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Dr.ssa Rachele Brugnano S.C.Nefrologia Dialisi e Trapianto Azienda ospedale “S.Maria della Misericordia” Perugia Direttore: Dr.E.Nunzi.

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1 Dr.ssa Rachele Brugnano S.C.Nefrologia Dialisi e Trapianto Azienda ospedale “S.Maria della Misericordia” Perugia Direttore: Dr.E.Nunzi

2 Passaggi 1 Visione d’insieme del problema 2 Esplorazione della realtà 3 Esplorazione delle risorse, ostacoli opportunità 4 Trasformiamo le opzioni in un piano d’azione coerente

3 VISIONE D’INSIEME DEL PROBLEMA FOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI Assistenza al nefropatico Diversità e numerosità degli operatori sanitari Come raggiungere l’obiettivo

4 Caratteristiche della malattia renale cronica  Generalmente asintomatica  Frequentemente non riconosciuta  Spesso coesistente ad altre condizioni: m.cardiovascolari (m.ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca cronica, m. vascolare periferica e m. cerebrovascolare, diabete, ipertensione), malattie sistemiche

5 Cronistoria della cura della insufficienza renale 1923 G. Gante prima dialisi periton eale W. Kolff prima dialisi extraco rporea 1966 Brescia, Cimino Fistola A-V per dialisi cronica 1954 J. Murray primo trapianta renale 1965 Tenckoff dialisi peritoneale domiciliare 1950 Biopsia percutanea renale

6 Cronistoria della cura della insufficienza renale Miglioramento della biocampatibilità, dialisi peritoneale automatizzata ACE-i e m.renale cronica 1983 : ciclosporina nella terapia anti- rigetto 1989 Approvazione dell’uso di eritropoietina

7 Intervento sanitario nella malattia renale cronica CKD death ComplicationsComplications NormalNormal Increased risk Kidney failure DamageDamage  GFR Prevenzione sviluppo malattia renale cronica Prevenzione primaria Prevenzione della progressione e delle complicanze Prevenzione secondaria Ricercatori, Medici Medicina generale, Nefrologi,Infermieri, Medici delle organizzazioni sanitarie Ricercatori,Nefrologi, Medici Medicina generale,Infermieri,Specialisti, Medici delle organizzazioni sanitarie Nefrologi,Infermieri, Medici Medicina generale,Specialisti, Medici delle organizzazioni sanitarie Trattamento della insufficienza renale

8 VISIONE D’INSIEME DEL PROBLEMA FOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI Assistenza al nefropatico Diversità e numerosità degli operatori sanitari Come raggiungere l’obiettivo Condivisione Principi di responsabilità pubblica per la tutela del diritto di salute della comunità e della persona…di universalità, di eguaglianza e di equità di accesso alle prestazioni, di libertà di scelta, di informazione e partecipazione dei cittadini, di gratuità delle cure nei limiti di legge, di globalità della copertura assistenziale come definito dai LEA Piano sanitario nazionale

9 ESPLORAZIONE DELLA REALTÀ 2

10 The burden of chronic kidney disease Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas BMJ 2006;332:563

11 The burden of chronic kidney disease Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas BMJ 2006;332:563

12 Popolazione a rischio Prevalenza (casi esistenti) Incidenza (nuovi casi) Riduzione della Prevalenza per morte o guarigione Aumento della Prevalenza alla aggiunta dei casi incidenti Modificato da Kitty Jager ERA-EDTA Registry Dept. Medical Informatics Academic Medical Center, Amsterdam

13 Prevalenza malattia renale cronica in Italia : dati preliminari studio CARHES in 1786 uomini e 1773 donne

14 Figure che ruotano intorno al soggetto nefropatico cronico Familiari Badanti Assistenti sociali Operatori di volontariato Operatori di RSA Operatori di servizi di trasporto

15 Fattori del cambiamento Epidemiologici Aumento possibilità tecnologiche Maggiore aspettativa di salute da parte del cittadino-utente Sostenibilità economica Sviluppo delle professioni

16 Fattori del cambiamento Epidemiologici Invecchiamento della popolazione> maggiore comorbidità Maggiore frequenza di situazioni acute su un quadro clinico più complesso caratterizzato da cronicità

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18 Fattori del cambiamento Epidemiologici Invecchiamento della popolazione> maggiore comorbidità Riduzione del numero dei nefrologi e delle nefrologie

19 Fattori del cambiamento Aumento possibilità tecnologiche Il progresso tecnico-scientifico, la disponibilità di apparecchiature di ultima generazione rendono più agevoli molte procedure Modelli organizzativi legati a competenze scientifiche del passato risultano desueti

20 Fattori del cambiamento Maggiore aspettativa di salute da parte del cittadino Utenti maggiormente informati sono consapevoli dei loro diritti e hanno aspettative maggiori nei confronti del sistema sanitario e degli operatori di salute

21 Fattori del cambiamento Vincolo della sostenibilità economica Fabbisogni crescenti di salute Risorse limitate

22 Fattori del cambiamento Sviluppo delle professioni Valorizzazione della professione infermieristica sulla base della nuova formazione universitaria Potenziamento delle professionalità mediche soprattutto multispecialistiche

23 Ruolo dell’industria e dell’economia Conflitti di interesse Ingigantimento dei bisogni Moltiplicazione della domanda Sostegno alla ricerca Sostegno alla innovazione

24 Decreto – Legge Balduzzi

25 Riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti Soppressione di unità operative complesse Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie destinate all’assistenza ospedaliera Regole di integrazione dell’ospedale con la rete territoriale di riferimento

26 Livelli Essenziali di Assistenza LEA e Protocolli diagnostico-terapeutici PTDA Individuazione delle patologie renali croniche e del rene policistico autosomico dominante (decreto legge 13 settembre 2012,n 158 ) Da una parte rispetto dei livelli assistenziali e dei follow-up definiti sulla base di evidenze scientifiche Dall’altra rischio di forzatura dei percorsi assistenziali es. cure specialistiche concepite in contesti diversi da quelli domiciliari o strumento di verifica della compatibilità finanziaria delle risorse alle Regioni

27 Il cambiamento L’ospedale ha tradizionalmente rappresentato la centralità dell’intervento sanitario per la diagnosi, la cura, la riabilitazione, la lungodegenza Ospedale per acuti rispondenti a criteri di efficienza gestionale

28 ESPLORAZIONE DELLE RISORSE INTERNE ED ESTERNE, GLI OSTACOLI E LE OPPORTUNITÀ GIÀ PRESENTI, LE POSSIBILI STRADE DA PERCORRERE 3

29 Ospedale per intensità di cura Modello organizzativo che prevede una articolazione delle attività ospedaliere in aree differenziate per intensità di cura e assistenza medica ed infermieristica per singolo paziente, secondo la durata della degenza

30 Ospedale per intensità di cura Centralità del paziente Modello di presa in carico personalizzata:  Medico Tutor, lavora per la propria disciplina nell’area multidisciplinare medica, chirurgica ecc.  Infermiere referente, lavora con pazienti di tutte le specialistiche afferenti all’area multidisciplinare omogenea

31 Intensità di cura Assegnare al malato il posto letto collocato nel settore più appropriato rispetto ai suoi bisogni assistenziali, legati non solo alla tipologia di ricovero ma anche alla condizione clinica e di dipendenza Briani S.,Cortesi E. Igiene e sanità pubblica 2007,63: Valutazione della instabilità clinica ( alterazione dei parametri fisiologici ) Diagnosi clinica Comorbidità

32 Livelli di complessità assistenziale Complessità assistenziale= insieme di prestazioni infermieristiche che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza, espresse in termini di intensità di impegno e quantità-lavoro dell’infermiere (C.Moiset,M.Vanzetta,F.Vallicella Misurare l’assistenza,un modello di sistema informativo della performance infermieristica,McGraw Hill 2003)

33 Intensità di cura e complessità assistenziale Instabilità clinica e complessità assistenziale sono due aspetti da non confondere perché spesso non coincidenti e simultaneamente presenti nel paziente

34 Strumenti di misurazione della complessità assistenziale Strumento di misurazione Anno Paese di creazione Modificato da S.Baratto Complessità assistenziale:concetti teorici e sua applicabilità

35 Sistema integrato di determinazione della complessità assistenziale indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Bruno Cavaliere

36 Livello di Intensità di cura Bassa complessità Media complessità Alta complessità Area intensiva Degenze per pazienti post-acuti, stabili sia dal punto di vista clinico che cognitivo Degenze suddivise per aree funzionali (medica, chirurgica, materno-infantile…) Pazienti stabili clinicamente e cognitivamente, necessitanti ripetuti interventi diagnostico terapeutici nella giornata Degenze semi-intensive : pazienti instabili clinicamente Pazienti in condizioni cliniche molto gravi, necessitanti di supporto e monitoraggio continuo

37 Ospedali per intensità di cura in Italia

38 Esperienze Regione Toscana con l’emanazione della Legge Regionale n° 40 del , al fine di assumere la centralità del paziente come obiettivo primario. Emilia Romagna Lombardia Marche Umbria

39 L. Natucci

40 Evidenze Mancano dati di letteratura, di outcome clinici e di efficienza operativa I maggiori dati sono relativi alla organizzazione delle aree sub-intensive peraltro categorizzate per aree specialistiche G.Bertolini et al.Start2010,Studio sull’appropriatezza dei ricoveri in terapia intensiva regione Toscana,rapporto finale anno 2010 N.Latronico Gruppo GiViTI Terapie subintensive, un contributo di qualità e appropriatezza delle terapie intensive Corso Agg. CARE T 2008 G.Iapichino et al Proposal of a flexible structural organizing model for intensive care units, Minerva Anestesiologica 2007,73(10): S.Nava Pulmonologist and intensivists: two heart are better than one,Eur.Respir.Journal 2010; 35: F.Niccolai,S.Nuti, Intensità di cura e intensità di relazioni Edizioni ETS,2012

41 Criticità Cambiamento culturale, in particolare per i medici, che si trovano a lavorare in una multidisciplinarietà con una possibile diminuzione della capacità organizzativa Rischio di riduzione della competenza infermieristica in ambito nefrologico Senso di abbandono da parte del paziente nefropatico Riduzione del tempo dedicato all’assistenza per eccessiva burocrazia

42 TRASFORMIAMO LE OPZIONI IN UN PIANO D’AZIONE COERENTE CON IL NOSTRO OBIETTIVO FINALE 4

43 Source: Advances in Chronic Kidney Disease 2011; 18: (DOI: /j.ackd )Advances in Chronic Kidney Disease 2011; 18: Copyright © 2011 National Kidney Foundation, Inc. Terms and ConditionsTerms and Conditions

44 Miglioramento delle cure al nefropatico E’ necessaria una riorganizzazione complessiva dell'erogazione dell'assistenza, non può bastare una riorganizzazione di percorsi assistenziali senza una organizzazione dei rapporti - osmosi con il territorio Le risposte del modello “see and treat” o l'organizzazione dell'ospedale per intensità di cura, non possono bastare G.Rombolà GIN 2013;30(2)

45 Il Nefropatico a “varia” intensità di cura Mettere al centro il paziente e non la malattia Necessità di superare le barriere culturali L’assistenza per intensità di cura può essere realizzata con modelli diversi

46 Il Nefropatico a “varia” intensità di cura La realizzazione di un modello ospedaliero che punta sulla cura delle patologie acute necessita di una riconfigurazione della rete territoriale che da un lato filtra in ingresso i pazienti e dall’altro li possa accogliere nel percorso post-ospedaliero

47 Rete nefrologica ospedale-territorio

48 “La centralità delle competenze nefrologiche nella cura delle nefropatie è garantita dalle condizioni di organizzazione e gestione che consentono il reale governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e il rispetto di condizioni di governo clinico del malato. Aprire il dibattito all’interno della comunità sulle diverse condizioni per garantire il governo strategico dei servizi e clinico del malato appare questione centrale per affermare la centralità della nefrologia per la salute dei nefropatici”

49 Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e per l’adozione di strumenti di governo clinico per l’appropriatezza della cura …. “ Questo rende opportuno ragionare sulle forme di controllo che il nefrologo può agire per mantenere adeguati standard assistenziali, avendo la nefrologia manifestato un ampio ventaglio di esperienze in tal senso…..... ma anche sugli standard qualitativi di funzionamento dei servizi;

50 Il Nefropatico a “varia” intensità di cura Misurare le performance Identificare indicatori di processo e di esito che misurino per es. la coerenza tra casistica, standard assistenziali e clinici compresa la variazione dell’offerta sull’intero territorio Re-ospedalizzazioni

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52 Ogni modello organizzativo va ritagliato, modellato ai bisogni dell’organizzazione stessa International Journal of Nursing studies, 2007; 44:

53 Grazie per l’attenzione !


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