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BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Realizzato con il contributo educazionale di Le aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza.

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1 BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Realizzato con il contributo educazionale di Le aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiaca Linee Guida AHA/ACC/ESC

2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update. Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26. U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org. 335,000 SCD Cancro della Mammella 40,000 18,000 AIDS 152,200 Cancro del Polmone 163,000 Stroke La rilevanza del problema

3 Myerburg, RJ. Circulation 1998 Incidenza e numero assoluto di morti improvvise

4 Tasso di morte improvvisa in soggetti con disfunzione ventricolare sinistra ischemica Mortalità totale: 20-30% La morte improvvisa è responsabile del 50% circa di tutti i decessi

5 Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117: Aritmie ventricolari e morte improvvisa Bradicardia 17% TV 62% FV 8% Torsione di punte 13% TV + FV + TdP: 83%

6 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Giorni dopo la randomizzazione Sopravvivenza (%) Placebo (n=725) Encainide o flecainide (n=730) CAST Investigators.N Engl J Med 1989;321:406–12. 80

7 PAZIENTI CON PREGRESSO IMA E BEV FREQUENTI 1202 pazienti con >10 BEV/h AMIODARONEPLACEBO Cairns, J.A. The Lancet 1997

8 Julian, D.G. The Lancet 1997 PAZIENTI CON PREGRESSO IMA E FE ≤40% 1486 pazienti seguiti per 21 mesi AMIODARONEPLACEBO

9 Beta-Bloccanti: riducono significativamente il rischio di morte improvvisa, particolarmente in soggetti con pregresso IMA Amiodarone: non esistono prove che sia superiore al placebo nel ridurre il tasso di morte improvvisa; secondo alcuni studi può al contrario peggiorare la prognosi. Ha significativi effetti collaterali (polmone, fegato, tiroide, cute) Sotalolo: sopprime le aritmie ventricolari, ma si è dimostrato pro-aritmico in alcuni studi condotti in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra Flecainide: nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra è pro- aritmico ed aumenta il rischio di morte improvvisa I farmaci antiaritmici e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiaca Ad eccezione dei beta-bloccanti, nei soggetti con insufficienza cardiaca nessun farmaco anti-aritmico si è dimostrato in grado di prevenire la morte improvvisa

10 Resuscitation and Emergency Cardiovascular care. Circulation Tempo (minuti) Probabilità di successo (%) La percentuale di successo della defibrillazione si riduce del 7-10% ogni minuto L’importanza della defibrillazione precoce

11 Stimola il cuore quando manca l’attività elettrica spontanea (funzione pace- maker) Eroga una terapia (generalmente uno shock elettrico) per cardiovertire aritmie ventricolari maligne (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare) Il defibrillatore impiantabile (ICD)

12 Effetti del defibrillatore impiantabile sulla sopravvivenza nei grandi trials randomizzati Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007

13 Perché non candidare ad impianto di defibrillatore tutti i soggetti con disfunzione ventricolare sinistra?

14 I rischi del defibrillatore impiantabile Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007

15 Julian, D.G. The Lancet 1997

16 Prevenzione secondaria: AVID trial 1016 pazienti Rianimati da FV TV sostenuta con sincope TV sostenuta - Emodinamicamente non tollerata - FE ≤ 40% -39% -27% -31% AVID Investigators. N Engl J Med. 1997

17 MUSTT MADIT II SCD-HeFT AVID Investigators. N Engl J Med Prevenzione secondaria: AVID trial

18 MADIT II Pregresso IMA (> 1 mese) Ultima rivascolarizzazione > 3 mesi FE ≤ 30%;NYHA I-III Relative RR: 31% Absolute RR: 5.6% Moss AJ. N Engl J Med. 2002

19 Il beneficio dell’ICD nello SCD-HeFT Bardy GH. N Engl J Med. 2005

20 Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA II Bardy GH. N Engl J Med. 2005

21 Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA III Bardy GH. N Engl J Med. 2005

22 Severità dell’insufficienza cardiaca Cause di morte MERIT-HF Study Group. LANCET % 24% 64%ScompensoAltro Morte improvvisa n = 103 NYHA II 26% 15% 59% NYHA III 56% 11% 33% n = 27 NYHA IV Scompenso Altro Morte improvvisaScompensoAltro Morte improvvisa n = 103

23 La frazione di eiezione del ventricolo sinistro e la classe funzionale NYHA sono ad oggi gli strumenti più efficaci di cui disponiamo per la stratificazione del rischio di aritmie ventricolari fatali

24 PREVENZIONE SECONDARIA FV resuscitata, TV emodinamicamente instabile e/o TV con sincope, FE ≤ 40%, terapia medica ottimale, aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A L’impianto dell’ICD in prevenzione secondaria è raccomandato

25 Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di origine ischemica, almeno 40 giorni dopo un IMA, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A PREVENZIONE PRIMARIA L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato

26 Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra ad eziologia non ischemica, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B PREVENZIONE PRIMARIA L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato

27 PREVENZIONE PRIMARIA Pazienti con pregresso IMA, FE < 40%, tachicardie ventricolari non sostenute, ed inducibilità di FV o TV sostenuta allo studio elettrofisiologico endocavitario Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato

28 Principi di trattamento dell’arresto cardiaco e delle tachicardie ventricolari

29 ARRESTO CARDIACO

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31 TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE

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