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Prof. Bruno Cola Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore DAI Emergenza/Urgenza.

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Presentazione sul tema: "Prof. Bruno Cola Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore DAI Emergenza/Urgenza."— Transcript della presentazione:

1 Prof. Bruno Cola Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti A.U.O. Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

2 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Anatomia del canale anale Gavoccioli emorroidari Legamento/muscolo sospensore Tessuto connettivo Muscolo longitudinale SAI SAE Nicholls RJ & Dozois RR. Surgery of the Colon and Rectum. Churchill Livingstone, New York, 1997

3 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Fisiopatologia della malattia emorroidaria Cedimento del supporto connettivale Congestionevascolare

4 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Fisiopatologia della malattia emorroidaria Età, familiarità, stili di vita Aumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.) Cedimento del tessuto connettivo di supporto PROLASSO Alterato ritorno venoso CONGESTIONE Fragilità dei plessi (← flogosi) SANGUINAMENTO Emorroidectomia Emorroidopessi BMJ 2008;336: Gastroenterology 2004;126:1463–1473

5 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Edward Thomas Campbell Milligan Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet 1937;233: Antonio Longo Longo A Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a Circular- Suturing Device: a New Procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, pp. 777–84. Rome, Italy, June 3–6, 1998 Emorroidectomia vs Emorroidopessi

6 Emorroidectomia: tecnica APERTA (Milligan-Morgan, 1937) A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfort postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic Scalpel TM, laser, Ligasure TM, ecc.). SOTTOMUCOSA (Parks, 1956) CHIUSA (Ferguson, 1959) DIATERMICA (Loder-Phillips, 1993) diathermy excision without ligation open tecnique Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? excision-ligation open technique

7 Emorroidectomia: tecnica Cochrane Database of Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD Colorectal Dis Feb 7 [Epub ahead of print] Emorroidectomia aperta con dissettore a radiofrequenza (Ligasure TM ) senza legatura dei peduncoli vascolari U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola Policlinico S. Orsola-Malpighi Università di Bologna Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

8 Emorroidopessi con stapler (PPH): tecnica Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su cui si basa (riduzione del prolasso muco-emorroidario) è radicalmente diverso rispetto all’emorroidectomia (asportazione del prolasso muco-emorroidario). Corman ML et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party – indications, contra- indications and technique. Colorectal Dis 2003;5:304–310 U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola Policlinico S. Orsola-Malpighi Università di Bologna Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

9 Linee guida a confronto I grado Terapia medica National UK audit Procedure for PPH is a safe and effective procedure for symptomatic haemorrhoids with good short-term outcomes. Long- term follow up is required perhaps through a compulsory national register II grado Terapia medica Terapia ambulatoriale (legatura elastica) III grado Terapia ambulatoriale (legatura elastica) oppure Terapia chirurgica (emorroidectomia) “Stapled hemorrhoidectopexy is a new alternative available for individuals with significant hemorrhoidal prolapse” Terapia chirurgica (emorroidopessi/emorroidectomia) IV grado Terapia chirurgica (emorroidectomia) Terapia chirurgica (emorroidectomia) Dis Colon Rectum 2005;48: Tech Coloproctol 2006;10: Colorectal Disease 2008;10:440–445 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

10 Emorroidectomia vs Emorroidopessi: outcomes  Dolore postoperatorio  Complicanze acute (emorragia, ritenzione urinaria, secrezione anale persistente, trombosi emorroidaria esterna, ecc.)  Degenza e ripresa dell’attività lavorativa  Costi  Complicanze tardive (incontinenza fecale, stenosi, disturbi della defecazione, dolore cronico, ecc.)  Recidiva (sanguinamento/prolasso) Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

11 Source No. of patients, Hemorrhoidopexy No. of patients, Hemorrhoidectomy Degree (No. of patients) Type of Hemorrhoidectomy Follow up (months) Au-Yong, III (20)Open diathermy42 Basdanis, III (73) IV (22)Ligasure18 Bikhchandani, III (71) IV (13)Milligan-Morgan11 Boccasanta, IV (80)Circular hemorrhoidectomy13 Brown, Thrombosed (30)Open diathermy1,5 Cheetham, Prolapsing (31)Open diathermy8 Chung, III (88)Harmonic Scalpel6 Correa-Rovelo, III (60) IV (24)Ferguson6 Ganio, III (71) IV (29)Milligan-Morgan16 Ganio, III (71) IV (29)Milligan-Morgan87 Gravie, I (13) II-III (107) IV (6)Milligan-Morgan26 Hasse, III (80)Ferguson12 Helmy, NRMilligan-Morgan4 Hetzer, II (12) III (28)Ferguson12 Ho, IV (119)Open diathermy19 Ho, III-IV (50)Ferguson8,5 Huang, III (596)Ferguson18 Kairaluoma, III (60)Open diathermy12 Khalil, III (40)Ferguson6 Kraemer, III (46) IV (4)Ligasure1,5 Krska, III (50)Milligan-Morgan1 Lau, II (13) III (6) IV (4)Open diathermy2 Maw, III-IV (199)Open diathermy< 1 Mehigan, III (30) IV (10)Open diathermy4 Ortiz, III (29) IV (26)Open diathermy15 Ortiz, IV (31)Open diathermy12 Palimento, III (34) IV (40)Open diathermy6 Pavlidis, II (16) III (55) IV (9)Milligan-Morgan3 Picchio, NROpen diathermy62 Racalbuto, III (70) IV (30)Open diathermy48 Rowsell, III (22)Open diathermy1,5 Senagore, III (156)Ferguson12 Shalaby, II (23) III (62) IV (77) Prolapsing (37)Milligan-Morgan12 Smyth, NROpen diathermy37 Solfi, III (83) IV (88)Milligan-Morgan24 Thaha, I (3) II (68) III (79) IV (32)Ferguson12 Van de Stadt, II-III (40)Milligan-Morgan46 Wilson, III (62)Milligan-Morgan2 Emorroidectomia vs Emorroidopessi: trials Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

12 Emorroidectomia vs Emorroidopessi: metanalisi Source No. of RCTs (period) No. of Patients (Hemorrhoidopexy/Hemorrhoidectomy) Follow up (months) Sutherland LM et al (Arch Surg 2002;137: ) 7 ( ) 591 (293/298) ≤ 12 Nisar PJ et al (Dis Colon Rectum 2004;47:1837–1845) 15 ( ) 1077 (536/541) 1, Lan P et al (Int J Colorectal Dis 2006;21: ) 10 (2000 – 2004) 799 (416/383) Tjandra JJ et al (Dis Colon Rectum 2007;50:878–892) 25 ( ) 1918 (971/947) 1 – 62 Jayaraman S et al (Dis Colon Rectum 2007;50:1297–1305) 12 ( ) 968 (482/486) Sgourakis G et al (Int J Colorectal Dis 2008;23: ) 5 ( ) 926 (468/458) Shao WJ et al (Br J Surg 2008;95:147–160) 29 ( ) 2056 (1032/1024) 6 – 62 Laughlan K et al (Int J Colorectal Dis 2009;24:335–344) 29 ( ) 2077 (1045/1032) Burch J et al (Colorectal Disease 2009;11:233–244) 27 ( ) 2279 (1137/1142) 1 – 46 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

13 Analisi della letteratura: outcomes Outcomes No. metanalisi EmorroidopessiEmorroidectomiaNS Dolore postoperatorio8 ●●●●●●●● Emorragia postoperatoria (reintervento)6 ●●●●●● Ritenzione urinaria7 ●●●●●●● Durata della degenza8 ●●●●●●●● Ripresa dell’attività lavorativa6 ●●●●●● Secrezione anale/guarigione7 ●●●●●●● Soddisfazione del paziente (QoL)6 ●●●●●● Costi2 ●● Stenosi9 ●●●●●●●●● Incontinenza9 ●●●●●●●●● Recidiva8 ●●●●●●●● ● = metanalisi favorevole Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

14 Le ragioni degli insuccessi 1.Complicanza (immediata o tardiva) propriamente detta 2.Inadeguatezza dell’indicazione all’impiego dell’una o dell’altra metodica 3.Inadeguatezza dell’esecuzione tecnica dell’una o dell’altra metodica

15 Emorroidopessi: complicanze life-threatening “The following represents the consensus of the working party as minimal requirements: Dis Colon Rectum 2003;46:116-7 Dis Colon Rectum 2002;45:  experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite;  experience with circular stapling devices is essential;  the surgeon must attend a formal course.” Colorectal Dis 2003;5:304–310 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

16 Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome after hemorrhoidectomy Cozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia: complicanze life-threatening Dis Colon Rectum 1999;42: Dis Colon Rectum 1994;37:185–9 “Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be catastrophic… Both established and newer techniques should be taught and mastered diligently, and unnecessary treatment avoided.” Br J Surg 2003;90:147–156

17 Conclusioni  I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore, degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente.  Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la tecnica più appropriata.  Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari (beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica postoperatoria).  Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed esperienza. Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?


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