Torino 12 marzo 2014 Donne : Salute, Benessere, Parità.

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1 Torino 12 marzo 2014 Donne : Salute, Benessere, Parità.

2 PATRIZIO SCHINCO MD Physician Emergency Medicine. Chief of supporting and listening center to victims of violence Unit “DEMETRA” University Hospital “Città della Salute e della Scienza” Saint John Baptist Hospital. Turin- Italy La violenza e i danni alla salute : una nuova prospettiva.

3 Anno 2012 : 3143 accessi in Regione Piemonte

4 Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence WHO, Department of Reproductive Health and Research, London School of Hygiene and Tropical Medicine, South African Medical Research Council- 2013 WHO reference number: 978 92 4 156462 5

5 Intimate Partner Violence and Adverse Health Consequences: Implications for Clinicians La Violenza di genere è un’epidemia globale che si ripercuote negativamente sulla salute delle donne e impedisce loro di condurre una vita pienamente produttiva. La violenza domestica è un problema comune che colpisce un gran numero di donne, uomini e bambini che richiedono cure mediche. Ha molte forme, tra cui l'abuso psicologico emotivo, fisico e sessuale e gli effetti sulla salute delle vittime e dei figli sono molteplici. I problemi di salute mentale sono frequenti, in particolare depressione e sindromi da stress post-traumatico Black MC: American Journal Of Lifestyle Medicine September 1, 2011 5:428-439

6 Intimate Partner Violence and Adverse Health Consequences: Implications for Clinicians I danni alla salute fisica sono rilevanti, e sono meno familiari a personale sanitario non addestrato a riconoscerli. Medici e Infermieri hanno un ruolo enorme da svolgere per affrontare i bisogni di salute delle donne che hanno subito una violenza. La conoscenza di vittime di IPV può aiutare i Medici a sviluppare una migliore comprensione di pazienti che presentano sintomi e rischi per la salute, creando relazioni terapeutiche efficaci e lavorando per ridurre gli effetti nocivi per la salute. Black MC: - American Journal Of Lifestyle Medicine September 1, 2011 5:428-439

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8 La violenza e i maltrattamenti contro le donne dentro e fuori la famiglia Anno 2006 - 6.743.000 donne sono vittime di violenze fisiche o sessuali nella loro vita (31,9 % della classe di età considerata). - 1.263.000 donne ha subito stupro o tentato stupro. - 2.077.000 donne hanno subito Stalking.

9 Mental and physical health effects of intimate partner violence on women and children. Una donna su 4 e un uomo su 13 subiscono nella loro vita molestie e abusi e che molte di queste vittime non si libereranno mai delle sequele di questa esperienza e avranno conseguenze negative per la salute. E' molto migliorata la comprensione della fisiologia che sta alla base dell' associazione tra vittimizzazione- violenza e gli effetti negativi sulla salute. Rimane urgente la necessità di integrare le informazioni nei programmi di assistenza sanitaria, per formare Medici e operatori sanitari. Campbell JC, Lewandowski LA: The Psychiatric Clinics of North America 1997, 20(2):353-374

10 Health consequences of intimate partner violence Depressione 35.1% Perdita fiducia/autostima 48.8% Sensazione d’impotenza 44.9% Disturbi del sonno 41.5% Ansia 37.4% Difficoltà concentrazione 24.3% Dolori ricorrenti 18.5% Difficoltà a gestire i figli 14.3% Idee di suicidio/autolesionismo 12.3% Campbell J.: Lancet 2002;359:1331-6.

11 Health consequences of intimate partner violence Emicranie, cefalee Dolori articolari Invalidità permanenti Difficoltà respiratorie - Asma. Malattie cutanee Sindrome di irritabilità intestinale Disturbi gastroenterici cronici Patologia infiammatoria pelvica Dolore pelvico cronico Neoplasie Campbell J. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002;359:1331-6.

12 Health consequences of intimate partner violence Disturbi gastroenterici cronici: 22 – 44% - associati a patologia organica: 31% - su base funzionale: 32% - Delvaux M et al: Sexual abuse is more frequently reported by IBS patients than by patients with organic digestive disease or control. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 345-352 - Talley NJ et al: Self reported abuse and gastrointestinal disease in outpatients: association with irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 1995; 9:366-371 - Baccini F et al.: Prevalence of sexual and physical abuse and its relationship with symptom manifestations in patients with chronic organic and functional gastrointestinal disorders. Dig Liver Dis 2003 Apr;35(4):256-61

13 The impact of different types of intimate partner violence on the mental and physical health of women in different ethnic groups. La violenza domestica, comprese le minacce, stalking, emotivi, fisici e violenze sessuali da parte di un partner, ha influenze significative sul benessere delle donne di tutte le origini razziali e sociali. E' stata riscontrata una associazione tra violenza domestica e scarsa salute fisica e mentale Lacey KK, McPherson MD, Samuel PS, Powell Sears K, Head D: -J. Interpers Violence. 2013 Jan; 28 (2):359-85.4

14 Adverse impact of a history of violence for women with breast, cervical, endometrial or ovarian cancer. The prevalence of a history of violence was 48.5% (49/101 women), and within that group, 46.9% (23/49) had a positive childhood violence screen, 75.5% (37/49) had a positive adult screen, and 55%(27/49) reported sexual violence at any age. Women with a positive violence screen differed significantly from women with a negative screen in that they were younger (P =.031), more often divorced (P =.012), more likely to smoke (P =.010), more often lacked commercial insurance (P=.036), and had more advanced stage of disease (P =.013). CONCLUSION: A history of violence in breast, ovarian, endometrial, and ovarian cancer patients was extremely common and correlated with advanced stage at diagnosis. Modesitt SG et al:Mod Obstet Gynecol. 2006; 107: 1330-36

15 Intimate partner violence and cervical neoplasia Intimate partner violence (IPV) is associated with a range of adverse physical health outcomes, including chronic and infectious diseases. Partner violence and specifically sexual violence may be associated with an increased risk of cervical neoplasia. Women with cervical cancer reported being in violent relationships longer and experiencing more frequent physical and sexual assaults and more IPV-associated injuries than did controls. This exploratory study suggests that IPV may increase a woman's risk of cervical neoplasia. The mechanism by which IPV effects cervical neoplasia may be indirect through psychosocial stress or negative coping behaviors or direct through sexual assaults and transmission of human papillomavirus (HPV). Coker AL et al:J Women Health Gend Based Med. 2000: 9: 1015-23

16 Association of Intimate Partner Violence and Childhood Sexual Abuse with Cancer-Related Well-Being in Women Our results provide evidence that both IPV and CSA negatively influence cancer-related well-being indicators. These data suggest that identification of lifetime IPV and other stressors may provide information that healthcare providers can use to best support and potentially improve the well-being of female cancer patients. AL Coker, D Follingstad, LS Garcia, CM Williams, TN Crawford, HM Bush J Womens Health.2012 November;21(11): 1180-1188

17 A prospective observational study of domestic violence during pregnancy. The incidence of low birth weight infants was significantly increased in women who reported verbal abuse, compared with the no-abuse group (P =.002).Physical abuse was associated with an increased risk of neonatal death (P =.004). Interestingly, women who declined to be interviewed had significantly increased rates of low birth weight infants (P <.001), preterm birth at 32 weeks of gestation or less P =.002), placental abruptions (P <.001), and neonatal intensive care admissions ( P =.008) when compared with women in the no-abuse group, respectively. Yost Nb, Bloom SL, McIntire DD et al Obstet Gynecol 2005 Jul;106(1):61-5

18 Sexual abuse and Eating Disorders: A review Studies investigating a possible relationship between sexual abuse and eating disorders have reported highly discrepant results. Overall results suggest that around 30% of eating disordered patients have been sexually abused in childhood, a figure that is relatively comparable to rates found in normal populations. For some patients there may be a direct link between sexual trauma and eating pathology, but in general sexual abuse is best considered a risk factor in a biopsychosocial etiological model of eating disorders. Complex associations between trauma, self-regulatory deficits, and psychopathology require further research. M.E. Connors,W. Morse Int. Journal of Eating Disorders Volume 13 Issue 1 Pagg 1-11 Jan 1993

19 Prevalence and risk of experiences of intimate partner violence among people with Eating Disorders. Eight papers were included, involving 6775 females and 4857 males. Individual studies reported that eating disorders are associated with a high prevalence and increased odds of lifetime IPV among both males and females. Evidence is lacking on eating disorder and past year IPV, on whether associations between eating disorder and IPV vary by type of IPV, and temporality.Eating disorders and IPV, and whether associations are mediated by childhood abuse. Bundock L, Howard LM, Trevillion K, Malcolm E, Feder G, Oram S. J Psichiatr Res 2013 Sep;47(9):1134-42.

20 Correlations among inflammatory markers in plasma, saliva and oral mucosal transudate in post-menopausal women with past intimate partner violence. La relazione tra fattori psicosociali e aumentato rischio di malattia è correlata ad uno stato pro-infiammatorio elevato che riflette un aumento dei livelli di citochine pro-infiammatorie e PCR. L'uso di fluidi biologici come la saliva o trasudato mucosa orale possono offrire potenziali vantaggi. Questo studio esamina le correlazioni tra plasma CRP e livelli di IL-6 e IL-6 solubile del recettore (SIL-6R) nel plasma, nella saliva e OMT in una popolazione di donne di mezza età con storie del passato la violenza domestica (IPV). K.Fernandez-Botran R. Brain, Behavior, and Immunity,2011,25(2):314-21

21 Inflammation,cardiovascular disease, and metabolic syndrome as sequelae of violence against women – the role of depression, hostility and sleep disturbance. Le donne che subiscono violenza hanno più probabilità di avere gravi problemi di salute oltre le lesioni fisiche. Tre sequele di violenza contro le donne (depressione, ostilità e disturbi del sonno) possono aumentare ilo rischio di malattia. Possibile meccanismo è l'elevato livello di citochine infiammatorie. Le citochine hanno una funzione adattativa nel combattere le infezioni e riparare tessuti danneggiati. Elevati livelli cronici di citochine infiammatorie sono implicati in molte malattie fra cui 2 che non hanno ricevuto molta attenzione nella letteratura della violenza contro le donne: Mal. cardiovascolari e S.Metabolica ( precursore del DM2). Kendall-Tackett KA Trauma, Violence, and Abuse, 2007, 8(2):117–126

22 Violence against women and increases in the risk of diarrheal disease and respiratory tract infections in infancy: a prospective cohort study in Bangladesh. Per i lattanti il rischio di ammalarsi di diarrea e infezioni del tratto respiratorio è in relazione con l'esposizione delle madri a diverse forme di violenza.La violenza contro le donne in famiglia è positivamente associata ad un aumentato rischio di ammalarsi di diarrea e di infezioni delle vie respiratorie durante l'infanzia. I presenti risultati si aggiungono alla crescente evidenza della grandezza delle conseguenze per la salute pubblica della violenza contro le donne. Asling-Monemi K, Naved RT, Persson LA. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2009, 163(10):931–936.

23 Chronic conditions in children increase the risk for physical abuse - but vary with socio-economic circumstances. Importante è riconoscere che anche solo assistere alla violenza da bambini crea danni a volte non riparabili tramite processi epigenetici.Autori hanno individuato nei processi di Metilazione delle molecole biologiche il meccanismo attraverso il quale si generano malattie come l'ansia e la depressione nei soggetti che sono stati esposti alla violenza da bambini come vittime e come spettatori. La salute peggiora nei bambini che assistono la violenza rispetto a quelli che la subiscono. Svensson B, Bornehag CG, Janson S.:Acta Paediatr. 2011 Mar;100(3):407- 12.

24 Effetto della delezione condizionale del recettore NPY-Y1 sulla risposta comportamentale e neurochimica a uno stress cronico e all’etanolo L'intensità delle cure materne parentali possono influenzare l’ansia e il peso corporeo della prole in modo permanente esitando in malattie psichiatriche attraverso una proteina del cervello prodotta dal gene Npyr1. Eva C. :J. Neurochem, 104:1043-54, 2008

25 Aggressive behavior of children exposed to intimate partner violence: an examination of maternal mental health, maternal warmth and child maltreatment. Milioni di bambini ogni anno sono esposti a violenza domestica insieme ad altre forme di violenza e di aggressione: associati sono disturbi psichici e problemi comportamentali di tipo aggressivo Holmes MR:.-Child Abuse Negl. 2013 Jan 14. pii: S0145-2134

26 Experimental Protocols for the Study of Stress in Animals and Humans Lo stress cronico come quello che deriva da situazioni di disagio familiare e maltrattamento inibisce la produzione di NGF a livello dell’Ippocampo e del Giro dentato determinando una riduzione della neurogenesi e della produzione di neurotrasmettitori a livello di queste strutture nervose deputate alla memoria a breve termine e all'apprendimento. Gambarana C.: Nutrients, Stress, and Medical Disorders. Edited by S. Yehuda and D. I. Mostofsky Humana Press Inc., Totowa, NJ

27 Hippocampal and Amygdalar Volumes in Psychotic and Nonpsychotic Unipolar Depression Le ricerche condotte con Risonanza Magnetica Funzionale dimostrano una riduzione effettiva del peso di queste aree, che sono quelle deputate alla memoria a breve termine e all’apprendimento e l’induzione di psicopatologia acquisita. Schatzberg AF et al: Am J Psychiatry 2008; 165:872-880.

28 Telomere Shortening in Formerly Abused and Never Abused Women Premio Nobel della Medicina del 2009 assegnato alla ricerca sull’invecchiamento cellulare. Lo stress psicologico cronico può accelerare l'invecchiamento a livello cellulare. I telomeri sono componenti di protezione che stabilizzano le estremità dei cromosomi e modulano l'invecchiamento cellulare. Le donne esposte a violenza domestica subiscono uno stress cronico ed hanno salute peggiore. La lunghezza dei telomeri nelle donne maltrattate era significativamente più breve rispetto ai controlli. Humphreys J, Epel ES, Cooper BA, Lin J, Blackburn EH, Lee KA: Biol Res Nurs. 2012 Apr; 14(2):115-23.

29 Telomere Shortening in Formerly Abused and Never Abused Women Il BMI delle donne maltrattate risulta significativamente più alto di quello delle donne che non hanno sperimentato il maltrattamento. La media del BMI delle donne non maltrattate era normale solo due donne di questo gruppo erano classificate come obese (BMI > 30). Al contrario la media del BMI (M = 30.4, SD = 8.0) delle donne maltrattate è quello delle obese. 32 delle 66 donne maltrattate (49%) donne avevano un BMI maggiore di 30, 7 avevano un BMI che superava 40. Humphreys J, Epel ES, Cooper BA, Lin J, Blackburn EH, Lee KA: Biol Res Nurs. 2012 Apr; 14(2):115-23.

30 Lower Heart Rate Variability Associated With Military Sexual Trauma Rape and Posttraumatic Stress Disorder Vissuti di violenza e maltrattamento sono in relazione anche con malattie più specialistiche : l'abuso sessuale con PTSD concomitante è un fattore di rischio per malattie cardiovascolari. Davis Lee EA, Theus SA : - Biol Res Nurs, October 2012; vol. 14, 4: pp. 412-418

31 Male Violence, Stress and Neuroendocrine Parameters in Pregnancy: A Pilot Study Lo Stress durante la gravidanza è stato associato a eventi avversi : uno studio ha messo in relazione i parametri neuroendocrini nelle donne che riferivano percosse durante la gravidanza e quelle donne che non hanno riferito maltrattamenti. I livelli neuroendocrini non erano differenti tra i due gruppi, tuttavia, i rapporti tra ormoni erano diversi tra i gruppi. I risultati suggeriscono che l'esperienza materna di stress altera il rapporto dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene-placenta. Talley P, Heitkempern M, Chicz-Demet A, Sandman CA : Biol Res Nurs, January 2006; vol. 7, 3: pp. 222-233.

32 Biological Underpinnings of Health Alterations in Women With PTSD: A Sex Disparity Le donne manifestano maggiore tendenza a sviluppare disturbo post-traumatico da stress (PTSD), il doppio circa degli uomini. Gli studi forniscono la prova di alterazioni del sistema neuroendocrino che coinvolgono i livelli e l'attività di cortisolo e DHEA e modifiche della funzione immunitaria che predispongono le donne verso un’alterazione della risposta immunitaria Th1. Pochi studi hanno affrontato il possibile ruolo di queste alterazioni biologiche in una maggiore vulnerabilità delle donne allo sviluppo di PTSD. Gil JM, Szanton S L, and Page GG : Biol Res Nurs, July 2005; vol. 7, 1: pp. 44-54

33 Altri studi fanno emergere chiaramente alterazioni della funzione immunitaria di difesa nelle donne maltrattate e della produzione di Interferone e nella frequenza di cancro della cervice uterina. Constantino RE, Sekula LK, Rabin B, Stone C: Negative Life Experiences, Depression, and Immune Function in Abused and Nonabused Women - Biol Res Nurs, January 2000; vol. 1, 3: pp. 190-198. Woods AB, Page GG, O'Campo P, Pugh LC, Ford D, Campbell JC. The mediation effect of postraumatic stress disorder symptoms on the relationship of intimate partner violence and IFN-gamma levels. Am J Community Psychol. 2005 Sep;36(1-2):159-75. Coker AL, Hopenhayn C, DeSimone CP, Bush HM, Crofford L. : Violence against Women Raises Risk of Cervical Cancer.- J Womens Health (Larchmt). 2009 Aug;18(8):1179-85

34 Recovery of immune control over herpes simplex virus type 1 in female victims of intimate partner violence. Diversi studi hanno dimostrato che la violenza domestica (IPV) influenza la risposta immunitaria nelle donne, ma nessuno ha studiato l'impatto longitudinalmente nel tempo. Uno studio ha dimostrato che il recupero del controllo immunitario su HSV-1 è possibile nelle donne che erano state esposte a IPV fisico / psicologico, nonostante una capacità antivirale inizialmente bassa. Sanchez-Lorente S, Blasco-Ros C, Coe CL, Martinez M : Psychosom Med. 2010 Jan;72(1):97-106.

35 Lumbar Bone Mineral Density in Patients With Major Depression: Evidence of Increased Bone Loss at Follow-Up Ulrich Schweiger, M.D.; Bettina Weber, M.D.; Michael Deuschle, M.D.; Isabella Heuser, M.D. Am J Psychiatry 2000;157:118-120. OBJECTIVE: This study investigated whether an increase in the loss of bone mineral density occurs with major depression. METHOD: The authors measured lumbar bone density with the use of quantitative computerized tomography in a longitudinal assessment of 18 depressed patients older than 40 years on hospital admission and 21 healthy women and men. The follow-up period lasted at least 24 months.

36 Mental Health Disorders and Functioning of Women in Domestic Violence Shelters Uno studio indaga la presenza di sintomi di salute mentale e disturbi segnalati da donne ospitate in un rifugio per vittime di violenza domestica e l'impatto di questi sintomi sul lavoro, a scuola, e nei rapporti sociali. Il campione presentava tassi significativamente più alti di condizioni mentali e di menomazioni funzionali in questi campi. Helfrich CA, Fujiura GT, Rutkowski-Kmitta V: - J Interpers Violence April 1, 2008 23: 437-453

37 Intimate Partner Violence and Physical Health Consequences: Policy and Practice Implications Un abuso si verifica raramente da solo ma convive con altri tipi e con una storia ripetitiva: il concetto di carattere cumulativo degli abusi e del loro impatto negativo sulla salute è ormai chiaro tuttavia c'è stato scarso consenso sul modo di studiarlo. E' evidente che non tutte le vittimizzazioni sono uguali nel determinare un danno.Ciò evidenzia una sostanziale sottovalutazione del fenomeno da parte dei nostri attuali metodi di studio e che la sua relazione c on la salute è molto più complessa e suscettibili di ulteriore ricerca. Plichta SB : - J Interpers Violence November 1, 2004 19: 1296-1323

38 Intimate Partner Violence and Physical Health Consequences: Policy and Practice Implications Prevenzione e interventi specifici possono sostanzialmente ridurre il peso dell’IPV sul sistema di sanità pubblica e migliorare notevolmente la salute dei/lle pazienti. I medici di famiglia sono in una posizione ideale per diagnosticare le vittime di IPV e per fornire alle vittime le cure appropriate. IPV è anche associata a un uso eccessivo di servizi sanitari e a scarsa soddisfazione per le prestazioni. Manca uno screening di routine per le donne affette da IPV. Plichta SB : J Interpers Violence November 1, 2004 19: 1296-1323

39 The Effects and Costs of Intimate Partner Violence for Work Organizations Se poi affrontiamo gli effetti di IPV non solamente dal punto di vista della salute ma anche da quello dei costi della violenza di genere sul posto di lavoro: per il numero di ore di lavoro perse a causa di assenteismo, ritardi, e per la distrazione di lavoro e dei costi per i datori di lavoro vedremo che IPV ha effetti molto negativi sull’ organizzazione, ma che la natura e il costo di questi effetti variano secondo la tipologia di vittimizzazione. Reeves C, Anne M. O'Leary-Kelly AM: J Interpers Violence March 1, 2007 22: 327-344.

40 Violence Health In Sweden: The National Public Health Report 2012 Il rapporto 2012 sulla salute pubblica della Svezia mette in risalto i danni sanitari e socio-economici di un paese dove la violenza viene contrastata con molto rigore :”la violenza nelle relazioni fra partner ha conseguenze significative per la salute fisica e mentale, tra 12.000 e 14.000 donne cercano cure ambulatoriali ogni anno a causa della violenza commessa da un partner. Leander K, Berlin M, Eriksson A, Gådin GK, Hensing G, Krantz G, Swahnberg K, Danielsson M. Scandinavian Journal Of Public Health, 2012; 40(Suppl 9): 229–254

41 Violence Health In Sweden: The National Public Health Report 2012 La violenza può anche avere gravi ripercussioni sociali: isolamento, difficoltà finanziarie, il congedo per malattia dal lavoro, la disoccupazione, ecc, e le donne sottoposte a questa forma di violenza hanno difficoltà a cercare assistenza medica o di altro tipo. I bambini sono coinvolti: il 10 per cento di tutti i bambini hanno subito violenze in casa e il 5 per cento l’hanno sperimentata frequentemente. Molti bambini che assistono la violenza sono anche loro maltrattati. Leander K, Berlin M, Eriksson A, Gådin GK, Hensing G, Krantz G, Swahnberg K, Danielsson M.:Chapter 12.- Scandinavian Journal Of Public Health, 2012; 40(Suppl 9): 229–254

42 Femminicidio Nel mondo ogni 8 minuti viene uccisa una donna, in Italia ogni 2-3 giorni. Il fenomeno della violenza domestica è un fenomeno complesso, la cui soluzione richiede un coinvolgimento delle Istituzioni e del tessuto sociale del Paese. Il fenomeno è caratterizzato da un “sommerso” attorno al 90%.Dal 2000 al 2005 in Italia gli omicidi in famiglia sono stati 1.190 e in quasi tutti i casi (1.081) le vittime erano donne. Gli aggressori avevano precedenti per violenza, reati e abuso di alcool e sostanze. Nel 70% dei casi, inoltre, il luogo dell’omicidio è rappresentato dalla casa della vittima. La violenza del del partner è l’evento più frequente. Fino al 90% avviene in corso di gravidanza, tanto che la violenza rappresenta la seconda causa di morte per le donne in gravidanza seconda solo all’emorragia. Claudio Mencacci- Presidente, Quaderni Italiani di Psichiatria 2011;30(1):1-2

43 Per combattere la violenza domestica è quindi necessario anche un cambiamento personale degli operatori sanitari cui talvolta è rivolta l'accusa di essere lontani dalle necessità di salute degli assistiti. Questa battaglia dei Medici, in questo caso, rappresenta una battaglia per tutta la popolazione, per le donne, per i soggetti deboli della nostra Società, talvolta molto medicalizzati ma poco “curati”.Non esiste alcuna scusa per la violenza: per gli abusi, per i silenzi e per il disinteresse. Claudio Mencacci- Presidente, Società Italiana di Psichiatria. Quaderni Italiani di Psichiatria 2011;30(1):1-2