 La valutazione della BMD permette di fare diagnosi di osteoporosi (OMS, 1994) determinare il rischio di frattura (per ogni riduzione di 1 DS della BMD, il rischio relativo [RR] di frattura aumenta da 1.5 a 2.5 volte) identificare i candidati al trattamento valutare le variazioni della massa ossea( BMD) nel tempo, in pazienti trattati e non trattati aumentare l’aderenza al trattamento Valutazione della BMD

38 Tecnica utilizzata per misurare il contenuto minerale osseo di tutto lo scheletro, o di determinati distretti corporei. Tecnica utilizzata per misurare il contenuto minerale osseo di tutto lo scheletro, o di determinati distretti corporei. La metodica maggiormente usata è la densitometria a raggi X a doppia energia (DEXA) consente la valutazione della quatità di osso sia trabecolare, che corticale La metodica maggiormente usata è la densitometria a raggi X a doppia energia (DEXA) consente la valutazione della quatità di osso sia trabecolare, che corticale La DEXA permette la misurazione del contenuto minerale osseo a livello del rachide lombare, del femore prossimale e dell’intero scheletro la densità ossea è espressa in g/cm 2 La DEXA permette la misurazione del contenuto minerale osseo a livello del rachide lombare, del femore prossimale e dell’intero scheletro la densità ossea è espressa in g/cm 2 La densità ossea è espressa rispetto al picco di massa ossea rispetto al soggetto di controllo giovane adulto di 30 anni di età (T-score), che in funzione dei valori medi della popolazione della stessa età e sesso del paziente (Z-score) La densità ossea è espressa rispetto al picco di massa ossea rispetto al soggetto di controllo giovane adulto di 30 anni di età (T-score), che in funzione dei valori medi della popolazione della stessa età e sesso del paziente (Z-score) Determina la massa ossea e il rischio di frattureDetermina la massa ossea e il rischio di fratture Densitometria Ossea

39 Donne in peri e postmenopausa che presentino fattori di rischio per fratture Donne che presentino all’esame radiografico alterazioni indicative di osteoporosi Donne che stiano per iniziare o che siano già in trattamento cronico con glucocorticoidi o con altri farmaci osteopenizzanti Tutte le donne con iperparatiroidismo sintomatico o altre malattie od aspetti nutrizionali associati a riduzione di BMD e nelle quali l’evidenza di una ridotta BMD potrebbe indurre un aggiustamento terapeutico Donne in trattamento con farmaci per l’osteoporosi per monitorare la risposta della BMD alla terapia Donne di 40 anni od oltre che sono già andate incontro ad una frattura Tutte le donne oltre i 65 anni di età QUANDO FARE LA DENSITOMETRIA OSSEA

40 Interpretazione dei risultati dell’esame DXA I risultati dell’esame DXA vengono riportati come differenza in deviazioni standard (DS) fra la BMD del soggetto in esame e BMD media di giovani adulti dello stesso sesso o picco di massa ossea (T-score) BMD media di controlli appaiati per sesso ed età (Z-score) Valore di picco 50 anni -1 SD T score Z score -2 SD -3 SD -4 SD -5 SD g/cm 3

41 T-score: T-score: La deviazione standard della massa ossea del paziente (BMD), rispetto al valore del picco di massa ossea di un giovane adulto dello stesso sesso. T-Score Normale> -1 Osteopenia (bassa massa ossea) -1.0 to Osteoporosi<-2.5 Osteoporosi severa<-2.5 with fracture Criteri per la Diagnosi della Massa Ossea (BMD)

42 Esami Diagnostici Radiologici L’esame radiografico dello scheletro mostra la diminuzione della massa ossea solo quando si ha una riduzione del 30% (ipertrasparenza dei corpi vertebrali, presenza di noduli di Schmorl, erniazione del disco) L’esame radiografico dello scheletro mostra la diminuzione della massa ossea solo quando si ha una riduzione del 30% (ipertrasparenza dei corpi vertebrali, presenza di noduli di Schmorl, erniazione del disco) Le microfratture non evidenziabili con l’esame radiologico sono evidenziabili con la scintigrafia ossea con bifosfonati marcati 99m Tc Le microfratture non evidenziabili con l’esame radiologico sono evidenziabili con la scintigrafia ossea con bifosfonati marcati 99m Tc

43 Analisi per le ossa: calcio, fosforo, calcitonina, paratormone, vitamina D, osteocalcina, piridinoline e telopeptide Analisi eseguite per diagnosticare la presenza o meno di una malattia o di un impoverimento delle ossa Analisi eseguite per diagnosticare la presenza o meno di una malattia o di un impoverimento delle ossa: Le ossa sono formate da tessuto che si evolve in continuazione per mantenerle sane e forti e in cui intervengono più fattori. Quindi, per sapere se una persona soffre di una malattia a carico delle ossa con perdita della loro consistenza, le analisi di laboratorio consigliate sono: Il calcio (Ca) o calcemia Il fosforo (P) La calcitonina (CT) Il paratormone La vitamina D L'osteocalcina (OC) Le piridinoline o il telopeptide.

44 In particolare, l'analisi del calcio è una analisi di routine che il medico prescrive per avere sempre sotto controllo lo stato delle ossa. Durante la menopausa, che è una condizione in cui la donna si trova ad avere una alterazione naturale del suo stato ormonale perché non ha più il ciclo mestruale e questo porta ad un impoverimento delle ossa, oltre all'analisi del calcio, è generalmente prescritto dal medico anche l'esame della M.O.C. (Mineralometria Ossea Computerizzata). Questa è una indagine di radiologia in grado di fotografare con precisione lo stato di salute del tessuto osseo. In particolare, l'analisi del calcio è una analisi di routine che il medico prescrive per avere sempre sotto controllo lo stato delle ossa. Durante la menopausa, che è una condizione in cui la donna si trova ad avere una alterazione naturale del suo stato ormonale perché non ha più il ciclo mestruale e questo porta ad un impoverimento delle ossa, oltre all'analisi del calcio, è generalmente prescritto dal medico anche l'esame della M.O.C. (Mineralometria Ossea Computerizzata). Questa è una indagine di radiologia in grado di fotografare con precisione lo stato di salute del tessuto osseo.

45 INDAGINI DI LABORATORIO Idrossiprolinuria 5-65 mg/die (deriva anche dal C1q, dal peptide PINP procollageno, cibi) Cross-link piridinolinici Piridinolina (PID) e la Desossipiridinolina (D – PID) Marcatori specifici del riassorbimento osseo PID nmol/mmol di Creatinina, D-PID 4-21 nmol/mmol di Creatinina Telopeptide N terminale del collagene (NTX) porzione delle molecole del colagene contenente le piridinoline 8-95 e nmol/mmol di creatinina nelle donne in pre e post menopausa e 85 nmol/mmol nel maschio Test di Stimola con PTH è indicato nello pseudoipoparatiroidismo in cui l’AMPc urinario non aumenta come nel soggetto normale. Si usa il PTH ricombinante teriparatide (1.34) 3 UI/KG in 10 minuti livelli di AMPc > 100 pmol/mL

46 PTHrP 0-1,5 pmol/L(ipercalcemia di sospetta origine neoplastica AMPc Urinario 1- 11,5 mmol/L (indicata nello pseudoipoparatiroidismo) Calcitonina < 20pg/mL donne < 28pg/mL uomini (sospetto carcinoma midollare tiroideo) Metaboliti della vitamina D 25 (OH) D 5-55 ng/mL (ridotto nelle sindromi da malassorbimento) 1-25 (OH) 2 D pg/mL (Rachitismo vit- D dipendente tipo II) Osteocalcina ng/mL (Osteoporosi, Osteomalacia, M. di Paget, Rachitismo) Fosfatasi Alcalina U/L nella donna, U/L nell’uomo (accelerato turn-over osseo) INDAGINI DI LABORATORIO

47 FarmacoDoseSomministrazione ESTROGENI -17 b Estradiolo50-100mg/settimana x tre settimaneTransdermica -Estrogeni Coniugati0,625mg/die per 3 settimaneOrale Medrossiprogesterone Ac.10mg/die dal 10° -21° giornoOrale Medrossiprogesterone Ac.10mg/die dal 10° -21° giornoOrale Raloxifene60 mg/dieOrale Calcio1-1,5 g/dieOrale Calcio+Colecalciferolo1g+880 U/dieOrale Vitamina D -Calcifediolo mg/dieOrale -Calcitriolo0,25-0,5 mg/dieOrale Teriparatide20mg/dieSottocutanea Calcitonina100U/dieSottocutanea Bifosfonati -Etidronato400mg/die Orale -Clodronato400mg/die Orale -Alendronato10mg/die o 70mg/settimanaOrale -Risedronato5 mg/die 0 35 mg/settimanaOrale Nandrolone50 mg/die ogni 3 settimaneIntramuscolare hrPTH TERAPIA

48 SIAMO TUTTI CANDIDATI? E’ POSSIBILE PREVENIRE L’OSTEOPOROSI?

49 - Attività Fisica aerobica praticata per 30 minuti, in particolare fra la pubertà e i 30 aa, - Assunzione ottimale di calcio nell’adolescenza - Nella gravidanza e nell’adolescenza mg/die e nell’adulto 800 mg/die - Nelle donne in pre menopausa è ritenuto ottimale 1000 mg/die, e in quelle in post menopausa 1500 mg/die PREVENZIONE

50 Età (Anni)Calcio (mg)Vitamina D (UI (mg)) (5) (5) (5) (10) > (15-20) La quantità di sodio è importante nella patogenesi dell’osteoporosi. L’aumento dell’assunzione di sodio comporta un aumento della quantità di sodio escreto a livello renale La quantità di sodio è importante nella patogenesi dell’osteoporosi. L’aumento dell’assunzione di sodio comporta un aumento della quantità di sodio escreto a livello renale Un’assunzione eccessiva di proteine animali può aumentare il rischio di sviluppare osteoporosi per il carico di acidi di questa dieta Un’assunzione eccessiva di proteine animali può aumentare il rischio di sviluppare osteoporosi per il carico di acidi di questa dieta Eccesso d’assunzione di caffeina ↑ dell’assunzione dell’escrezione di calcio e ↓ dell’assorbimento di calcio a livello intestinale Eccesso d’assunzione di caffeina ↑ dell’assunzione dell’escrezione di calcio e ↓ dell’assorbimento di calcio a livello intestinale Alcol Alcol Adeguati livelli di Calcio (mg) e Vitamina D (UI (mg))

51 Il calcio nascosto a tavola…..

52 CHE RELAZIONE C’E’ TRA ATTIVITA’ FISICA E OSTEOPOROSI?

53 Effetti positivi dell’esercizio sulla regolazione ormonale dell’osso Nell’esercizio fisico la terapia estro progestinica ha un effetto positivo nell’aumentare la massa ossea e, quindi, questo trattamento può essere utilizzato nell’atleta con amenorrea.Nell’esercizio fisico la terapia estro progestinica ha un effetto positivo nell’aumentare la massa ossea e, quindi, questo trattamento può essere utilizzato nell’atleta con amenorrea. Un allenamento non estremo di tipo aerobico favorisce la secrezione di ormoni anabolici quali l’ormone della crescita, l’IGF-1 e il testosterone che hanno un’azione principale nell’aumentare l’attività dell’osteoblasta. Questa risposta è attenuata con l’età; in donne che effettuano costante attività fisica si è osservato un aumento dei livelli di testosterone prodotti a livello della corteccia surrenalica.Questa risposta è attenuata con l’età; in donne che effettuano costante attività fisica si è osservato un aumento dei livelli di testosterone prodotti a livello della corteccia surrenalica.

54 L’ormone paratiroideo può avere un effetto sia anabolico, che catabolico a livello osseoL’ormone paratiroideo può avere un effetto sia anabolico, che catabolico a livello osseo Il rilascio del PTH può essere stimolato dalle catecolamineIl rilascio del PTH può essere stimolato dalle catecolamine Negli atleti una alterazione nella secrezione degli ormoni sessualiNegli atleti una alterazione nella secrezione degli ormoni sessuali comporta una diminuzione della secrezione del PTH e una conseguente riduzione della massa minerale ossea comporta una diminuzione della secrezione del PTH e una conseguente riduzione della massa minerale ossea Un normale livello di testosterone è necessario per l’assorbimento di calcio a livello intestinale e per la stimolazione degli osteoblasti e la formazione dell’osso. L’intensità dell’esercizio fisico può aumentare la secrezione di testosteroneUn normale livello di testosterone è necessario per l’assorbimento di calcio a livello intestinale e per la stimolazione degli osteoblasti e la formazione dell’osso. L’intensità dell’esercizio fisico può aumentare la secrezione di testosterone Effetti negativi dell’esercizio estremo sulla regolazione ormonale dell’osso

55 LA TRIADE DELLA ATLETA Nelle atlete professioniste che praticano sport aerobici(maratona, ginnastica artistica, ciclismo, sci di fondo, nuoto, ecc) compare frequentemente una caratteristica sintomatologia caratterizzata da: 1. Amenorrea 2. Osteopenia 3. Calo ponderale Questa sintomatologia è riconducibile ad una progressiva riduzione nella produzione ovarica di estrogeni.

56 Le irregolarità del ciclo mestruale più frequenti nella popolazione sportiva femminile comprendono: –OLIGOMENORREA –ANOVULAZIONE –ALTERAZIONE DELLA FASE LUTEINICA (LutealPhaseDefect, LPD) –AMENORREA Molte donne che praticano attività fisica agonistica o anche di tipo ricreazionale sperimentano irregolarità del ciclo mestruale fino ad arrivare alla sua forma più eclatante,l’amenorrea Ciclo Mestruale e Attività Fisica

57 Fattori favorenti: Pregressa irregolarità del ciclo Stress Allenamenti di elevata intensità e/o volume Ridotto peso corporeo e massa grassa Ridotto apporto calorico Disordini del comportamento alimentare Alterazioni del pattern ormonale Irregolarità del ciclo mestruale

58 In queste atlete professioniste si è rilevata una significativa diminuzione in circolo dell’ormone leptina, una molecola proteica prodotta dalle cellule del tessuto adiposo. La sua concentrazione nel sangue fornisce al nucleo arcuato dell’ipotalamo una precisa informazione sulla massa adiposa e, quindi, sulle riserve di energia. Sulla base di queste informazioni l’ipotalamo regola l’appetito e il metabolismo. Sembra che la bassa concentrazione sierica di leptina, dovuta alla scarsa presenza di tessuto adiposo, sia la responsabile della triade: calo ponderale, osteopenia e amenorrea. LEPTINA

59 C’è un limite nell’attività fisica?

60 Ballare e camminare meglio che nuotare –diversi studi hanno dimostrato come l'esercizio fisico non solo migliori la massa muscolare ma faccia anche aumentare la densità ossea, soprattutto a livello del collo femore, nei giovani, e ne riduca la perdita negli adulti. Il rimodellamento osseo è stimolato dalla forza di gravità, cioè dal peso del corpo –quindi salire le scale a piedi, ballare, camminare, pedalare, fare ginnastica aerobica rappresentano un buon deterrente alla rarefazione delle ossa –invece il nuoto, pur facendo bene a muscoli, cuore, articolazioni, non è particolarmente utile per l'osso, perché in acqua non si deve sostenere il peso corporeo QUALE ATTIVITA’ FISICA?

61 MOVIMENTI CONTROINDICATI Evitare esercizi che comportano flessioni o torsioni eccessive del rachide

62 MANTENERE LA SALUTE DELL’OSSO 1) SPECIFICITA’: rinforzare l’osso mediante sollecitazioni locali Femore Vertebre lombari PolsoAnca 2) SOVRACCARICO l’aumento del carico deve essere progressivo perché un eccesso di sollecitazione produce un osso meno resistente 3) VALORI DI PARTENZA il tessuto osseo si adatta alle sollecitazione a seconda dell’età in maniera diversa 4) RIDUZIONE DEGLI EFFETTI POSITIVI al raggiungimento della massima densità ossea è necessario un maggiore sforzo fisico 5) REVERSIBILITA’ l’effetto osteogenico positivo viene meno se si sospende l’attività fisica

63 ESERCIZI PER PREVENIRE E RIDURRE IL RISCHIO DI OSTEOPOROSI Stiramento dei muscoli pettorali e intercostali Estensione della colonna dorsale e cervicale Esercizio isometrico per potenziare la muscolatura addominale

64 ESERCIZI PER PREVENIRE E RIDURRE IL RISCHIO DI OSTEOPOROSI Esercizio isometrico della muscolatura flessoria della colonna lombare Esecizio isotonico e isometrico per potenziare la muscolatura estensoria della colonna vertebrale Esercizio isotonico per il potenziamento dei glutei e dei muscoli dorso lombari


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