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Complessità gestionale del trapianto: valutazione dell’idoneità e follow-up a distanza Alma Mater Studiorum Università di Bologna Cattedra di Nefrologia.

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1 Complessità gestionale del trapianto: valutazione dell’idoneità e follow-up a distanza Alma Mater Studiorum Università di Bologna Cattedra di Nefrologia Servizio di Nefrologia e Dialisi Centro Trapianti di Rene Policlinico S.Orsola Maria Piera Scolari Il punto di vista del Nefrologo

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3 Apparato Cardiovascolare Neoplasie Apparato Polmonare Fegato, Pancreas Apparato Gastrointestinale Apparato Osteoarticolare Atteggiamento Psicologico Nefropatia di Base Infezioni VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…) Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”

4 L'obiettivo più convincente della valutazione preoperatoria del rischio cardiaco è quello di Ridurre la morbilità e la mortalità della malattia cardiovascolare Escludere dal programma trapianto i pazienti a rischio troppo elevato : i test di screening devono avere una prospettiva paziente-centrica e dimostrare che negare il trapianto sulla base dei risultati della prova è nel migliore interesse del paziente. Stabilire se il paziente presenta una patologia cardiaca attiva : Sindromi coronariche instabili (angina instabile o severa, recente IMA) Scompenso Cardiaco Aritmie significative Valvulopatie severe La presenza di una o più di queste condizioni può portare alla sospensione o all’esclusione dal programma trapianto Lentine KL, JACC, 60 (5), 2012

5 Valutazione del Paziente Anziano Necessario Costoso ma utile al paziente Non sempre praticabile in tutti i Centri Dialisi Non esiste uno schema codificato (Cardiologo) Screening Cardiovascolare Pre -Trapianto

6 Renal Transplantation in Elderly Patients Older than 70 years of Age Rao P et al, Transplantation, 2007

7 Valutazione Cardiologica del Paziente Anziano Rischio moderato Ecostress / Ecocardiogramma ECG Scintigrafia miocardica Esami non patologici IN LISTA Rischio elevato Coronarografia Stenosi non significative Esami patologici Angioplatica Stent o By Pass ? Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”

8 La Manna G et al, Transplantation 2013

9 Apparato Cardiovascolare Neoplasie Apparato Polmonare Fegato, Pancreas Apparato Gastrointestinale Apparato Osteoarticolare Atteggiamento Psicologico Nefropatia di Base Infezioni VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…) Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”

10 Int J Artif Organs, 2013 Causes of exclusion from waiting list 12.7%

11 Campistol JM, Transplantation Reviews, 2012 NEOPLASIE - Tempo di Attesa per Trapianto

12 European Journal Of Cancer (2013) 49, Centri Trapianto Tx: pazienti inclusi Follow up medio 5,2 anni ● ● ● ●

13 Risultati 395 neoplasie in 382 pazienti trapiantati (5,3% dei pz in studio) ● 5 anni 4,8 3,1

14 Rischio di neoplasia vs pop generale (SIR) Kaposi volte maggiore NHL 4.5 volte maggiore Ca del rene 4.9 volte maggiore ● ● ● Totale 1.7 volte maggiore ● Labbra 9.4 volte maggiore ● PTLD altre 2.8 volte maggiore ● Mesotelioma 4.2 volte maggiore ●

15 Follow –up dopo Trapianto di rene Campistol JM, Transplantation Reviews 2012; 26: 261–279

16 Apparato Cardiovascolare Neoplasie Apparato Polmonare Fegato, Pancreas Apparato Gastrointestinale Apparato Osteoarticolare Atteggiamento Psicologico Nefropatia di Base Infezioni VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…) Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”

17 Infezioni legate all’intervento chirurgico, infezioni nosocomiali o derivate dal donatore Infezioni acquisite in comunità Infezioni legate a patogeni opportunisti e riattivazione di infezioni latenti < 4 SETTIMANE MESI > 6 MESI MASSIMA IMMUNOSOPPRESSIONE CAP Aspergillo Dermatofiti Gastroenteriti CMV Infezioni urinarie Virus (HSV, HBV,HCV,EBV,HPV) Cytomegalovirus, Polyomavirus Listeria Nocardia Aspergillo TBC Toxoplasma Strongyloides Lehismania S.Aureus Enterococchi Candida Polmoniti da aspirazione Infezione di catetere venoso Infezione catetere vescicale J. A. Fishman, N Engl J Med 2007 Timeline delle Infezioni post-Trapianto

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20 Importanza della vaccinazione per il candidato al trapianto, per i familiari e gli operatori sanitari Il paziente con insufficienza renale terminale ha risposte ai vaccini insufficienti, pertanto dovrebbe essere immunizzato precocemente Al momento dell’inserimento in lista il paziente dovrebbe avere una documentazione appropriata sulle malattie che possono essere prevenute dalla terapia vaccinale Tutte le vaccinazioni dovrebbero essere effettuate prima del trapianto ● ● ● ● Danziger-Isakova L., American Journal of Transplantation, 2013 Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo

21 I vaccini inattivati sono in genere sicuri nel Trapiantato. Non ci sono linee guida specifiche. Si seguono quelle della popolazione generale I vaccini “vivi” non sono utilizzati per il Trapiantato, pertanto vanno somministrati prima del trapianto (morbillo, parotite, rosolia, varicella ed herper Zoster) Coinvolgimento dell’infettivologo se il quadro non è chiaro ● ● ● Danziger-Isakova L., American Journal of Transplantation, 2013 Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo

22 Il Trapiantato non deve essere vaccinato nei primi 3-6 mesi. La capacità di fare anticorpi dipende dal grado di immunosoppressione. Ci vogliono circa 4 settimane. ● ● Vaccinare contro l’influenza i membri della famiglia e gli operatori sanitari (virus inattivati o vivi attenuati) ogni anno. Anche gli animali domestici devono essere vaccinati. ● Non ci sono relazioni fra la vaccinazione e il rigetto ● Danziger-Isakova L., American Journal of Transplantation, 2013 Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo

23 …………………………. Danziger-Isakova L., AJT 2013 Raccomandazioni per i Trapiantati Adulti

24 Vaccinazione anti HBV Altamente consigliata per i pazienti in lista d’attesa per l’utilizzo di organi da donatori HBcAb-IgG positivi ● Linee-Guida CNT “Criteri generali per la valutazione del donatore” ● Donatore con anticorpi IgG anti core del virus B …il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBsAg negativo e HBcAb positivo, è consentito a favore di pazienti HBsAg positivi o HBsAg negativi nel caso in cui questi ultimi siano stati vaccinati per l’infezione da virus B. …il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBcAb positivi in soggetti HBsAg e HBsAb negativi vaccinati “non responder” presenta un rischio particolarmente basso di trasmissione di epatite B, ma tale rischio non è assente.

25 Vaccinazione nei Soggetti a Rischio 1.Morbillo, Parotite e Rosolia 2.Varicella 3.Influenza 4.Epatite A / Epatite B 5.Antimeningococcica 6.Meningoencefalite da zecca (TBE) 7.Anti Pneumococcica 8.Haemophilus influenzae tipo b Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale

26 La vaccinazione antipneumococcica è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti: 1.Cardiopatie croniche 2.Malattie polmonari croniche (BPCO, etc.) 3.Cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo 4.Diabete mellito, in particolare se in difficile compenso 5.Fistole liquorali 6.Anemia falciforme e talassemia 7.Immunodeficienze congenite o acquisite 8.Asplenia anatomica o funzionale 9.Leucemie, linfomi, mieloma multiplo 10.Neoplasie diffuse 11.Trapianto d’organo o di midollo 12.Immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa 13.Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica 14.HIV positivi 15.Portatori di impianto cocleare Vaccinazione antipneumococcica Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale

27 Danziger-Isakova L., American Journal of Transplantation, 2013 Vaccinazioni per i Trapiantati “Viaggiatori”

28 Complessità Clinica del Paziente in Lista e Trapiantato Compliance Infezioni, epatopatia Età >45 >50 >55 >60 ?? Diabete, ipertensione, dislipidemia, cardiopatia Stile di Vita Neoplasie Anni di uremia e di dialisi Causa IRC, modalità trattamento dialitico Iperparatiroidismo Trasfusioni Precedenti trapianti Patologia gastroenterica Alterazioni della coagulazione Malformazioni vie urinarie Anemia Terapia Immunosoppressiva Fattori genetici


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