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Dr.ssa Rachele Brugnano S.C.Nefrologia Dialisi e Trapianto

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Presentazione sul tema: "Dr.ssa Rachele Brugnano S.C.Nefrologia Dialisi e Trapianto"— Transcript della presentazione:

1 Dr.ssa Rachele Brugnano S.C.Nefrologia Dialisi e Trapianto
Azienda ospedale “S.Maria della Misericordia” Perugia Direttore: Dr.E.Nunzi

2 4 1 3 2 Passaggi Esplorazione della realtà
Visione d’insieme del problema 3 2 Esplorazione della realtà Esplorazione delle risorse , ostacoli opportunità Trasformiamo le opzioni in un piano d’azione coerente

3 Visione d’insieme del problema Focalizzazione sugli obiettivi
1 Assistenza al nefropatico Diversità e numerosità degli operatori sanitari Come raggiungere l’obiettivo L’assegnazione della tematica della visione della complessità assistenziale del soggetto nefropatico alla Sezione “ Temi caldi “ denota già l’attualità e le asperità di questa problematica. Per tale motivo , non avendo alcuna formula certa ed individuale , della risoluzione del problema, ho deciso di affrontarlo insieme a voi attraverso alcuni “step” di progressione. Innanzitutto cercherò di fornire una visione d’insieme del problema della assistenza al nefropatico e di focalizzare sugli obiettivi. E’ necessario tenere ben presenti alcune caratteristiche della malattia renale cronica quali la asintomaticità, il mancato riconoscimento, l’associazione con altre malattie sistemiche o cardio-vascolari.

4 Caratteristiche della malattia renale cronica
Generalmente asintomatica Frequentemente non riconosciuta Spesso coesistente ad altre condizioni: m.cardiovascolari (m.ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca cronica, m. vascolare periferica e m. cerebrovascolare, diabete, ipertensione), malattie sistemiche

5 Cronistoria della cura della insufficienza renale
1923 G. Gante prima dialisi peritoneale 1945 W. Kolff prima dialisi extracorporea 1966 Brescia, Cimino Fistola A-V per dialisi cronica 1954 J. Murray primo trapianta renale 1965 Tenckoff dialisi peritoneale domiciliare 1950 Biopsia percutanea renale Cito alcune delle tappe significative dello sviluppo della cura della insufficienza renale acuta e cronica , sottolineando alcuni dei nomi di coloro che con successo si sono dedicati a tale problematica

6 Cronistoria della cura della insufficienza renale
Miglioramento della biocampatibilità , dialisi peritoneale automatizzata ACE-i e m.renale cronica 1983: ciclosporina nella terapia anti-rigetto 1989 Approvazione dell’uso di eritropoietina E sottolineo come negli ultimi decenni, i risultati principali sono relativi ai miglioramenti tecnologici , faccio riferimento al miglioramento per es. della biocompatibilità dei materiali, alla introduzione della dialisi peritoneale automatizzata, alla introduzione della ciclosporina ottenendo un miglioramento della sopravvivenza sia in dialisi che trapianto . Seguono negli anni i risultati raggiunti sul rallentamento della progressione della malattia renale mediante il blocco del SRA

7 Intervento sanitario nella malattia renale cronica
Complications Normal Increased risk Damage  GFR Kidney failure CKD death Prevenzione sviluppo malattia renale cronica Prevenzione primaria La caratteristica di malattia cronica , a differenza delle malattie acute, comporta una numerosità di “attori” sanitari intorno alla malattia renale cronica con “copioni” abbastanza riproducibili attraverso le linee guida, i percorsi assistenziali-terapeutici ecc ma anche tra loro dissonanti nel contesto di cura (ospedale, territorio, domicilio ecc) .Tali copioni spesso rispondono maggiormente alle esigenze organizzative degli ospedali o del territorio anziché ai bisogni effettivi dei malati. Ne deriva che se l’obiettivo è ben definito nella cura del nefropatico la complessità della stessa richiede tra i vari attori una condivisione di finalità e valori tra i quali, in rispetto alle nostre norme costituzionali il diritto ad una assistenza equa e gratuita nei limiti di legge come riaffermato nel Piano sanitario Nazionale Prevenzione della progressione e delle complicanze Prevenzione secondaria Trattamento della insufficienza renale Ricercatori, Medici Medicina generale, Nefrologi,Infermieri, Medici delle organizzazioni sanitarie Ricercatori,Nefrologi, Medici Medicina generale,Infermieri ,Specialisti, Medici delle organizzazioni sanitarie Nefrologi,Infermieri, Medici Medicina generale,Specialisti, Medici delle organizzazioni sanitarie

8 Visione d’insieme del problema Focalizzazione sugli obiettivi
1 Condivisione Principi di responsabilità pubblica per la tutela del diritto di salute della comunità e della persona…di universalità, di eguaglianza e di equità di accesso alle prestazioni, di libertà di scelta , di informazione e partecipazione dei cittadini , di gratuità delle cure nei limiti di legge , di globalità della copertura assistenziale come definito dai LEA Piano sanitario nazionale Assistenza al nefropatico Diversità e numerosità degli operatori sanitari Come raggiungere l’obiettivo Ne deriva che se l’obiettivo è ben definito nella cura del nefropatico la complessità della stessa richiede tra i vari attori una condivisione di finalità e valori tra i quali, in rispetto alle nostre norme costituzionali il diritto ad una assistenza equa e gratuita nei limiti di legge come riaffermato nel Piano sanitario Nazionale Tutto ciò ci rende consapevoli , quali operatori sanitari, di quale possa essere l’obiettivo finale pur nella sua complessità

9 Esplorazione della realtà
2 Definire il panorama epidemiologico delle malattie croniche , della prevalenza , dei rapporti con mondo finanziario e crisi

10 The burden of chronic kidney disease Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas
BMJ 2006;332:563 Dati forniti da Fresenius: Prevalenza di pazienti trattati per ESRD pari a circa 1,070 p.m.p. nelle 27 nazioni che fanno parte dell’ European Union (EU). Osservando I dati globali la medi risulta pari a 430 p.m.p confermando una discrepanza nella possibilità di accesso alla dialisi tra I vari paesi

11 The burden of chronic kidney disease Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas
BMJ 2006;332:563 Dati forniti da Fresenius: Prevalenza di pazienti trattati per ESRD pari a circa 1,070 p.m.p. nelle 27 nazioni che fanno parte dell’ European Union (EU). Osservando I dati globali la medi risulta pari a 430 p.m.p confermando una discrepanza nella possibilità di accesso alla dialisi tra I vari paesi

12 Dept. Medical Informatics Academic Medical Center, Amsterdam
1212 Relazione tra incidenza e prevalenza: l’incidenza riflette i nuovi casi derivanti dalla popolazione a rischio. Via via che i nuovi casi si assommano ai casi esistenti, la prevalenza aumenta . Per converso , la morte dei soggetti o la guarigione determina una riduzione della prevalenza. La prevalenza sarebbe quindi stabile solo se il numero dei nuovi casi eguagliasse il numero dei guariti o morti. Incidenza (nuovi casi) Aumento della Prevalenza alla aggiunta dei casi incidenti Riduzione della Prevalenza per morte o guarigione Popolazione a rischio Prevalenza (casi esistenti) Modificato da Kitty Jager ERA-EDTA Registry Dept. Medical Informatics Academic Medical Center, Amsterdam 12

13 Prevalenza malattia renale cronica in Italia: dati preliminari studio CARHES in 1786 uomini e 1773 donne Sono state studiate 4077 persone su 9020 pari al 45%del campione previsto: Le persone per le quali è stato possibile applicare la definizione di CKD sono state 3559 (1786 uomini e 1773 donne) , la prevalenza di CKD 1-5 è dell’8.1% negli uomini e del 7.8% nelle donne; tali percentuali, se confermate al termine dello screening suggerirebbero la presenza nel nostro paese di milioni di soggetti con CKD. L.De Nicola GIN 2011;28(4):

14 Figure che ruotano intorno al soggetto nefropatico cronico
Familiari Badanti Assistenti sociali Operatori di volontariato Operatori di RSA Operatori di servizi di trasporto

15 Fattori del cambiamento
Epidemiologici Aumento possibilità tecnologiche Maggiore aspettativa di salute da parte del cittadino-utente Sostenibilità economica Sviluppo delle professioni

16 Fattori del cambiamento
Epidemiologici Invecchiamento della popolazione> maggiore comorbidità Maggiore frequenza di situazioni acute su un quadro clinico più complesso caratterizzato da cronicità Aumenta la longevità ma anche il numero di anni trascorsi in condizioni di malattia

17

18 Fattori del cambiamento
Epidemiologici Invecchiamento della popolazione> maggiore comorbidità Riduzione del numero dei nefrologi e delle nefrologie

19 Fattori del cambiamento
Aumento possibilità tecnologiche Il progresso tecnico-scientifico , la disponibilità di apparecchiature di ultima generazione rendono più agevoli molte procedure Modelli organizzativi legati a competenze scientifiche del passato risultano desueti

20 Fattori del cambiamento
Maggiore aspettativa di salute da parte del cittadino Utenti maggiormente informati sono consapevoli dei loro diritti e hanno aspettative maggiori nei confronti del sistema sanitario e degli operatori di salute

21 Fattori del cambiamento
Vincolo della sostenibilità economica Risorse limitate Fabbisogni crescenti di salute Scarsità di risorse rispetto alle esigenze e conseguente necessità di ottimizzare l’uso delle risorse, ottenere una maggiore efficacia di cure, rivisitando anche i modelli organizzativi . Esiste un divario tra finanziamenti disponibili e spese sostenute che tendono progressivamente ad aumentare. In Italia le risorse destinate alla sanità equivalgono a circa l’8,3% del PIL di cui 6,5% deriva dal finanziamento pubblico e 1,8% dalla contribuzione diretta dei cittadini. La differenza fra l’incremento di spesa ed il finanziamento si è mantenuto costante e la somma del deficit ammonta a circa 36 miliardi di euro, cosiddetto “debito della sanità” G.Rombolà GIN 2013;30(2)

22 Fattori del cambiamento
Sviluppo delle professioni Valorizzazione della professione infermieristica sulla base della nuova formazione universitaria Potenziamento delle professionalità mediche soprattutto multispecialistiche

23 Ruolo dell’industria e dell’economia
Conflitti di interesse Ingigantimento dei bisogni Moltiplicazione della domanda Sostegno alla ricerca Sostegno alla innovazione La intermediazione finanziaria e assicurativa dei privati può comportare conflitti di interesse con quelli del paziente e del SSN nonostante il sostegno alla innovazione ed alla ricerca. Risulta rischioso confidare su risultati di competizione tra pubblico e pubblico e pubblico e privato per contenere la spesa sanitaria se si minimizza l’idea che i servizi sanitari sono espressione della società democratica e della sicurezza sociale

24 Decreto – Legge Balduzzi

25 Decreto – Legge Balduzzi
Riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti Soppressione di unità operative complesse Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie destinate all’assistenza ospedaliera Regole di integrazione dell’ospedale con la rete territoriale di riferimento Nel decreto-legge non c’è menzione della Disciplina Nefrologia nei diversi livelli dei presidi ospedalieri (basale, I livello, II livello) né viene ricordata la insufficienza renale acuta

26 Livelli Essenziali di Assistenza LEA e Protocolli diagnostico-terapeutici PTDA
Individuazione delle patologie renali croniche e del rene policistico autosomico dominante (decreto legge 13 settembre 2012,n 158 ) Da una parte rispetto dei livelli assistenziali e dei follow-up definiti sulla base di evidenze scientifiche Dall’altra rischio di forzatura dei percorsi assistenziali es. cure specialistiche concepite in contesti diversi da quelli domiciliari o strumento di verifica della compatibilità finanziaria delle risorse alle Regioni I LEA ,Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria sono le prestazioni e i servizi che il SSN è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale. Dal settembre 2012 sono state riconosciute esenti le patologie renali croniche con valori di creatinina clearance stabilmente inferiori a 85 ml/mn

27 Ospedale per acuti rispondenti a criteri di efficienza gestionale
Il cambiamento L’ospedale ha tradizionalmente rappresentato la centralità dell’intervento sanitario per la diagnosi, la cura, la riabilitazione, la lungodegenza Ospedale per acuti rispondenti a criteri di efficienza gestionale Notevole differenza tra assistenza di tipo “intensivo” e quella relativa ai reparti di degenza

28 Esplorazione delle risorse interne ed esterne, gli ostacoli e le opportunità già presenti, le possibili strade da percorrere 3

29 Ospedale per intensità di cura
Modello organizzativo che prevede una articolazione delle attività ospedaliere in aree differenziate per intensità di cura e assistenza medica ed infermieristica per singolo paziente , secondo la durata della degenza Un ospedale non più strutturato in reparti o Unità operative in base alla patologia ed alla disciplina medica per la sua cura ma organizzato in aree “logistiche” che aggregano i pazienti in base alla maggiore o minore gravità del caso. Al medico maggiormente correlato alla patologia chiave del paziente resta in capo la responsabilità di tutto il percorso diagnostico-terapeutico, all’infermiere è affidata la gestione assistenziale per tutto il tempo del ricovero

30 Ospedale per intensità di cura
Centralità del paziente Modello di presa in carico personalizzata: Medico Tutor , lavora per la propria disciplina nell’area multidisciplinare medica, chirurgica ecc. Infermiere referente , lavora con pazienti di tutte le specialistiche afferenti all’area multidisciplinare omogenea

31 Intensità di cura Assegnare al malato il posto letto collocato nel settore più appropriato rispetto ai suoi bisogni assistenziali, legati non solo alla tipologia di ricovero ma anche alla condizione clinica e di dipendenza Briani S.,Cortesi E. Igiene e sanità pubblica 2007,63: Valutazione della instabilità clinica ( alterazione dei parametri fisiologici ) Diagnosi clinica Comorbidità

32 Livelli di complessità assistenziale
Complessità assistenziale= insieme di prestazioni infermieristiche che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza, espresse in termini di intensità di impegno e quantità-lavoro dell’infermiere (C.Moiset,M.Vanzetta,F.Vallicella Misurare l’assistenza ,un modello di sistema informativo della performance infermieristica,McGraw Hill 2003)

33 Intensità di cura e complessità assistenziale
Instabilità clinica e complessità assistenziale sono due aspetti da non confondere perché spesso non coincidenti e simultaneamente presenti nel paziente

34 Strumenti di misurazione della complessità assistenziale
Paese di creazione Strumento di misurazione Anno Modificato da S.Baratto Complessità assistenziale:concetti teorici e sua applicabilità

35 Sistema integrato di determinazione della complessità assistenziale indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Bruno Cavaliere

36 Livello di Intensità di cura
Degenze per pazienti post-acuti, stabili sia dal punto di vista clinico che cognitivo Degenze suddivise per aree funzionali (medica, chirurgica, materno-infantile…) Pazienti stabili clinicamente e cognitivamente, necessitanti ripetuti interventi diagnostico terapeutici nella giornata Degenze semi-intensive : pazienti instabili clinicamente Pazienti in condizioni cliniche molto gravi, necessitanti di supporto e monitoraggio continuo Bassa complessità Media complessità Alta complessità Area intensiva

37 Ospedali per intensità di cura in Italia

38 Esperienze Regione Toscana con l’emanazione della Legge Regionale n° 40 del , al fine di assumere la centralità del paziente come obiettivo primario. Emilia Romagna Lombardia Marche Umbria

39 Il 1° livello è centralizzato e polivalente e comprende terapia intensiva e sub-intensiva. Il 2° livello per area funzionale , comprende il ricovero ordinario ed il ricovero a ciclo breve. Il 3° livello unificato è dedicato alle cure del post-acuzie L. Natucci

40 Evidenze Mancano dati di letteratura , di outcome clinici e di efficienza operativa I maggiori dati sono relativi alla organizzazione delle aree sub-intensive peraltro categorizzate per aree specialistiche G.Bertolini et al.Start2010,Studio sull’appropriatezza dei ricoveri in terapia intensiva regione Toscana,rapporto finale anno 2010 N.Latronico Gruppo GiViTI Terapie subintensive , un contributo di qualità e appropriatezza delle terapie intensive Corso Agg. CARE T 2008 G.Iapichino et al Proposal of a flexible structural organizing model for intensive care units, Minerva Anestesiologica 2007,73(10): S.Nava Pulmonologist and intensivists: two heart are better than one,Eur.Respir.Journal 2010; 35: F.Niccolai,S.Nuti, Intensità di cura e intensità di relazioni Edizioni ETS,2012 La ricerca in letteratura non conclude per gli impatti che l’organizzazione delle aree sub-intensive multidisciplinari comporta su outcome clinici ed efficienza operativa ma solo semplici raccomandazioni di sperimentazione.I risultati degli studi pubblicati riflettono le caratteristiche di realtà molto specifiche , non vi sono studi che riportino dati sulla soddisfazione dei pazienti e degli operatori. Gli esiti di tipo clinico quali la mortalità o le complicanze sono presenti nella minor parte degli studi . Gli esiti si riferiscono soprattutto alla misurazione dei tempi di espletamento delle pratiche cliniche ed assistenziali, il numero dei ricoveri, il numero delle visite, ecc.

41 Criticità Cambiamento culturale, in particolare per i medici, che si trovano a lavorare in una multidisciplinarietà con una possibile diminuzione della capacità organizzativa Rischio di riduzione della competenza infermieristica in ambito nefrologico Senso di abbandono da parte del paziente nefropatico Riduzione del tempo dedicato all’assistenza per eccessiva burocrazia

42 Trasformiamo le opzioni in un piano d’azione coerente con il nostro obiettivo finale
4

43 La cura del paziente nefropatico in un unicuum diagnostico-assistenziale richiede certamente un approccio multidisciplinare anche in funzione delle comorbidità Source: Advances in Chronic Kidney Disease 2011; 18: (DOI: /j.ackd ) Copyright © 2011 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions

44 Miglioramento delle cure al nefropatico
E’ necessaria una riorganizzazione complessiva dell'erogazione dell'assistenza, non può bastare una riorganizzazione di percorsi assistenziali senza una organizzazione dei rapporti - osmosi con il territorio Le risposte del modello “see and treat” o l'organizzazione dell'ospedale per intensità di cura, non possono bastare G.Rombolà GIN 2013;30(2)

45 Il Nefropatico a “varia” intensità di cura
Mettere al centro il paziente e non la malattia Necessità di superare le barriere culturali L’assistenza per intensità di cura può essere realizzata con modelli diversi

46 Il Nefropatico a “varia” intensità di cura
La realizzazione di un modello ospedaliero che punta sulla cura delle patologie acute necessita di una riconfigurazione della rete territoriale che da un lato filtra in ingresso i pazienti e dall’altro li possa accogliere nel percorso post-ospedaliero

47 Rete nefrologica ospedale-territorio

48 “La centralità delle competenze nefrologiche nella cura delle nefropatie è garantita dalle condizioni di organizzazione e gestione che consentono il reale governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e il rispetto di condizioni di governo clinico del malato. Aprire il dibattito all’interno della comunità sulle diverse condizioni per garantire il governo strategico dei servizi e clinico del malato appare questione centrale per affermare la centralità della nefrologia per la salute dei nefropatici”

49 Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e per l’adozione di strumenti di governo clinico per l’appropriatezza della cura …. “ Questo rende opportuno ragionare sulle forme di controllo che il nefrologo può agire per mantenere adeguati standard assistenziali, avendo la nefrologia manifestato un ampio ventaglio di esperienze in tal senso…..... ma anche sugli standard qualitativi di funzionamento dei servizi;

50 Il Nefropatico a “varia” intensità di cura
Misurare le performance Identificare indicatori di processo e di esito che misurino per es. la coerenza tra casistica, standard assistenziali e clinici compresa la variazione dell’offerta sull’intero territorio Re-ospedalizzazioni Notwithstanding these interdependencies standardisation of infrastructure, messaging and supporting informatics have been pivotal in this area of quality improvement [10]. The introduction of new technologies creates challenges; forcing the “actors” in a workplace to rethink what they do; in this case recognition and management of a new condition. From a socio-technical perspective this is a process of mutual transformation of organisation, clinical workflow and technology to manage CKD Informatics as Tool for Quality Improvement: Rapid Implementation of Guidance for the Management of Chronic Kidney Disease in England as an Exemplar Simon de Lusignan, MD(Res), FHEA Published online 2013 March 31. Healthc Inform Res March; 19(1): 9–15.

51 Health in all policies Value cioè il miglior risultato di salute ottenuto per unità monetaria utilizzata

52 Ogni modello organizzativo va ritagliato , modellato ai bisogni dell’organizzazione stessa
International Journal of Nursing studies , 2007; 44:

53 Grazie per l’attenzione !


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