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Prevenzione della sepsi neonatale precoce da GBS TutorAIF Prof. F. Raimondi Dott. S. Maddaluno UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” SCUOLA DI.

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1 Prevenzione della sepsi neonatale precoce da GBS TutorAIF Prof. F. Raimondi Dott. S. Maddaluno UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Direttore: Prof. A. Guarino

2 SEPSI NEONATALE Late onset: Dopo le prime 72 ore di vita Early onset: entro le prime 72 ore di vita SEPSI NEONATALE PRECOCE

3 Streptococco beta emolitico gruppo B (GBS) - Dal 10 al 30% delle gravide risulta colonizzato da Streptococcus Agalactiae (STRAGA) Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae Chapter 102. In: Mandell et al Principles & Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier; Creti R. (Ed.). Infezioni neonatali precoci e tardive da streptococco di gruppo B in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; (Rapporti ISTISAN 11/7).

4 GBS colonized mother Non-colonized newborn 50% Colonized newborn 50% Asymptomatic 98% Early-onset sepsis, pneumonia, meningitis 2% Early-onset Group B Streptococcal Disease Prevention: For Clinicians. Overview of CDC Prevention Guidelines, National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases. November 19, GBS: TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

5 Streptococco beta emolitico gruppo B (GBS) Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae Chapter 102. In: Mandell et al Principles & Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier; Creti R. (Ed.). Infezioni neonatali precoci e tardive da streptococco di gruppo B in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; (Rapporti ISTISAN 11/7). Probabilità di partorire neonati con malattia da GBS ad esordio precoce 25 volte maggiore in gestanti con colture prenatali positive. Responsabile fino 70% dei casi di sepsi neonatale precoce! - Dal 10 al 30% delle gravide risulta colonizzato da Streptococcus Agalactiae (STRAGA)

6 SCREENING UNIVERSALE PER GBS (35-37 settimane) PROFILASSI ANTIBIOTICA INTRAPARTUM (PAI)

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8 STEP 1: Neonato con segni clinici di sepsi ? Valutazione diagnostica completa - emocromo con formula - PCR e/o PCT - emocoltura, urinocoltura - puntura lombare - radiografia torace (se sintomi respiratori presenti) Valutazione diagnostica completa - emocromo con formula - PCR e/o PCT - emocoltura, urinocoltura - puntura lombare - radiografia torace (se sintomi respiratori presenti)  La sepsi neonatale a esordio precoce SI MANIFESTA entro 6 h dalla nascita in > 50% dei casi vomito/distensione addominale diminuzione dell'attività spontanea suzione ipovalida apnea bradicardia/tachicardia instabilità della temperatura corporea (ipo- o ipertermia) distress respiratorio convulsioniittero irritabilità Terapia antibiotica empirica in attesa dei risultati delle colture

9 STEP 1 bis: Segni e sintomi di corioamnionite nella madre? Tensione uterina Liquido amniotico maleodorante TC > 38° C al parto Tachicardia fetale (FC > 160 pbm) Tachicardia materna (FC > 120 bpm) Valutazione diagnostica completa - emocromo con formula - PCR e/o PCT - emocoltura, urinocoltura - puntura lombare - radiografia torace (se sintomi respiratori presenti) Valutazione diagnostica completa - emocromo con formula - PCR e/o PCT - emocoltura, urinocoltura - puntura lombare - radiografia torace (se sintomi respiratori presenti) Terapia antibiotica empirica in attesa dei risultati delle colture

10 PAI indicata Precedente figlio con malattia invasiva da GBS Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni: - Parto pretermine (EG <37 settimane) - PROM prolungata (>18 ore) - Febbre intrapartum (> 38°C)  sospetto di corioamnionite PAI non indicata Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale STEP 2 (Neonato asintomatico): Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?

11 PAI adeguata se: 1) Penicillina G sodica: U x ev, quindi U x ev ogni 4 ore fino al parto. in alternativa Ampicillina: 2 g x ev, quindi 1 g x ev ogni 4 ore fino al parto 2) Almeno una dose praticata prima del parto 3) Ultima dose è effettuata a meno di 4 ore dal parto STEP 3 (Neonato asintomatico): Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) adeguata? NB: Seppur raccomandati, regimi antibiotici alternativi (es. in donne con allergia ai beta lattamici) con Clindamicina, Vancomicina e Eritromicina sono considerati non adeguati.

12 STEP 4 (Neonato asintomatico): Età gestazionale/PROM? PAI adeguata - Nessuna valutazione - Nessuna terapia - Osservazione per 72 ore EG ≥ 35 wk e PROM < 18 ore EG < 35 wk e/o PROM >18 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Osservazione per 72 ore

13 STEP 4 (Neonato asintomatico): EG ≥ 35 wk e PROM < 18 ore EG < 35 wk e/o PROM >18 ore PAI non adeguata - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Osservazione per 72 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Terapia antibiotica empirica (sospendere dopo 72 ore se esami negativi)

14 EG (sett)Età postnatale (gg) Dose (mg/kg) Intervallo (ore) < > ,536 > 8424 > 35Tutte le età424 Gentamicina ev Ampicillina ev TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA mg/kg/dose EG (sett)Età postnatale (gg) Intervallo (ore) < > > >78 >45Tutte le età6 Durata della terapia antibiotica 3 giorni se colture negative 7 giorni se urinocoltura positiva 10 giorni se emocoltura positiva giorni se liquorcoltura positiva

15 Neonato con segni clinici di sepsi Neonato da madre con segni di corioamnionite -Emocromo, PCR, PCT, emocoltura, urinocoltura, puntura lombare, Rx torace - Terapia antibiotica empirica FLOW-CHART

16 Neonato asintomatico PAI indicataPAI non indicata PAI adeguata PAI non adeguata Assistenza di routine EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Terapia antibiotica empirica - Nessuna valutazione - Nessuna terapia - Osservazione per 72 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Osservazione per 72 ore EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 FLOW-CHART

17 Neonato asintomatico PAI indicataPAI non indicata PAI adeguata PAI non adeguata Assistenza di routine EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Terapia antibiotica empirica - Nessuna valutazione - Nessuna terapia - Osservazione per 72 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Osservazione per 72 ore EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 FLOW-CHART

18 CASO CLINICO N° 1: ANDREA Nato a termine (38 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Parto spontaneo eutocico TVR positivo per STRAGA (37 °settimana) Rottura delle membrane 10 ore prima del parto (PROM < 18 ore) Peso alla nascita g (50° pct) APGAR 8 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma

19 PAI indicata Precedente figlio con malattia invasiva da GBS Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni: - Parto pretermine (EG <37 settimane) - PROM prolungata (>18 ore) - Febbre intrapartum (> 38°C)  sospetto di corioamnionite PAI non indicata Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?

20 CASO CLINICO N° 1: ANDREA Nato a termine (38 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Parto spontaneo eutocico TVR positivo per STRAGA (37 °settimana) Rottura delle membrane 10 ore prima del parto (PROM < 18 ore) Peso alla nascita g (50° pct) APGAR 8 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma PAI: Amplital 2 g ev poi 1 g ev ogni 4 ore (PAI adeguata)

21 Neonato asintomatico PAI indicataPAI non indicata PAI adeguata PAI non adeguata Assistenza di routine EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Terapia antibiotica empirica - Nessuna valutazione - Nessuna terapia - Osservazione per 72 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Osservazione per 72 ore EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18

22 CASO CLINICO N° 1: ANDREA Nato a termine (38 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Parto spontaneo eutocico TVR positivo per STRAGA (37 °settimana) Rottura delle membrane 10 ore prima del parto (PROM < 18 ore) Peso alla nascita g (50° pct) APGAR 8 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma PAI: Amplital 2 g ev poi 1 g ev ogni 4 ore (PAI adeguata) Nessuna valutazione Nessuna terapia Osservazione per 72 ore

23 CASO CLINICO N° 2: LORENZO Nato a termine (40 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Taglio cesareo elettivo (assenza di travaglio, rottura membrane al taglio) TVR positivo per STRAGA (36°settimana) Peso alla nascita g (75° pct) APGAR 9 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma

24 PAI indicata Precedente figlio con malattia invasiva da GBS Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni: - Parto pretermine (EG <37 settimane) - PROM prolungata (>18 ore) - Febbre intrapartum (> 38°C)  sospetto di corioamnionite PAI non indicata Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?

25 Neonato asintomatico PAI indicataPAI non indicata PAI adeguata PAI non adeguata Assistenza di routine EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Terapia antibiotica empirica - Nessuna valutazione - Nessuna terapia - Osservazione per 72 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Osservazione per 72 ore EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 FLOW-CHART

26 CASO CLINICO N° 2: LORENZO Nato a termine (40 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Taglio cesareo elettivo (assenza di travaglio, rottura membrane al taglio) TVR positivo per STRAGA (36°settimana) Peso alla nascita g (75° pct) APGAR 9 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma Assistenza di routine

27 CASO CLINICO N° 3: LUIGI Neonato late preterm (36 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Parto spontaneo TVR non effettuato Rottura delle membrane 38 ore prima del parto (PROM > 18 ore) Peso alla nascita g (25-50° pct) APGAR 8 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma

28 PAI indicata Precedente figlio con malattia invasiva da GBS Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni: - Parto pretermine (EG <37 settimane) - PROM prolungata (>18 ore) - Febbre intrapartum (> 38°C)  sospetto di corioamnionite PAI non indicata Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?

29 CASO CLINICO N° 3: LUIGI Neonato late preterm (36 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Parto spontaneo TVR non effettuato Rottura delle membrane 38 ore prima del parto (PROM > 18 ore) Peso alla nascita g (25-50° pct) APGAR 8 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma PAI: Vancomicina x ev 4 ore prima del parto (PAI inadeguata)

30 Neonato asintomatico PAI indicataPAI non indicata PAI adeguata PAI non adeguata Assistenza di routine EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Terapia antibiotica empirica - Nessuna valutazione - Nessuna terapia - Osservazione per 72 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Osservazione per 72 ore EG > 35 e PROM < 18 EG < 35 e/o PROM > 18 FLOW-CHART

31 CASO CLINICO N° 3: LUIGI Neonato late preterm (36 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa Parto spontaneo TVR non effettuato Rottura delle membrane 38 ore prima del parto (PROM > 18 ore) Peso alla nascita g (25-50° pct) APGAR 8 a 1’ 9 a 5’ Esame obiettivo nella norma PAI: Vancomicina x ev 4 ore prima del parto (PAI inadeguata) - Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura - Terapia antibiotica empirica

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33 …L'uomo colto non è colui che sa quando è nato Napoleone, ma quello che sa dove andare a cercare l'informazione nell'unico momento della sua vita in cui gli serve, e in due minuti… (U. Eco)

34 Pediatrics 1998: 102 e 41. CRP # 1CRP # 2CRP # 2 & #3CRP #3 Either proven or probable sepsis Sensitivity39,4% (29,5-49,2) 92,9% (87,5-98,4) 97,6% (95,8-98,8) 97,8% (96,2-98,9) Specificity92,5% (90,8-94,2) 83,9% (81,5-86,3) 79,3% (76,6-81,9) 76,3% (73,5-79,1) Positive predictive value35,2% (26,1-49,4) 35,4% (29,1-41,7) 30,6% (25,1-36,1) 29,5% (24,4-34,6) Negative predictive value93,6% (92,0-95,2) 99,2% (98,6-99,8) 99,7% (99,5-99,9) 99,7% (99,5-99,8) Posterior:previous likelihood ratio for normal result 0.66 (0, ) 0.10 ( ) 0.03 ( ) 0.03 ( ) Posterior:previous likelihood ratio for abnormal result 5,25 (3,35-8,25) 5,72 (4,03-8,13) 4,71 (3,34-6,63) 4,13 (2,98-5,72) 1002 Episodes of suspected early-onset sepsis sequentially tested with CRP

35 Pediatrics 1998: 102 e 41. CRP # 1CRP # 2CRP # 2 & #3CRP #3 Either proven or probable sepsis Sensitivity64.6% ( ) 85.0% ( ) 94.4% ( ) 98.1% ( ) Specificity73.9% ( ) 79.1% ( ) 76.1% ( ) 66.7% ( ) Positive predictive value57.5% ( ) 59.6% ( ) 56.7% ( ) 56.7% ( ) Negative predictive value79.3% ( ) 93.5% ( ) 97.6% ( ) 98.7% ( ) Posterior:previous likelihood ratio for normal result 0.48 ( ) 0.19 ( ) 0.07 ( ) 0.03 ( ) Posterior:previous likelihood ratio for abnormal result 2.48 ( ) 4.07 ( ) 3.96 ( ) 2.94 ( ) 184 Episodes of suspected late-onset sepsis sequentially tested with CRP


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