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1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 1 ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO I PRODROMI DELL’ESORDIO PSICOTICO Dipartimento di Salute.

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1 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 1 ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO I PRODROMI DELL’ESORDIO PSICOTICO Dipartimento di Salute Mentale Viterbo

2 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 2 Quali sono i vari tipi di psicosi? Psicosi indotte da sostanze Schizofrenia Psicosi reattive di breve durata Disturbo delirante Disturbo bipolare Depressione psicotica Disturbo schizoaffettivo Disturbo schizofreniforme Psicosi organiche

3 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 3 Un’ampia revisione sistematica degli studi di incidenza condotti in 33 paesi ed in differenti contesti culturali, ha evidenziato un tasso di incidenza pari a 15,2 per abitanti INCIDENZA della SCHIZOFRENIA Per la provincia di Viterbo che conta circa abitanti ci si aspetterebbero intorno a 45 nuovi casi l’anno

4 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 4 Il 50% delle malattie mentali gravi degli adulti ha origine a partire dai 14 anni di età. Il 75% di esse si manifestano in maniera sintomatologicamente evidente entro i 25 anni di età. ETA’ DI ESORDIO DELLE PSICOSI

5 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 5 Esiti della psicosi Performance cognitive Relazioni sociali Capacità scolastiche e lavorative Qualità della vita

6 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 6 Numerose riacutizzazioni Utilizzo cronico di farmaci

7 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 7 E’ riportato nella letteratura scientifica internazionale che nel 73% dei casi il primo episodio psicotico è preceduto da un periodo, che mediamente va da 2 a 4 anni, in cui è possibile scorgere alcuni segnali di disagio e di difficoltà prima che si evidenzino in modo evidente i sintomi psicotici TUTTO QUESTO SI PUO’ PREVENIRE?

8 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 8 Kraepelin ( ): “determinate modificazioni affettive possono preannunciare, già mesi o anni prima, la dementia praecox”. Tra queste lo psichiatra evidenzia “vuoto del pensiero, perdita della facoltà di controllarne il corso e di controllare la successione troppo rapida di pensieri che si incalzano ” Cenni storici (1)

9 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 9 Sullivan H.S. (1927): “La grande maggioranza dei nostri pazienti ha manifestato chiari segni del disastro imminente per anni interi prima della rottura (…). Quasi tutti gli schizofrenici hanno dato segni, per periodi più o meno lunghi prima della diagnosi di infermità mentale, sufficienti a risvegliare persino la curiosità dei profani. Non soltanto il medico di famiglia, bensì anche i vari specialisti- otorinolaringoiatria, malattie gastrointestinali, urologia, ginecologia-vedono continuamente casi di schizofrenia incipiente, e troppo spesso lasciano andare le cose per il loro corso”. Cenni storici (2)

10 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 10 “Rimango convinto che con queste persone sono arrivato sulla scena troppo tardi, molti dei danni erano già stati fatti ” (Mc Glashan, 1996) “Siamo bravissimi nei programmi riabilitativi, nei programmi di supporto e reinserimento sociale, sembra quasi che dobbiamo aspettare che la malattia divenga cronica per poter poi intervenire, dispiegando le più svariate competenze. Ma per gli acuti cosa facciamo che possa veramente influire sul loro futuro?” (A. Cocchi, 2000) Cenni storici (3)

11 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico modelli di “intervento precoce” giunti ad uno stadio molto avanzato Ognuno di questi modelli multidimensionali pone al centro del suo interesse l’ “individuazione precoce della psicosi” e l’erogazione di un trattamento ottimale al verificarsi del “primo episodio di psicosi”, ed è impegnato in ricerche di notevole rilievo clinico e culturale EPPIC Early Psychosis Prevention and Intervention Centre Melbourne 1992 TIPS Early Treatment and Identification of Psychosis Norvegia e Danimarca EIS Early Intervention Service Birmingham 1995 PEPP Prevention and Early Intervention Program for Psychosis Ontario 1996 EPP Early Psychosis Program Alberta 1996

12 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 12 Cologne (Co- ordinating Centre) Professor J. Klosterkötter, Department of Psychiatry & Psychotherapy University of Cologne Turku Professor Raimo K.R. Salokangas, Psychiatric Clinic Turku/Finland Amsterdam Professor Don Linszen Academic Medical Centre Birmingham Professor Max Birchwood Early Intervention Service Berlin (subcontractor to Cologne) Georg Juckel, MD Charité, Department of Psychiatry Humboldt University Berlin Manchester (subcontractor to Birmingham) Anthony Morrison, Department of Psychology The Victoria University of Manchester

13 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 13 Ognuno di questi modelli si propone un intervento di “riconoscimento precoce della psicosi” e l’erogazione di un trattamento ottimale al verificarsi di un “primo episodio psicotico”

14 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 14 Primaria SecondariaTerziaria inizio della malattia inizio dell’episodio inizio della ricaduta Prevenzione Disfunzione Stato premorbosoStato prodromico PsicosiRemissioneRicaduta Età Psicosi

15 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 15 FASE PREMORBOS A SINTOMI PRODROMICI SINTOMI PSICOTICI PRIMO TRATTAMENT O Durata della malattia non trattata Durata della psicosi non trattata Inizio della malattia FASI DELLA MALATTIA (2) Inizio del primo episodio psicotico

16 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 16 Studi sulla prevenzione che hanno cercato di verificare se è possibile modificare gli esiti della psicosi: Birchwood M, McGorry P, Jackson H (1997) Early intervention in schizophrenia (editorial). Br J Psychiatry 170:2-5 Birchwood M, Todd P, Jackson C (1998) Early intervention in psychosis: the critical period hypothesis. Br J Psychiatry 172 (Suppl 33):53-59 Falloon IRH (1992) Early intervention for first episodes of schizophrenia: a preliminary exploration. Psychiatry 55:4-15 Klosterkötter J et al (2001) Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry 58: Assunti da confutare: Ineluttabilità del decorso Incurabilità Inutilità della cura

17 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 17 Che cos’è il PRODROMO? Prodromos: “che corre avanti”, un corridore inviato in avanscoperta In medicina generale sintomi e segni precoci che precedono la comparsa del quadro caratteristico e conclamato di una malattia Morbillo: febbre, corizza, congiuntivite, tosse, macchie di Koplik 3-4 giorni esantema

18 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 18 Nei disturbi psicotici Un cambiamento radicale nelle abitudini di vita per una specifica persona in uno specifico contesto Yung, McGorry, 1996

19 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 19 Il prodromo viene considerato in due modi: 1.La primissima forma di un disturbo psicotico: In assenza di intervento Psicosi conclamata 2.Una sindrome che aumenta la “vulnerabilità” alle psicosi (“stato mentale a rischio” o “stato precursore”) In assenza di intervento Solo una parte progredisce in psicosi

20 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 20 Variabili e non specifiche Caratteristiche del prodromo pre- psicotico (in ordine decrescente di frequenza) Concentrazione e attenzione ridotte Ridotta energia e motivazione, anergia Umore depresso Disturbi del sonno Ansietà Ritiro sociale Sospettosità Deterioramento nel funzionamento di ruolo Irritabilità A. Cocchi

21 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 21 La grande varietà di sintomi che possono essere presenti nella fase prodromica e l’alta prevalenza di questi sintomi non specifici nella popolazione di questa fascia di età, può aumentare il rischio di un intervento non necessario su individui che non presenteranno mai una psicosi franca. FALSI POSITIVI

22 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 22 Oltre i criteri sintomatologici per porre la diagnosi sono necessari i criteri di durata e deterioramento La scarsa specificità dei sintomi prodromici apre il problema e la ricerca sulla DIAGNOSI in psichiatria Waiting and watching DIAGNOSI PRECOCE

23 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 23

24 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 24

25 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 25 […] i sintomi prodromici sono una “versione” sottosoglia dei sintomi positivi, come descritti nei manuali diagnostici ICD-10 e DSM-IV. […] tentativo tautologico se uno ricerca i sintomi predittivi. […] Come recentemente indicato da Andreasen, i correnti manuali diagnostici, che basano la diagnosi su sintomi manifesti, hanno il serio effetto collaterale di diminuirne la validità concettuale. Questo è un problema che incide nella ricerca sulla fase prodromica delle psicosi.

26 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 26 Un modo più appropriato di affrontare il problema, è basarsi su una ipotesi coerente e teoricamente documentata circa che cosa sia la psicosi e ricercare se questa caratteristica si manifesta nella fase pre-psicotica. Indicare i disturbi del Sé come la caratteristica della schizofrenia è usuale, soprattutto per la psichiatria fenomenologica […] Il fatto che i disturbi del Sé non abbiano confini netti e definiti […] fa si che scompaiano dalle classificazioni diagnostiche dei manuali.

27 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 27

28 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 28 Il gruppo di lavoro responsabile dei disturbi psicotici del prossimo DSM-V sta considerando di inserire una nuova classe diagnostica per il “rischio di psicosi ”

29 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 29 […] E’ necessario prima rispondere ad un certo numero di domande:

30 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 30 1.Quando la fase prodromica esordisce in un primo episodio, questo è sostanzialmente una psicosi? È schizofrenia? Il nuovo gruppo diagnostico deve trovar posto nelle psicosi o altrove? 2.Gli attuali criteri diagnostici, che riflettono comportamenti così comuni tra gli adolescenti, sono in grado di distinguere giovani “malati” da quelli “non malati”, comportando troppe diagnosi di falsi-positivi? 3.Inserire i soggetti a rischio in questa classe diagnostica non causerà più danno che beneficio a causa dello stigma e di trattamenti non necessari? […]

31 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 31 Kraepelin and psychotic prodromal conditions. Klosterkötter JKlosterkötter J, Schultze-Lutter F, Ruhrmann S.Schultze-Lutter FRuhrmann S Dept. of Psychiatry and Psychotherapy, University of Cologne, 50924, Cologne, Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008 Jun;258 Suppl 2:74-84.

32 1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 32 Il futuro della ricerca… Eugen Bleuler ( )


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