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Mappaggio e ablazione di tachicardia ventricolare nelle diverse forme di cardiopatia Aritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca Ospedale San Raffaele, Milano.

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Presentazione sul tema: "Mappaggio e ablazione di tachicardia ventricolare nelle diverse forme di cardiopatia Aritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca Ospedale San Raffaele, Milano."— Transcript della presentazione:

1 Mappaggio e ablazione di tachicardia ventricolare nelle diverse forme di cardiopatia Aritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca Ospedale San Raffaele, Milano Ospedale San Raffaele, Milano  Francesca Baratto,  Caterina Bisceglia,  Manuela Cireddu  Simone Gulletta,  Giuseppe Maccabelli,  Alessandra Marzi,  Patrizio Mazzone,  Gabriele Paglino,  Andrea Radinovic,  Nicoleta Sora,  Simone Sala,  Pasquale Vergara  Fabrizio Guarracini  Giulia Santagostino Baldi  Francesco Melillo  Teresa Oloriz,  John Sillherbauer, Nicola Trevisi, Paolo Della Bella

2 Successo procedurale: Riduzione delle recidive aritmiche Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale Messaggi già dati per acquisiti Advanced VT Care Unit ( ) 616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale – ATC in 528 (86%) Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)

3 Successo procedurale: miglioramento della sopravvivenza Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale Messaggi già dati per acquisiti

4 ATC TV nel contesto di cardiopatia strutturale - Complicanze 327 proc 208 pts 1.9% 2.1% 1.5% of procedures aborted because of hemodynamic instability proc 528 pts 7% Intraprocedure EMD: 0.5% Major vascular: 4% Pericardial effusion : 3% Tamponade: 2% 0.1 % Della Bella P. Circulation 2013 Sauer WH., Heart Rhythm, % 5% no cardiac tamponade 5% Tanner H., J Cardiovasc Electrophysiol, % 6 % 2.7% 8% Calkins H., JACC Stevenson WG., Circulation %10%Tamponade: 0.4%3% n.r. Pts Minor complications Pericardial Effusion/ Tamponade Major complications Death

5 ARVC/D, arrhythmogenic right ventricular crdiomyopathy/dysplasia; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MI, myocardial infarction; VT, ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation. *This recommendation for ablation stands regardless of whether VT is stable or unstable, or multiple VTs are present.

6 Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio,indicazione a supporto cardiorespiratorio Modificazione del substrato aritmico Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale problematiche

7 Advanced VT Care Unit ( ) 616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale – ATC in 528 (86%) Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%) Indicatori clinici per la stratificazione del rischio procedurale

8 Esperienza OSR: 722 procedure di ablazione di TV in 577 pazienti dal 2010 in pazienti affetti da cardiopatia strutturale TV non tollerata, N, %253 (44%) Storm aritmico, N, %145 (25%) TV incessante, N, %46 (8%) LVEF< 30%, N, %213 (37%)

9 BASSO RISCHIO Pazienti accettati in reparto di Aritmologia Ablazione eseguita elettivamente dopo indagini diagnostiche ALTO RISCHIO: Pazienti accettati o trasferiti in Terapia Intensiva in caso di necessità di supporto respiratorio / supporto emodinamico Ablazione in urgenza/emergenza. In ogni caso, quando possibile prediligere la stabilizzazione emodinamica e metabolica pre-procedurale DESTINAZIONE E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI

10 FE <3026% 6% >/=30 Pres clinica TV parossistica11% 27% Storm aritmico Storm aritmico e induzione di TV non tollerate FE <30%48% 13% FE>/=30% Funzione renale Normale10% 26% IRC Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio 466 pazienti sottoposti ad ablazione di TV in assenza di IABP/ECMO 1 decesso intra-procedurale da dissociazione elettromeccanica secondaria a FV intrattabile Bassa portata/scompenso cardiaco acuto in fase post-procedura in 43 pz (9%) Mortalità intraospedaliera: 12 pz (2.6%) secondaria a shock cardiogeno Necessità di supporto inotropo >24 ore nel post-procedura per scompenso cardiaco o bassa portata (% pz per gruppo)

11 Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Sistema Cuore / polmone in grado di fornire: - Supporto alla funzione ventilatoria (scambiatore di gas aria-sangue) - Supporto emodinamico (fino a 4-5 L/min durante ablazione di TV) Componenti del sistema (in serie) : Cannula venosa ( Fr) posizionata in vena cava inferiore o atrio destro Polmone artificiale (Ossigenatore a membrana) e pompa centrifuga Cannula arteriosa (di uscita) (14 Fr), posizionata in aorta nel sistema di supporto veno-arterioso (utilizzato come supporto emodinamico) ECMO si è dimostrato efficace nella stabilizzaztione di Storm Aritmico refrattario nel contesto di differenti tipi di cardiopatia strutturale

12 T.M, uomo, 70 aa. Pregresso IMA apicale (1980) and inferiore (1993). Coronaropatia 3vasale severa: - 2 pregressi interventi di bypass aortocoronarico (1980 and 1993) - Molteplici procedure di angioplastica coronarica - Recente quadro angiografico: occlusione CD prossimale e CFX occlusione IVA distale e ramo D1,pervietà graft su D1 e ramo marginale della CFX. Disfunzione VS severa (FE: 20% e insufficienza mitralica severa). Portatore di CRT-D Sett 2013: trasferito per ablazione transcatetere di TV emodinamente mal tollerate (freq /min) con interventi di ICD e sintomi di bassa portata. Nella fase iniziale della degenza storm aritmico con shock cardiogeno trattato con anestesia generale e supporto ECMO

13 Predisposizione del supporto ECMO Preset flow rate

14 Mappa di voltaggio bipolare 0.5 – 1.5 mV Ablazione in ECMO Mappaggio durante RS Mappa di voltaggio bipolare voltage 0.2 – 0.5 mV Assenza di potenziali tardivi: difficile procedere ad ablazione di substrato in ritmo sinusale

15 VT INDUCTIONCLINICAL VT C.L. 430 MS Perdita di polso pressorio dopo l’ induzione di TV non tollerata. Il supporto ECMO (flusso continuo fino a 4 l/min) consente di mantenere una pressione arteriosa media di 80 mmHg durante TV

16 RF on, 15 sec VT 1 – 430 ms

17 Pre- and after procedure ICCU treatment San Raffaele Hospital (Jan August 2014) Before procedureAfter procedure ECMO: 27 pz (5%), 32 procedures (*) 4 pz trattati con >1 procedura 577 pts treated with VT RFCA (722 procedures) in the setting of structural heart disease Supporto cardiorespiratorio in 27 pz (pre-ablazione in 21): andamento clinico post-procedura Nessun decesso intraospedalieroNessun decesso intraospedaliero Utilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in disfunzione VS severaUtilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in disfunzione VS severa Trapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pzTrapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pz Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti.Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti. Non danni cerebraliNon danni cerebrali Complicanze minori in accesso vascolare in 1 pazienteComplicanze minori in accesso vascolare in 1 paziente

18 Ablazione di TV: limitazioni della procedura guidata da mappaggio di attivazione  Inducibilità di TV non tollerate  Molteplici morfologie di TV documentate prima della procedura  Impossibilità a documentare la morfologia della TV clinica  TV non inducibile basalmente  Valore predittivo della stimolazione ventricolare programmata post- procedura incerto P. Della Bella, Eur Heart J, pts, post-MI VT RFCA

19 Modificazione del substrato aritmico Si basa su  Riproducibilità di target specifici  Possibilità di verificare, oggettivamente e riproducibilmente, la modificatione del substrato dopo l’ ablazione Approcci proposti  Eliminazione di target specifici: -Late potentials -LAVA  -”Dechanneling”  - “Scar homogeneization”

20 Targets per la modificazione del substrato Late potentialsPotenziali di bassa ampiezza, rapidi, ad alta frequenza in ogni fase dell’ attivazione(durante o dopo L’EGM ventricolare far-field in ritmo sinusale

21 Mappa di voltaggio bipolare e LAT: 2 piccole aree di scar densa inferiore con una estesa area di potenziali tardivi.

22 Mappaggio di attivazione

23 remap Stimolazione ventricolare programmata post-procedura

24 Recidive di TV stratificate per gruppi

25 L’ ablazione transcatetere rappresenta allo stato attuale la metodica di trattamento preferenziale delle tachicardie ventricolari nel contesto di cardiopatia strutturale Una struttura dedicata consente di ottimizzare il trattamento dei pazienti con TV, cardiopatia strutturale e maggiore complessità clinica La prevenzione e il trattamento dell’ insufficienza cardiaca è un aspetto fondamentale nel trattamento di questa tipologia di pazienti. In tale senso si inquadra anche l’ utilizzo del supporto emodinamico durante l’ ablazione nei pazienti a rischio Esistono evidenze ben supportate dalla letteratura e dall’ esperienza sull’ efficacia dell’ ablazione di substrato in cui l’ eliminazione dei target in ritmo sinusale riveste valore almeno complementare al mappaggio e alla terminazione delle singole TV. Conclusioni


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