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Terapia radiante dopo ripresa biochimica post-prostatectomia FILIPPO ALONGI DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA ONCOLOGICA, OSPEDALE SACRO CUORE-DON CALABRIA, NEGRAR-VERONA.

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1 Terapia radiante dopo ripresa biochimica post-prostatectomia FILIPPO ALONGI DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA ONCOLOGICA, OSPEDALE SACRO CUORE-DON CALABRIA, NEGRAR-VERONA

2 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa appendicectomia. Mitto ipovalido. iPSA di 27,6ng/ML. Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4 di Gleason ad entrambi i lobi. TC addome e Scintigrafia ossea negativi per secondarismi NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE

3 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa appendicectomia Mitto ipovalido. iPSA di 27,6ng/ML. Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4 di Gleason ad entrambi i lobi. TC addome e Scintigrafia ossea negativi per secondarismi TERAPIA PER UN RISCHIO ALTO? NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE

4 CHIRUGIA? RADIOTERAPIA ? ORMONOTERAPIA? OSSERVAZIONE? COSA DICONO LE LINEE GUIDA

5 Prostatectomia radicale + linfadenectomia pelvica in data per neoplasia prostatica. MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA

6 Prostatectomia radicale + linfadenectomia pelvica in data per neoplasia prostatica. EI: adenoca gleason 3+4=7 dell'emiprostata destra e sinistra con estensione extra prostatica ed infiltrazione della vescicola seminale sinistra. pT3b,No, Mx. Margini chirurgici indenni. MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA

7 TERAPIA ADIUVANTE? RADIOTERAPIA? ORMONOTERAPIA? FOLLOW UP? COSA DICONO LE LINEE GUIDA

8 Esiti funzionali: incontinenza urinaria all' 60%. PSA post-operatorio indosabile(<0.002ng/mL) EDAR: ipertono sfintere. Loggia disabitata e morbida. Emorroidi esterne non congeste. COSA DICONO LE LINEE GUIDA

9 TERAPIA ADIUVANTE? RADIOTERAPIA?...quindi SI ORMONOTERAPIA?...Quindi NO FOLLOW UP?..DOPO RT!!!!! COSA DICONO LE LINEE GUIDA

10 Several retrospective and 3 large prospective studies have clarified the role of early adjuvant radiotherapy (EART) in reducing the risk of recurrence after radical retro-pubic prostatectomy (RRP) in patients with high-risk carcinoma of the prostate (hrCaP) as defined by the evidence of Several retrospective and 3 large prospective studies have clarified the role of early adjuvant radiotherapy (EART) in reducing the risk of recurrence after radical retro-pubic prostatectomy (RRP) in patients with high-risk carcinoma of the prostate (hrCaP) as defined by the evidence of extra-capsular tumor extension, pT3 seminal vesicles involvement. and/or surgical margin infiltration R1 Post-operative Radiotherapy in prostate cancer: RATIONALE of ADJUVANT

11 Studio randomizzatoPazientiFUP medianoOutcomeconsiderazioni RTOG 8794 (J Urology 2009) anni Metastasis free survival and overal survival a favore di RT Vantaggio di sopravvivenza solo a lungo termine EORTC (Lancet 2012) anni RT meglio di osservazione per PFS e LC a 5 anni, a 10 anni perso il vantaggio della RT vs osservazione. Margini positivi e età < 70 anni: unici forti fattori prognostici a favore di RT. No vantaggio sopravvivenza ARO 9602 (European Urology 2014) anniRT meglio di osservazione per PFS RT riduce il rischio di recidiva biochimica del 51% POST-OPERATIVE RT: RANDOMIZED TRIALS

12 MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA RADIOTERAPIA?...sconsigliata dall’urologo per timori di peggioramento incontinenza urinaria Attiva FOLLOW UP?..visita urologica ogni 6 mesi e PSA ogni 3…

13 FOLL0W UP: PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL  0.02ng/mL  0.03ng/mL  0.05ng/mL  0.05ng/mL  0.1  0.15ng/mL  0.16ng/mL  0.20ng/mL  0.20ng/mL SITUAZIONE CLINICA ATTUALE

14 More effective when PSA is less than 0.5ng/mL.. COSA DICONO LE LINEE GUIDA

15 PSA 0.4 ng/mL or greater “PSA 0.4 ng/mL or greater may be the most appropriate cut point to use since a significant number of patients with lower PSA do not have a continued increase in it” Amling et al, J Urol 2001 SALVAGE APPROACH : WHEN?

16 SALVAGE RT FOR PSA RISE: WHAT IS THE CUT OFF??? POST-OPERATIVE RT SALVAGE TIME?

17 POST-OPERATIVE RT EARLY SALVAGE OR ADIUVANT AT ALL? EARLY SALVAGE CAN REPLACE UPFRONT ADJUVANT AT ALL BY ULTRASENSIVE PSA COMMENTS: Ultrasensitive serum PSA measurements plays in determining who will develop BCR after radical prostatectomy and, such as, be candidates for secondary treatment. Postoperative PSA levels achieved significant predictive accuracy already on day 30. PSA >0.073 ng/ml at day 30 increased significantly the risk of BCR The kinetics of postoperative PSA decline may allow better stratification of patients who would benefit from immediate RT.

18 “A PSA value greater than 0.2 ng/mL is an appropriate cutpoint to define PSA recurrence after RRP” Freedlan et al, Urology 61 : , 2003 POST-OPERATIVE RT SALVAGE TIME?

19 PROSTATE GUIDELINES 2013 COSA DICONO LE LINNE GUIDA

20 SALVAGE APPROACH : WHEN? 2012

21 SITUAZIONE CLINICA ATTUALE FOLL0W UP: PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL  0.02ng/mL  0.03ng/mL  0.05ng/mL  0.05ng/mL  0.1  0.15ng/mL  0.16ng/mL  0.20ng/mL  0.20ng/mL

22 RT +-OT or observation?

23 2002 SALVAGE APPROACH: is really useful?(EBM GRADE C)

24 … HOWEVER.. ….For patients with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy, SALVAGE RT remains the only potentially curative therapy. Stephenson et al, JAMA 291 : 1325, 2004 SALVAGE APPROACH: is really useful?(EBM GRADE C)

25 Cosa dicono le Linee-Guida

26

27 The potential benefit deriving from the addition of adjuvant androgen deprivation (AAD) to EART remains to be clarified in term of: The potential benefit deriving from the addition of adjuvant androgen deprivation (AAD) to EART remains to be clarified in term of: Timing Timing Duration Duration Type Type Side effects Side effects HORMONAL THERAPY(CONCOMITANT/ADJUVANT)?

28 SCELTA TERAPEUTICA Effettua Radioterapia: 70 Gy in 35 sedute. Lamenta disuria e modesto tenesmo autorisolti. PSA ogni 3-4 mesi: 0.1ng/mL  0.08ng/mL  <0.01 ng/mL… Dopo 1 anno dalla RT: PSA ogni 6 mesi …0.5ng/mL  0.6  0.8ng/mL  1.4ng/mL

29 COSA DICONO LE LINEE GUIDA

30 PROSTATE GUIDELINES 2013 COSA DICONO LE LINEE GUIDA

31 SITUAZIONE CLINICA ATTUALE PSA ogni 6 mesi …0.5ng/mL  0.6  0.8ng/mL  1.4ng/mL PSA ogni 3 mesi: …1.5ng/mL  1.7 Esegue PET colina 

32 COSA DICONO LE LINEE GUIDA

33 Paziente di anni 68 anni Esegue PET colina che documenta progressione ossea focale non sintomatica e non a rischio di frattura. Attiva terapia ormonale con BAT, attualmente in corso con PSA indosabile.

34 Non-systemic Treatment for Patients With Low- Volume Metastatic Prostate Cancer Phase II RCT patients needed Androgen deprivation therapy free survival AIMS …….Still On Going!!!! Inclusion Criteria Histologically proven diagnosis Biochemical relapse a following radical local prostate tx N1 and M1a/b disease on imaging, with a combined maximum of 3 synchronous lesions (any organs, on choline PET-CT). Performance state 0-1 Exclusion of local relapse Experimental Arm Salvage treatment of metastases Surgical or RT treatment of metastases Conventional arm: Active Surveillance ON GOING CLINICAL TRIALS STOMP Study Ghent University Hosp.

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36 2012 EVIDENCE BASED CONCLUSIONS(?) Post-operative Radiotherapy in prostate cancer:


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