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La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto

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Presentazione sul tema: "La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto"— Transcript della presentazione:

1 La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto
Carlo Serrati Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia IRCCS San Martino Genova La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto Progetti Regionali e Modelli Organizzativi 6 e 7 marzo 2014 Auditorium G. Testori - Milano

2 Costi: Malattie neuropsichiatriche >20% spesa sanitaria Europea
Quasi ictus/anno Italia disabili gravi/anno (2° causa di demenza) In Liguria: 1 nuovo ictus ogni 2 ore circa (colpisce il 6,5% dei aa); 38% dei pazienti afasici 2

3 Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) I
CRITERI MEDICI APPROPRIATI -probabilità del beneficio arrecato -impatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita -durata del beneficio arrecato -urgenza delle condizioni del pz -ammontare delle risorse richieste per la riuscita (in alcuni casi) B. CRITERI NON APPROPRIATI (NON MEDICI) -solvibilità del pz -contributo del pz alla vita sociale -ostacoli accertati al trattamento -trascorsi stili di vita del pz -passato utilizzo di plurime risorse sanitarie da parte del pz 3

4 Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) II
-le decisioni allocative devono considerare solo i criteri medici -le decisioni devono rispettare la particolarità del pz e del singolo caso -meccanismi decisionali espliciti, obbiettivi, flessibili, coerenti, per assicurare eguaglianza di trattamento -i pazienti devono essere informati sulle procedure allocative, che devono essere pubbliche e sottoposte a controllo -i medici devono ricercare modalità innovative per aumentare la disponibilità 4

5 PROBLEMI ED ASSETTI Progetto Esiti – 2011 (Circa Ictus) su 370 Ospedali 8 strutture > 400 ictus 93 strutture > 200 ictus 108 strutture < 80 ictus Progetto Esiti – 2012 (Circa Ictus) su 370 Ospedali 4 strutture > 400 ictus 86 strutture > 200 ictus Parametri Mortalità a 30 giorni dal ricovero : 12.06% ( %) Ri-Ricoveri a 30 giorni dal ricovero : 10,29% ( ,87%)

6 In questo scenario…..

7 ORGANIZZAZIONE DELLA RETE NEUROLOGICA LIGURE
NODI DELLA RETE FUNZIONI LIVELLO RELAZIONI INTRA RELAZIONI INTER GRUPPO STRATEGICO NEUROLOGIA E NEUROSCIENZE CLINICHE STRATEGIA INDIRIZZO CONTROLLO COMUNICAZIONE REGIONALE GRUPPO OPERATIVO DELLA RETE ORIZZONTALE NEUROLOGICA GRUPPI STRATEGICI DI: PREVENZIONE ACUZIE CRONICITA’ RIABILITAZIONE GRUPPO OPERATIVO NEUROLOGIA E NEUROSCIENZE CLINICHE DEFINIZIONE QUALI QUANTITATIVA DELLE PRESTAZIONI TRASFERIMENTO OPERATIVO DI NUOVE ACQUISIZIONI SCIENTIFICHE AREA OTTIMALE Es. DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE DEL PONENTE LIGURE GRUPPO STRATEGICO ASSISTENZA NEUROLOGICA DISTRETTUALE ASSISTENZA NEUROLOGICA OSPEDALIERA ASSISTENZA RIABILITATIVA GRUPPI OPERATIVI DI: ATTUAZIONE AZIONI DI PIANO AZIENDA ASL Es. RAPPORTI CON SUMAI GRUPPO OPERATIVO ASSISTENZA OSPEDALIERA COLLEGAMENTO OSPEDALE TERRITORIO ASSISTENZA DISTRETTUALE MEDICI DI MEDICINA GENERALE DISCUSSIONE OPERATIVA OBIETTIVI STRATEGICI DEL PIANO TERRITORIO

8 PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E STRUMENTI (I)
ICTUS 1 STROKE UNIT 8 LETTI OGNI ABITANTI NUMERO DI STROKE UNIT ATTIVATE NELL’ARCO DI 2 ANNI EFFICACIA DIMOSTRATA A LIVELLO INTERNAZIONALE DEA ATTIVAZIONE GUARDIA NEUROLOGICA NUMERO DEI SERVIZI ATTIVATI ELEVATO NUMERO D’INTERVENTI RICHIESTI NEURORIABILITAZIONE ATTIVAZIONE NUMERO ADEGUATO DI LETTI ANCHE IN COLLABORAZIONE CON OGNI U. OPERATIVA ATTIVAZIONE DI UNITA’ DI RIABILITAZIONE COGNITIVA EFFICACIA INCONTESTABILE ANCHE PER LA RIABILITAZIONE COGNITIVA MORBO DI PARKINSON ATTIVAZIONE DI UN CASE MANAGER PER OGNI U. OPERATIVA ATTIVAZIONE DELLA CHIRURGIA FUNZIONALE NUMERO DI U. OPERATIVE CON CASE MANAGER NECESSITA’ DI UN APPROCCIO SUPERSPECIALISTICO EPILESSIA ATTIVAZIONE DI UN PROGETTO PER LA CHIRURGIA FUNZIONALE PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI PER EPILESSIE RESISTENTI CASE MANAGER PER OGNI U. OPERATIVA DOCUMENTO OPERATIVO NUMERO DI U. OPERATIVE DOTATE DI CASE MANAGER ATTIVITA’ VALIDATE DA LINEE GUIDA INTERNAZIONALI MALATTIE NEUROMUSCOLARI ATTIVAZIONE DI UNA RETE LIGURE MEDIANTE CASE MANAGER NUMERO DI U. OPERATIVE IN RETE UTILIZZO ESPERIENZA GASLINI

9 PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E STRUMENTI (II)
DETERIORAMENTO COGNITIVO RIFORMA DELLE U.V.A. VEDI RETE DEMENZA MALATTIE RARE VEDI RETE DELLE MALATTIE RARE SCLEROSI MULTIPLA REGISTRO LIGURE IN COLLABORAZIONE CON A.I.S.M. CARTELLA IN COMUNE PER TUTTI I CENTRI LIGURI CREAZIONE DEL REGISTRO CREAZIONE E UTILIZZO DELLA CARTELLA CLINICA ESPERIENZE CONSOLIDATE DISPONIBILI NEURONCOLOGIA RETE DI CASE MANAGER PROTOCOLLI LIGURI COMUNI NUMERO DI PROTOCOLLI DEFINITI E APPLICATI NUMERO DEI PAZIENTI TRATTATI TRAUMI CRANICI HUB & SPOKE TRA LE NEUROCHIRURGIE CONNESSIONE CON I CENTRI DI POLITRAUMATOLOGIA NUMERO DEI PROTOCOLLI ATTIVATI TRASMISSIONE D’IMMAGINI CREAZIONE DI NODI DI RETE TELEMATICA NEL PROSSIMO ANNO APPLICAZIONE DI TELEMEDICINA (es. telestroke)

10 Definizione di stroke unit
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11 Stroke Unit: requisiti essenziali
valutazione immediata da parte di personale medico e paramedico esperto TC cerebrale disponibile in urgenza h 24 laboratorio analisi disponibile in urgenza h 24 Ecodoppler TSA entro le 24 h valutazione ed inizio FKT entro h Monitoraggio parametri vitali per almeno ore

12 Stroke Unit (SPREAD) Gli aspetti qualificanti delle stroke unit (v. Linee Guida SPREAD) sono: 1) la multiprofessionalità dell'équipe 2) l'approccio integrato medico e riabilitativo 3) la formazione continua del personale 4) l'istruzione dei pazienti e dei familiari. Esse hanno dimostrato di ridurre: a)del 18% la mortalità, b)del 29% il dato combinato morte/dipendenza, c)del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione. Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più ritorna a vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera l'indipendenza. Tutto questo associato ad una lieve riduzione della durata del ricovero, ma senza rinunciare ad un'assistenza di più settimane, quando è necessario. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.

13 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 13

14 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 si Si (4) Prevenzenzione 14

15 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 si Si (4) Prevenzenzione 15

16 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 si Si (4) Prevenzenzione 16

17 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 si Si (4) Prevenzenzione 17

18 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) (26) 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 si Si (4) Prevenzenzione 18

19 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 31 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 37+25 22 30 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 si Si (4) Prevenzenzione 19

20 STATO EPILETTICO DEFINIZIONE
Manifestazioni epilettiche continue che abbiano una durata superiore a 10 minuti Urgenza neurologica

21 Entità del problema STATO EPILETTICO
Annual incidence of SE is 10-40/100,000 (> 60 years 54-86/100,000)

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23 AOU IRCCS San Martino Distribuzione Eziologia Stato di Male Epilettico in 44 pazienti dal 1 Settembre 2013 al 18 Febbraio 2014

24 Stato di Male Epilettico
Le patologie cerebrovascolari costituiscono la causa principale di Stato di Male Epilettico nell’adulto (22%-32% dei casi di Stato di Male Epilettico in età adulta) Quando lo Stato di Male Epilettico compare all’esordio di una patologia cerebrovascolare si accompagna ad un tasso di mortalità che è intorno al 50% dei casi

25 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 25

26 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 26

27 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 27

28 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 28

29 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 29

30 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisiotererapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 30

31 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 31

32 IM SC SV SE SanP GA SanM Chi. Las IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp
N letti 32 (16+16) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 21 24 25 35+22 monitorati 6 (3+3) 4 (+2 mobili) 2 8+1 12 Guardia Reperib. G 12+R G G12+R G diurna+R G/R N trombolisi neurorad. Si (12H+R) Si Si(?) No SI Riunioni Settim. Multidisc. Fisioter 3+2 FKT 5 (Cairo) IM SC SV SE SanP Ga SanM Lav. La Sp N letti 35 (16+19) 30 (con NCH) 36 (+2 emerg) 17 24 (INTESITA’CURE) 26 41+31 22 N Totale Neurologi 13 9 (1) 10 12 (1) 25 (4) 9 10+2 Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 4 Monitorati (Stroke Unit) (6+4) (+2 mobili) 8 12 12 + letto trombolisi 4+1 Guardia Reperibilità G 12+R G G12+R G diurna G/R E.E.G. (no festivi) 12 + R 6 + R 6 12 + R N° Ictus Ultimi 6 mesi 234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190) N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) 9 (2) 16 (6) 11 (1) 13 (5) N trombolisi iA 14 N Rescue Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) No Si Riunioni Settim. Multidisc. Fisioterapia 3+2 si Si (4) Prevenzione 32

33 Copertura domanda di cura
N° su/N abitanti (Quaderno Min Sal 2010) 1/ Liguria 100 % 4° Regione in Italia per risposta trombolisi (effettuate/effettuabili, tenendo conto > 80 e fino 4,5 H) NB: Neurologie aperte all’emergenza 220 SU : 149 (136 neurologie), copertura totale 50 %

34 Esempi di attività di rete
Centro ictus unificato IRCSS San Martino Protocollo protezione gastrica in corso di antiaggreganti (rete cardiologica/gastroenterologica e neurologica) Criteri di scelta degli anti-ipertensivi (Consensus Meeting) Protocollo GORE: centralizzazione ictus Protocollo di studio sulla FA (rete neurologica) 34

35 FATIMA Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
Dott.ssa Valeria Carlino S.C. Neurologia - Ospedale S. Andrea - La Spezia DINOG - Università degli Studi di Genova

36 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
LO STUDIO multicentrico prospettico osservazionale 11 centri tra Reparti di Neurologia e Stroke Unit Liguri durata di 6 mesi, dal 1 Ottobre 2011 al 31 Marzo 2012 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

37 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
OBIETTIVO Valutare, nella popolazione di pazienti ricoverati per evento cerebro vascolare (Ictus Ischemico o Emorragico, TIA) in Liguria nell’arco di 6 mesi: prevalenza di fibrillazione atriale fattori che influenzano l’uso della terapia anticoagulante orale FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

38 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
METODI compilazione di una scheda dati: dati anagrafici storia di FA nota profilassi antitrombotica terapia antiaggregante uso di antipertensivi/eparine/statine disabilità pregressa comorbilità (depressione, demenza) caratteristiche dell’evento indice (NIHSS, TOAST) scelte terapeutiche dopo l’evento grado di disabilità alla dimissione FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

39 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI 1219 pazienti arruolati 607 uomini (49.8%) – età media 75.1 ± 11.8 612 donne (50.2%) – età media 80.3 ± 10.3 89.4%: età > 65 anni età media 77.7 ± 11.3, mediana 80.2 anni, range 27÷101 anni FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

40 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

41 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI p<0,01 P <0,01 p<0,01 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

42 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI fibrillanti prevalgono nel sottogruppo di pazienti con ictus ischemico rispetto agli altri eventi cerebrovascolari acuti fibrillanti sono il 33,1% dei pazienti con ictus ischemico più grave deficit neurologico all’esordio peggiore prognosi in termini di mortalità e disabilità FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

43 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI ANALISI MULTIVARIATA Fattori prognostici indipendentemente responsabili di una maggiore disabilità alla dimissione negli ictus ischemici: età superiore alla mediana punteggio NIHSS superiore al mediano presenza di demenza FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

44 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI p<0,01 p<0,01 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

45 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI La presenza di demenza è correlata con la non prescrizione terapia anticoagulante orale dopo l’evento il 17,6% dei pazienti affetti da demenza è in TAO dopo l’evento 53 PAZIENTI CON FA+DEMENZA PAZIENTI SENZA CONTROINDICAZIONI IN TAO Nessun paziente con demenza e scarsa compliance familiare è sottoposto a TAO dopo l’evento indice FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

46 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
CONCLUSIONI importanza di una ‘rete neurologica’ che coinvolge i centri che si occupano di ictus acuto elevato numero di pazienti (1219) con malattia cerebrovascolare acuta ricoverato in reparti di Neurologia/Stroke Unit in Liguria elevata frequenza (29,5%) di FA in pazienti ricoverati Importanza del monitoraggio cardiologico per le nuove diagnosi di FA (44,1% delle FA) FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

47 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
CONCLUSIONI constatazione dell’efficacia delle campagne di sensibilizzazione sulla prevenzione dell’ictus effettuate in Liguria negli ultimi anni PAZIENTI CON FA NOTA E SENZA CONTROINDICAZIONI IN TAO PRIMA DELL’INSORGENZA DELL’ICTUS ISCHEMICO: 22,2% NEL 58,6% NEI 6 MESI DI OSSERVAZIONE FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

48 FATIMA group F. Alberti, A. Leonardi, G. Marongiu (Sanremo Hospital) F
FATIMA group F. Alberti, A. Leonardi, G. Marongiu (Sanremo Hospital) F. Bandini, M. Pizzorno, L. Baruzzo (S. Paolo Hospital – Savona), M. Conti (Cardiovascular Institute, Camogli), M. Del Sette, E. Traverso (S. Andrea Hospital, La Spezia), C. Gandolfo, C. Finocchi (University of Genova), N. Pizio (Lavagna Hospital), S. Ratto, I. Bonanni (Galliera Hospital – Genova), S. Salvarani, P. Perfumo (Villa Scassi Hospital – Genova), C. Serrati, L. Malfatto (S Martino Hospital – Genova), P. Tanganelli, R. Vecchia (P.A.Micone Hospital - Genova-Sestri Ponente), T. Tassinari (Santa Corona Hospital, Pietra Ligure).  

49 RUOLO CRITICO DELL’INFERMIERE
L’infermiere specialista in neuroemergenza, ed in particolare in ictus, svolge un ruolo fondamentale nella gestione del paziente almeno per i primi 7 – 10 giorni.

50 Problema di riorganizzazione a risorse 0
Rilevazione carenza di personale nelle ore notturne Non disponibilità di personale aggiuntivo Valutazione distribuzione carico di lavoro nelle 24 ore Ridistribuzione del personale con valorizzazione della rilevazione dei carichi di lavoro e ottimizzazione attività assistenziale

51 Distribuzione di partenza del personale nelle 24 ore
Fatta 100 la presenza di personale nelle 24 ore. 49 % presenza la mattina 34 % presenza al pomeriggio 17 % presenza notturna I carichi di lavoro corrispondono?

52 Rilevazione per un mese dei carichi di lavoro notturni (2 infermieri): valutazione della soglia dei minuti erogati oltre 1340

53 Distribuzione delle attività notturne

54 Oltre il 60 % del lavoro notturno è di tipo assistenziale fornibile da OSS:
proposta di modifica con OSS in turno

55 Conclusioni il turno notturno presso il Centro Ictus rappresenta una criticità assistenziale che va risolta rapidamente. esistono risorse interne che consentono di risolvere il problema attraverso una ridistribuzione degli OSS. tale soluzione è a costo zero e orienta la gestione del personale verso un modello assistenziale più dinamico e più coerente con la variabilità dei bisogni assistenziali.

56 Rete Neurologica Ictus Liguria
PUNTI DI FORZA COPERTURA DELLE NECESSITA’ EPIDEMIOLOGICHE; INSERIMENTO ICTUS NELL’ AMBITO DELLA NEUROEMERGENZA BUONA PERFORMANCE PER TROMBOLISI EXPERTISE ICTUS-SPECIFICO INCLUSA NEUROSONOLOGIA (TRADIZIONE) BUONE E FITTE RELAZIONI PERSONALI CAPACITA’ DI RISPONDERE CONCRETAMENTE COME RETE (es. PROGETTO FATIMA) PUNTI DI DEBOLEZZA ELEVATO INDICE DI INVECCHIAMENTO DIFFICOLTA’ ALLA DIMISSIONE DEI PAZIENTI «FRAGILI» (attuazione di parti «territoriali» del piano) DISPERSIONE OSPEDALI (IMPERIA, PONENTE GENOVESE) SOTTORAPPRESENTAZIONE RETE FISIATRICA MANCANZA DI SERVIZIO SISTEMICO DI TRASMISSIONE DI IMMAGINI ASSENZA DI REGISTRO INVECCHIAMENTO DEI NEUROLOGI

57 La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto
Carlo Serrati Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia IRCCS San Martino Genova La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto Percorso Ictus : Programmi di Sviluppo 6 e 7 marzo 2014 Auditorium G. Testori - Milano

58 Strategie Aumento trombolisi > 80 aa e fino a 4,5 H (trial clinici)
Chiarire la gestione delle Neuroemergenze (es. Rapporti Neurochirurgia e Rianimazione) Attivare la Rete Fisiatrica secondo Hub and Spoke (IRCCS San Martino + IIT) Messa a rete della Trasmissione di Immagini Razionalizzazione dell’Organizzazione Neurochirurgica Modello Intensità di Cure per Aree omogenee

59 NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE A TERRITORIO
Percorso del paziente in verticale P. SOCCORSO B Percorso del paziente in orizzontale A NEUROLOGIA CENTRO ICTUS Neurologia intensiva CARDIOLOGIA U.CORONARICA PNEUMOLOGIA RIANIMAZIONE B C B Entrate e uscite del paziente in elezione C NEUROLOGIA di ELEZIONE / STABILIZZAZIONE C B RIABILITAZIONE NEUROLOGICA C NEUROLOGIA TERRITORIALE TERRITORIO 59 59

60 BLOCCO SPECIALISTICO (Neurologia) a INTENSITA’ DI CURE
Il paziente si sposta secondo gravità e tipologia di intervento specialistico. Personale specialistico omogeneo NEUROLOGIA INTENSIVA e CENTRO ICTUS B1 B1 B Il paziente si sposta per competenza specialistica. Possibile commistione / interscambio di personale (non solo in condizione di criticità A2 NEUROLOGIA di ELEZIONE / STABILIZZAZIONE B2 B2 C Il paziente entra in elezione ad un determinato livello del percorso, attraverso filtro ambulatoriale o di rete A3 RIABILITAZIONE NEUROLOGICA B3 B3 A4 Denomina la conclusione del percorso ospedaliero, e si interfaccia senza soluzioni di continuità con il territorio (area urbana vivibile: centro culturale, cinema, giardini…). Può essere l’entrata del MMG, che riprende in carico il suo assistito (Studi Associati) A4 NEUROLOGIA TERRITORIALE

61 NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE A TERRITORIO
Percorso del paziente in verticale P. SOCCORSO B Percorso del paziente in orizzontale A NEUROLOGIA CENTRO ICTUS Neurochirurgia Neurotraumatologia Rianimazione Cardiologia Unità Coronarica B C B Entrate e uscite del paziente in elezione C NEUROLOGIA di ELEZIONE / STABILIZZAZIONE C B RIABILITAZIONE NEUROLOGICA C NEUROLOGIA TERRITORIALE TERRITORIO 61 61

62 Questo modello consente:
Aggregazione per intensità di cure Rispetto delle competenze specialistiche Superamento degli sbarramenti logistici e culturali INTRA-ospedalieri (vera transmuralità) Per gli ospedali piccoli, estrema facilitazione della transmuralità ospedale-territorio Maggiore fluidità organizzativa nella quotidianità, con maggiore elasticità nella gestione delle risorse umane Nuovo ruolo del Direttore di Unità Operativa, che sacrifica parte del proprio ruolo di “professionista” per essere garante della filiera assistenziale

63 Status epilepticus Classification By electroclinical features
By brain region generalised SE partial SE By electroclinical features GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and ongoing electrographic seizure activity without any or with only subtle convulsive movements) o definition By treatment response (suggested definition) Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a minimal duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless of the time that has elapsed since onset Non-refractory Commento: la classificazione dello stato di male in realtà ha conseguenze anche sul tipo di trattamento, sulle modalità di ospedalizzazione e di presa in carico del paziente. Lo GCSE in realtà è uno stato di facile diagnosi ma dalla difficile prognosi. Lo stato di male NCSE invece ha delle difficoltà di diagnosi differenziale impegnative specialmente quando non ha carattere motorio anche se di eguale complessità e difficoltà di trattamento. L’aspetto più pragmatico è l’uso di famraci impegantivi come gli anestetici già nelle fasi più iniziali. Domande eventuali: come diagnosticare un NCSE? L’EEG continuo rappresenta una risorsa importante per il neurologo per diagnosticare uno stato di male per esempio rispetto ad uno stato confusionale determinato da altri fattori di rischio. Status epilepticus – classification There are many types of SE. Using electroclinical features, SE may be classified by the presence of motor convulsions into: convulsive SE non-convulsive SE. These groups can be further divided into: generalised SE (where SE affects the whole brain) partial SE (where SE affects only part of the brain) (Marik & Varon, 2004). Generalised convulsive SE (GCSE) describes prolonged convulsions with impaired consciousness, some patients with GCSE may progress such that there is minimal or no apparent motor activity, an electroencephalograph (EEG) will still show abnormal activity (Bassin et al., 2002 [Treiman, 2000]). Patients with non-convulsive SE (NCSE) can exhibit a wide variety of clinical manifestations, including coma, confusion, somnolence, altered affect, fugue (loss of awareness) states, aphasia, abnormal autonomic/vegetative symptoms, delusions, hallucinations, and paranoia (Bassin et al., 2002 [Kaplan 1996]). The distinction between generalised and partial NCSE often rests in the electrographic findings (Bassin et al., 2002 [Treiman, 2000]). Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: status epilepticus. Critical care 2002; 6: 137–142. Kälviäinen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalised convulsive status epilepticus. CNS Drugs 2005; 19 (9): 759–768. Marik PE, Varon J. The management of status epilepticus. Chest 2004; 126: 582–591. Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142 Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582– Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology , 348–355 5

64 Epidemiology and outcomes of status epilepticus
Commento -L’eventualità di uno SE è tutt’altro che rara. Se consideriamo solo i pazienti epilettici avremo: “Approximately 10% to 15% of patients with chronic epilepsy will experience an episode of SE at some point of their clinical course. Approximately 7% to 10% of patients with chronic epilepsy initially present with an episode of SE.” (Costello DJ & COL AJ J. Intensive Care Med 2007: 22(6): ) In Italia abbiamo: A prospective study in Bologna, Italy, found the incidence of SE to be 26.2/100,000 in the elderly population compared to 5.2/100,000 for young adults (Vignatelli et al., 2003). This study presents a review of the epidemiology of status epilepticus (SE) in Richmond, Virginia, U.S.A. The data summarise some of the first population-based information on the natural presentation of SE in a controlled community setting. The age-specific distribution of the minimum incidence of SE per year per 100,000 individuals was bimodal, with the highest incidences occurring in the first year of life (1–12 months, 156 individuals per 100,000) and during the decades >60 years of age. SE occurred with an absolute incidence rate of 41 patients per 100,000 residents per year in Richmond. The frequency of total SE occurrences was 50 patients per 100,000 residents per year. Overall mortality in this population was 22%. Absolute incidence and occurrences of SE in this population were shown to be underestimates due to the inability, for multiple reasons, to document all cases of SE. Based on the Richmond data, the number of SE cases, frequencies of occurrence, and deaths per year occurring in the United States were estimated to be 102,000–152,000, 125,000–195,000, and 22,000–42,000, respectively. In Richmond, non-Whites had a much higher incidence of SE than did Whites. Partial SE was the most common form of seizure initiating SE. Age and etiology were also found to contribute to mortality. This study provides a review of the first prospective, population-based, epidemiological data on SE and shows that SE is a major medical and neurological emergency in both academic and community hospital settings.

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66 Status epilepticus Classification By electroclinical features
By brain region generalised SE partial SE By electroclinical features GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and ongoing electrographic seizure activity without any or with only subtle convulsive movements) o definition By treatment response (suggested definition) Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a minimal duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless of the time that has elapsed since onset Non-refractory Commento: la classificazione dello stato di male in realtà ha conseguenze anche sul tipo di trattamento, sulle modalità di ospedalizzazione e di presa in carico del paziente. Lo GCSE in realtà è uno stato di facile diagnosi ma dalla difficile prognosi. Lo stato di male NCSE invece ha delle difficoltà di diagnosi differenziale impegnative specialmente quando non ha carattere motorio anche se di eguale complessità e difficoltà di trattamento. L’aspetto più pragmatico è l’uso di famraci impegantivi come gli anestetici già nelle fasi più iniziali. Domande eventuali: come diagnosticare un NCSE? L’EEG continuo rappresenta una risorsa importante per il neurologo per diagnosticare uno stato di male per esempio rispetto ad uno stato confusionale determinato da altri fattori di rischio. Status epilepticus – classification There are many types of SE. Using electroclinical features, SE may be classified by the presence of motor convulsions into: convulsive SE non-convulsive SE. These groups can be further divided into: generalised SE (where SE affects the whole brain) partial SE (where SE affects only part of the brain) (Marik & Varon, 2004). Generalised convulsive SE (GCSE) describes prolonged convulsions with impaired consciousness, some patients with GCSE may progress such that there is minimal or no apparent motor activity, an electroencephalograph (EEG) will still show abnormal activity (Bassin et al., 2002 [Treiman, 2000]). Patients with non-convulsive SE (NCSE) can exhibit a wide variety of clinical manifestations, including coma, confusion, somnolence, altered affect, fugue (loss of awareness) states, aphasia, abnormal autonomic/vegetative symptoms, delusions, hallucinations, and paranoia (Bassin et al., 2002 [Kaplan 1996]). The distinction between generalised and partial NCSE often rests in the electrographic findings (Bassin et al., 2002 [Treiman, 2000]). Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: status epilepticus. Critical care 2002; 6: 137–142. Kälviäinen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalised convulsive status epilepticus. CNS Drugs 2005; 19 (9): 759–768. Marik PE, Varon J. The management of status epilepticus. Chest 2004; 126: 582–591. Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142 Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582– Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology , 348–355 5

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68 LE VARIABILI IN GIOCO SPECIFICHE In Neuroscienze
Riduzione degli investimenti in Scuole di Specializzazione (aumenta il gap tra laureati e specializzabili) Unificazione delle Scuole di Neurologia e Neurofisiopatologia Riduzione degli investimenti formativi specifici in Neuroradiologia Blocco progressivo del turnover in area neuroscienze (specie neurologi), con tendenza a - unificazione delle Unità Operative - collasso delle Neurologie nel sistema a Intensità di cure Dipartimenti Neuroscienze pochi e negli Hub:inevitabile e razionale? Significative quote DRG Neurologici generate nelle Aree Mediche:va bene?

69 RETE – PIANO SANITARIO REGIONALE
Prevenzione Emergenza Cronicità Riabilitazione A2 Prevenzione Emergenza Cronicità Riabilitazione A3 ……………… BUCO NODO

70 LA RETE E’ FATTA DI RELAZIONI PERSONALI, INIZIATE COME ESIGENZA DI SCAMBIO DI ESPERIENZE CLINICHE E DI CULTURA TRA MEDICI, PROSEGUITE COME ESPERIENZA UMANA

71 Qualche domanda può aiutare:
Il problema Ictus Qualche domanda può aiutare: Chi fa che cosa? Quando, come, perché? Con chi e dove?

72 La finestra temporale è in realtà una finestra fisiopatologica che richiede:
- Studio e conoscenza approfondita della fisiopatologia del circolo cerebrale - Studio precoce dei fattori di rischio da correggere nelle prime 48 ore

73 CLINICAL DATA AND PET PATTERNS
Marchal,Serrati,Baron; The Lancet,1993 MCA vallue Mathew value PET Age (yr), Side of stroke Patient EI D60 D0 EI D60 D0 T Pattern 1,M 2,F 3,F 4,M 5,F 6,M 7,M 8,M 9,F 10,M 11,M 12,M 13,M 14,F 15,F 16,F 18,M 17,F 81, L 82, R 86, L 88, R 62, R 77, R 75, L 79, R 69, R 70, L 67, R 67, L 61, R 85, L 69, L 76, L 73, R ED ‑15 6 18 34 69 76 78 86 100 ED 46 42 67 65 90 92 84 93 100 22 23 25 57 65 54 38 60 47 68 66 27 51 63 72 73 90 84 ED 6 ‑50 8 13 50 89 94 100 15 10 25 55 20 40 80 85 90 95 ED 25 20 45 30 90 95 100 10 15 18 6 12 16 8 13 5 7 14 I II III D60, DO ‑ neurological scores at day 60 and 0. ED = early death, EI = evolution index (%), T= time (h) since stroke onset. Three PET patterns

74 Tipologie di stroke unit
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76 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
BACKGROUND Fibrillazione atriale (FA) : più comune aritmia sostenuta incidenza aumenta con l’aumentare dell’età impatto significativo sul rischio di ictus ischemico Terapia anticoagulante orale (TAO) : terapia raccomandata nella prevenzione sia primaria che secondaria “sottoutilizzo” nonostante linee guida FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

77 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
BACKGROUND Gandolfo et al. J Neurol 2008 solo il 22,2% dei pazienti con FA nota e senza controindicazioni assumono TAO prima dell’insorgenza dell’ictus “sottoutilizzo” della profilassi con TAO ictus associati a FA hanno una prognosi peggiore neccessita’ di campagne finalizzate a sensibilizzare verso la prevenzione FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto


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