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3° Congresso Nazionale ASIAM Riccione 17-19 maggo 2013 Strategie per il controllo dell’Ipertensione: vantaggi della terapia di combinazione Simone Mininni.

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1 3° Congresso Nazionale ASIAM Riccione maggo 2013 Strategie per il controllo dell’Ipertensione: vantaggi della terapia di combinazione Simone Mininni

2 Lo studio SILVIA: Studio Italiano Longitudinale sulla Valutazione dell’Ipertensione Arteriosa nel 2000

3 Continuum Cardiovascolare: Dall’Ipertensione all’Insufficineza Cardiaca Health Status/QOL Time (years) Lower Higher Normotensive Elevated Blood Pressure Left Ventricular Dysfunction Heart Failure Death Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. (1991)

4 Kannel WB. Eur Heart J Rischio cardiovascolare in base allo stato pressorio in persone di età 35-64: Framingham Heart Study 36-anni di Follow-Up Excess risk *P <.0001 eccesso di rischio = pressione normale alta/normale Biennial Age-Adjusted Rate (per 1000) Women Normal HTN Men Women CHD StrokeHF RR 2* 2* 4* 3* 4* 3*

5 Trattamento dell’ipertensione ed eventi cardiovascolari BHS Guidelines J Human Hypert 2000; 13: JACC 1996; 27:  38% del rischio di ictus  16% del rischio di cardiopatia coronarica  35% dell’incidenza di ipertrofia ventricolare Sx  52% dell’incidenza di insufficienza cardiaca congestizia  21% di mortalità cardiovascolare

6 EFFETTI ASSOLUTI DELLA RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SUL RISCHIO DI MCV (Ictus e IMA fatali e non fatali) Tipo di pazienti Rischio assoluto (eventi in 10 anni) Effetto assoluto del trattamento (eventi prevenuti per 1000 pazienti/anno) 10 S/5 D mmHg 20 S/10 D mmHg Basso rischio Medio rischio Alto rischio Rischio molto elevato < 15% 15-20% 20-30% > 30% < > 10 < > 17 ISH/OMS 1999 GUIDELINES, J Hypertension 1999; 17: 151

7 Definizione e classificazione dei livelli di PA (mmHg) <90e≥140Ipertensione Sistolica Isolata ≥110e/o≥180Ipertensione Grado e/o Ipertensione Grado e/o Ipertensione Grado e/o Normale Alta 80-84e/o Normale <80e<120Ottimale DiastolicaSistolicaCategoria Linee guida 2007 ESH-WHO

8 RACCOMANDAZIONI SUL FOLLOW-UP BASATE SULLA MISURAZIONE PRESSORIA INIZIALE

9 ……..non mi piacciono le associazioni precostituite, le voglio personalizzare a mio piacimento!!!

10 1 + 1 = 2 ??????

11 Dose giornaliera utilizzata di farmaci antipertensivi in Italia The Pandora Study (P Berto et al, 2002) N° compresse / die

12 Persistenza alla terapia antipertensiva con differenti farmaci (PR Conlin et al, Clin Ther,2001 ) % persistenti

13 Rischio di sospensione della terapia antipertensiva a seconda della classe farmacologica utilizzata: database Regione Lombardia Rischio di sospensione della terapia antipertensiva a seconda della classe farmacologica utilizzata: database Regione Lombardia Diuretici Betabloccanti Alfabloccanti Calcioantagonisti ACE-inibitori Sartani 1.83 ( ) 1.64 ( ) 1.23 ( ) 1.08 ( ) 0.92 ( ) Rapporto del rischio A sfavore del farmaco A favore del farmaco Corrao G et al. J Hypertens 2008; 26:

14 Numero di farmaci necessari per ottenere un buon controllo pressorio in vari studi controllati

15 The need for combination therapy in terms of the severity of hypertension The higher hypertension grade, the greater the need for combination therapy ESH/ESC 2007 Guidelines; J Hypertens 2007, 25: 1105–1187 Percentage of patients requiring therapy Hypertension grade HOT ALLHAT 60-75% 40%

16 The need for combination therapy in terms of the target DBP group < 90 mmHg 37.1% 62.9% < 85 mmHg 31.7% 68.3% < 80 mmHg 73.9% Combination therapy Monotherapy 26.1% Hannsonn L. et al.: Lancet 1998, 351: The lower the target DBP, the greater the need for combination therapy

17 Bisogna partire col piede giusto!!

18 Studio COACH: time-course delle risposte Kreutz R. VHRM 2011; 7: Variazione media PAS da seduto (mmHg) Placebo Olm 40 Amlo 5 Amlo 10 Olm 40/Amlo 5 Olm 40/Amlo 10 Sett. 2Sett. 4Sett. 6Sett. 8 85% dell’effetto totale

19 MODIFICHE AL TRATTAMENTO DI PAZIENTI NON BEN CONTROLLATI Invariata 84% Aumento Dose Aggiunta cambiamento Basato su ipertesi la cui PA diastolica non era ottimale in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra

20 Wald DS et al., Am J Med 2009; 122: 290 Incremental SBP reduction ratio of observed to expected additive effects * The expected incremental effect is the incremental blood pressure reduction of the added (or doubled drug), assuming an additive effect and allowing for the smaller reduction from 1 drug (or dose of 1 drug) given the lower pretreatment blood pressure because of the other Adding a drug from another class (on average standard doses) Doubling dose of same drug (from standard dose to twice standard) 1.04( ) 1.00( ) 1.16( ) 0.89( ) 1.01( ) 0.19( ) 0.23( ) 0.20( ) 0.37( ) 0.22( ) ThiazideBeta-blockerACE-inhibitor Calcium channel blockerAllclasses Incremento di effetto ipotensivo osservato/atteso ottenuto aggiungendo un farmaco o raddoppiando la dose rispetto alla classe terapeutica

21 Associazioni fisse vs estemporanee: dati di metanalisi Rapporto del rischio (IC 95%) 0.74 (0.65, 0.84) 0.71 (0.62, 0.80) 0.81 (0.77, 0.86) 0.74 (0.67, 0.81) 0.76 (0.71, 0.81) Studio Dezii CM et al, 2000 NDC Dataset, 2003 Taylor AA et al, 2003 Dato globale Rapporto del rischio A favore delle associazioni estemporanee A favore delle associazioni fisse Bangalore S et al. Am J Med 2007; 120:

22 Monoterapia vs. terapia di associazione - 1 Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi. Nella maggior parte dei pazienti, per raggiungere l’obiettivo pressorio, é necessario impiegare una terapia di associazione tra due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate. Linee Guida ESH/ESC 2007

23 Monoterapia vs. terapia di associazione - 2 Il trattamento dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con una TP di associazione tra due farmaci a basso dosaggio. La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio CV basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio CV totale elevato o molto elevato. Le associazioni fisse facilitano la TP e aumentano la compliance. Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci. Nei pazienti non complicati e negli anziani, il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio CV elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente preferendo una TP di associazione. Linee Guida ESH/ESC 2007

24 Scelta dei farmaci antipertensivi – 1 I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se” Diuretici, Ca-antagonisti, ACE inibitori, sartani e  -bloccanti - sono tutti indicati come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario impiegare in associazione due o più farmaci antipertensivi per raggiungere il goal pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione in grado in monosomministrazione di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 ore. Linee Guida ESH/ESC 2007

25 Scelta dei farmaci antipertensivi – 2 La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori: L’esperienza precedente con l’impiego di un determinato farmaco. Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV. La presenza di danno d’organo, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete. La presenza di altre patologie concomitanti. La possibilità di interazione con altri farmaci. Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente. Linee Guida ESH/ESC 2007

26 Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione Considerare: Il livello di pressione arteriosa Gli altri fattori di rischio Il danno d’organo Le comorbidità La rapidità con cui si vuole arrivare al target Scegliere tra Monoterapia a basso dosaggio Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio Se l’obiettivo pressorio non è raggiunto Raggiungere il dosaggio massimo Cambiare farmaco Iniziando a basso dosaggio Associare tra loro 2-3 farmaci Monoterapia a dosaggio pieno Raggiungere il dosaggio massimo della combinazione Aggiungere un terzo Farmaco a basso dosaggio Associare fra loro tre farmaci a dosi efficaci - Incremento moderato della PA - Rischio CV basso o moderato - Obiettivo PA convenzionale - Incremento marcato della PA - Rischio CV elevato o molto elevato - Obiettivo PA inferiore al convenzionale Modificata da Linee Guida ESH/ESC 2007

27 Condizioni che favoriscono l’impiego di alcuni farmaci antipertensivi - 1 Insufficienza renale in fase terminale Scompenso cardiaco Esiti di infarto del miocardico Ipertensione sistolica isolata (anziani) Scompenso cardiaco Ipertensione nella razza nera Angina pectoris Pregresso infarto del miocardico Scompenso cardiaco TachiaritmieGlaucomaGravidanza Diuretici dell’ansa Diuretici(antialdosteronici) Diuretici tiazidici Beta- bloccanti Linee Guida ESH/ESC 2007

28 Condizioni che favoriscono l’impiego di alcuni farmaci antipertensivi Condizioni che favoriscono l’impiego di alcuni farmaci antipertensivi – 2 Angina pectoris Malattia aterosclerotica Tachicardia sopraventricola re Ipertensione sistolica isolata (anziani) Angina pectoris IVS Malattia aterosclerotica carotidea e coronarica Malattia aterosclerotica carotidea e coronaricaGravidanza Ipertensione nella razza nera Scompenso cardiaco Pregresso IMA Nefropatia diabetica Proteinuria / Microalbuminur ia IVS Fibrillazione atriale Sindrome metabolica Tosse da ACE inibitori Scompenso cardiaco Disfunzione ventricolare sinistra Pregresso IMA Nefropatia diabetica Nefropatia non- diabetica IVS IVS Malattia aterosclerotica Malattia aterosclerotica Proteinuria / Microalbuminuria Fibrillazione atriale Sindrome metabolica Calcio-antagonisti (verapamil/diltiazem ) Calcio-antagonisti(diidropiridinici) Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II ACE inibitori Linee Guida ESH/ESC 2007

29 Controindicazioni assolute e relative dei farmaci antipertensivi GravidanzaIperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II Insufficienza renale Iperkaliemia Diuretici (antialdosteronici) Gravidanza Edema angioneurotico Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali ACE inibitori Blocco A-V (grado 2 o 3) Scompenso cardiaco Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem) Tachiaritmie Scompenso cardiaco Calcio-antagonisti(diidropiridinici) Vasculopatia periferica Sindrome metabolica Intolleranza glucidica BPCOAsma Blocco A-V (grado 2 o 3) Beta-bloccanti Sindrome metabolica Intolleranza glucidica GravidanzaGotta Diuretici tiazidici RelativeAssolute Linee Guida ESH/ESC 2007

30  -bloccanti Sartan  -bloccanti ACE- inibitori Diuretici - LE COMBINAZIONI DA PREFERIRE NELLA POPOLAZIONE IPERTESA SONO ESPRESSE CON LINEE VERDI - I RIQUADRI SI RIFERISCONO ALLE CLASSI DI FARMACI ANTIPERTENSIVI I CUI BENEFICI SONO STATI DIMOSTRATI DA TRIAL CLINICI DI INTERVENTO Calcioantagonisti Possibili combinazioni fra diverse classi di farmaci antiipertensivi Linee Guida ESH/ESC 2007

31 Minore incidenza di drop-out con l’impiego della terapia di associazione senza uso di diuretici Minore incidenza di drop-out con l’impiego della terapia di associazione senza uso di diuretici Corrao G et al. J Hypertens 2008; 26; Mono D Mono No D Combo Con D Combo Senza D % di sospensione 

32  Associare farmaci con lo stesso profilo farmacocinetico in termini di tempo di picco e di durata d’azione  Associare farmaci che hanno meccanismi d’azione diversi, ma complementari  L’efficacia antiipertensiva dell’associazione deve essere superiore all’ efficacia di ciascun singolo componente (effetto additivo o di potenziamento)  L’associazione deve minimizzare gli effetti umorali indesiderati  L’associazione deve minimizzare gli effetti collaterali indesiderati Criteri per l’associazione di farmaci antiipertensivi

33 Rationale for calcium antagonist/ACE- inhibitor combination therapy Complementary mechanisms of action – ACE-inhibitors –attenuate vasoconstriction through reduction of the effect of angiotensin II and augmentation of the vasodilatory kinins – Calcium antagonists –attenuate the transmembrane flux of calcium through the inhibition of calcium-mediated electromechanical coupling in contractive tissue in response to numerous stimuli Additive mechanisms of action −Both classes of drugs facilitate salt and water excretion by the kidney through different mechanisms –ACE-inhibitors restore the renal-adrenal response to salt loading –calcium-antagonists possess intrinsic natriuretic properties

34 Rationale for calcium antagonist/ACE- inhibitor combination therapy Reduction of side effects –ACE-inhibitors may –reduce the stimulation of the sympathetic system operated by calcium antagonist –reduce the vasodilatory oedema that occurs with dihydropyridine calcium antagonist, relaxing the postcapillary vessels (venules), thus reducing the increased intracapillary pressure Synergistic effect on target organ damage –Both drugs reduce –left ventricular hypertrophy –vascular organ damage –proteinuria

35 Meccanismi della formazione dell’edema con CA e della riduzione con la terapia d’associazione Meccanismi della formazione dell’edema con CA e della riduzione con la terapia d’associazione Epstein M et al. Drugs 2007; 67: a Aumento della resistenza vascolare periferica Pressione capillare elevata ma compensata Aumento della resistenza vascolare periferica Edema periferico minimo Riduzione della resistenza vascolare periferica Pressione capillare elevata e scompensata Aumento della resistenza vascolare periferica Edema periferico significativo b c Aumento della pressione capillare Riduzione della resistenza vascolare periferica Pressione capillare ridotta Riduzione della resistenza vascolare periferica Edema periferico minimo Riduzione della pressione capillare

36 Incidenza di edemi declivi in pazienti ipertesi trattati con olmesartan/amlodipina Incidenza di edemi declivi in pazienti ipertesi trattati con olmesartan/amlodipina Sanford M et al. Drugs 2009; 69: Pazienti (%) Placebo20 mg40 mg5 mg10 mg40/10 mg40/5 mg20/5 mg OlmAmloOlm/Amlo * *p= vs Amlo 10 mg/die

37 At any level of BP reduction, protection from CHD is greater with ACEIs than with CCBs A Metaregression analysis Verdecchia P, et al Hypertension 2005 Verdecchia P, et al Hypertension 2005

38 At any level of BP reduction, protection from stroke is greater with CCBs than with ACEIs A Metaregression analysis Verdecchia P, et al Hypertension 2005 Verdecchia P, et al Hypertension 2005

39

40 Tutti I pazienti erano ipertesi + almeno 3 fattori di rischio CV Pazienti (%) Ipertensione Età ≥ 55 anni Maschi Microalbuminuria/proteinuria Fumo Familiarità per coronaropatia Plasma TC:HDL-C ≥ 6 Diabete di tipo 2 Anomalie all’ECG IVS Eventi cerebrovascolari pregressi Malattie vascolari periferiche Fattori di rischio cardiovascolare ASCOT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:

41 Treatment Algorithm to BP Targets < 140/90 mm Hg or < 130/80 mm Hg in Patients with Diabetes Treatment amlodipine 5-10 mg perindopril 4-8 mg atenolol mg bendroflumethiazide-K mg patients randomized add Oral communication. ACC Congress. March 2005.

42 Effect on Blood Pressure –- amlodipine / perindopril Years 180 Baseline Blood pressure (mm Hg) 5.5 — atenolol / thiazide Oral communication. ACC Congress. March  2.9 mm Hg  1.7 mm Hg

43 Mortalità cardiovascolare Anni Risultati End-points Eventi (%) 6 amlodipina / perindopril RRR: 24% atenololo / diuretico ASCOT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:

44 Diabetes No diabetes Current smoker Non-current smoker Obese Non-obese LVH No LVH Older (>60 years) Younger (≤ 60 years) Female Male Previous vascular disease No previous vascular disease Renal dysfunction No renal dysfunction With metabolic syndrome Without metabolic syndrome 1,000,801,501,50 amlodipine / perindoprilatenolol / thiazide 0,700,90 Total CV Events and Procedures among Subgroups

45 Risultati End-points Ictus RRR: 23% Anni Eventi (%) 6 atenololo / diuretico Insorgenza di Diabete amlodipina / perindopril RRR: 30% Anni Eventi (%) 6 atenololo / diuretico amlodipina / perindopril ASCOT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:

46 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson 1, George L. Bakris 2, Bjorn Dahlof 3, Bertram Pitt 1, Eric J. Velazquez 4, and Michael A. Weber 5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI 1 ; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL 2 ; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden 3 ; Duke University School of Medicine, Durham, NC 4 ; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY 5

47 ACCOMPLISH: Design Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Year 5 Screening Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Randomization Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* Month 3 Free add-on antihypertensive agents* Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmHg; <130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency

48 Baseline Demographics ACEI / HCTZ N=5741 (%) CCB / ACEI N=5721 (%) Gender Male Female 3509 (61.1) 2226 (38.8) 3436 (60.1) 2283 (39.9) Race Caucasian Black Asian Other 4789 (83.4) 699 (12.2) 27 (0.5) 220 (3.8) 4814 (84.1) 675 (11.8) 22 (0.4) 208 (3.6) Age Mean (years) < 70 ≥ 70 ≥ (59.3) 2328 (40.6) (58.9) 2351 (41.1) Region Nordic countries* United States 1676 (29.2) 4059 (70.7) 1677 (29.3) 4042 (70.7) *Denmark, Finland, Norway or Sweden

49 Systolic Blood Pressure Over Time mm Hg Month Patients ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 *Mean values are taken at 30 months F/U visit mmHg 130mmHg Difference of 0.7 mmHg p<0.05* DBP: 71.1DBP: 72.8

50 Kaplan Meier for Primary Endpoint Cumulative event rate HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% Risk Reduction Time to 1 st CV morbidity/mortality (days) p = 0 ACEI / HCTZ CCB / ACEI

51 Primary Endpoint and Components Composite CV mortality/morbidity Cardiovascular mortality Non-fatal MI Non-fatal stroke Hospitalization for unstable angina Coronary revascularization procedure Resuscitated sudden death Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population) Risk Ratio (95%) Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ 0.80 (0.72–0.90) 0.81 ( ) 0.81 ( ) 0.87 ( ) 0.74 ( ) 0.85 ( ) 1.75 ( )

52 Primary and Other Endpoints Composite CV mortality/morbidity Primary w/o revascularization Hard CV endpoint (CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke) All cause mortality Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population) Risk Ratio (95%) 0.80 (0.72–0.90) 0.79 (0.68–0.92) 0.80 (0.68–0.94) 0.90 (0.75–1.08) Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ

53 Enalapril/Lercanidipine A highly lipophilic drug Favorable membrane-controlled kinetics Gradual onset of the vasodilation Long duration of antihypertensive action Reduces progression of atherosclerotic lesion through a reduction of the expression and activity of metalloproteinasis and oxidative stress

54 Enalapril/Lercanidipine Long-term percentage of normalised patients –In patients not adequately controlled with lercanidipine monotherapy Hair P.I., Scott L.I., Perry C.M.: Drugs 2007, 67: E/L 20/10 (n = 186) E/L 10/10 mg (n = 221) E/L 20/10 mg (n = 133) DBP Responders (%) SBPDBP SBP

55 Enalapril/Lercanidipine Long-term percentage of normalised patients –In patients not adequately controlled with enalapril monotherapy Hair P.I., Scott L.I., Perry C.M.: Drugs, 67: , 2007 E/L 20/10 (n = 186) DBP Responders (%) SBPBoth

56 Enalapril/Lercanidipine Antihypertensive efficacy by 24 h ABPM –In the elderly Puig J.G., Calvo C., Luurila O., et al.: J Human Hypertens 2007, 21: Lercanidipine 10 mg (n = 62) 24-hour SBP mmHg -8.2 * Enalapril 20 mg (n = 62) E/L 20/10 mg (n = 62) Lercanidipine 10 mg (n = 62) Enalapril 20 mg (n = 62) E/L 20/10 mg (n = 62) 24-hour DBP * *° § -3.9 * -6.0 * -9.2 *° § mmHg *p < vs placebo °p < vs lercanidipine § p < 0.01 vs enalapril *p < vs placebo °p < vs lercanidipine § p < 0.01 vs enalapril

57 Enalapril/Lercanidipine Antihypertensive efficacy by 24 h ABPM –In the elderly Puig J.G., Calvo C., Luurila O., et al.: J Human Hypertens 2007, 21: Lercanidipine 10 mg (n = 62) Enalapril 20 mg (n = 62) E/L 20/10 mg (n = 62) Placebo (n = 62) SBP (mmHg) DBP (mmHg) Hour from drug intake Hour from drug intake

58 Enalapril/Lercanidipine Percentage of responders –In the elderly Puig J.G., Calvo C., Luurila O., et al.: J Human Hypertens 2007, 21: % 40% 30% 20% 10% 0 18% 19% 45% Lercanidipine 10 mg (n = 62) Enalapril 20 mg (n = 62) E/L 20/10 (n = 62) %

59 Enalapril/Lercanidipine Antihypertensive efficacy in diabetics –Vs enalapril/HCTZ Agrawal R., Marx A., Haller H.: J Hypertens 2006, 24: SBP mmHg Enalapril/HCTZ 20/12.5 mg (n = 66) E/L 20/10 mg (n = 69) SBP

60 Enalapril/Lercanidipine Percentage of responders in diabetics –Vs enalapril/HCTZ Agrawal R., Marx A., Haller H.: J Hypertens 2006, 24: Responders Responder rate (%) Enalapril/HCTZ 20/12.5 mg (n = 66) E/L 20/10 mg (n = 69) < 130/85 mmHg

61 Enalapril/Lercanidipine Tolerability –In patients treated with 10/10 mg combination Hair P.I., Scott L.I., Perry C.M.: Drugs 2007, 67: Patients (%) Cough Dizziness Vertigo

62 Enalapril/Lercanidipine Tolerability –In patients treated with 20/10 mg combination Hair P.I., Scott L.I., Perry C.M.: Drugs 2007, 67: Patients (%) Cough 2.7Headache 2.4Dizziness 1.5Peripheral oedema 1.2Flushing

63 La terapia dell’ipertensione è una sfida giornaliera nei nostri ambulatori. Non esiste il farmaco che va bene a tutti Bisogna partire col passo giusto anche per dare sicurezza al paziente In questa ottica le associazioni precostituire rivestono un ruolo fondamentale.

64 E’ dura ma ci si può fare!!

65 The choice of antihypertensive combination therapy ESH/ESC Guidelines –Antihypertensive drugs of different classes can be combined if: they have different and complementary mechanisms of action there is evidence that the antihypertensive effect of the combination is greater than that of either combination component the combination may have a favourable tolerance profile, the complementary mechanisms of action of the components minimizing their individual side effects –A combination of two drugs at low doses should be preferred as the first-step treatment when 1.the initial BP is in the grade 2 or 3 range 2.the total cardiovascular risk is high or very high 3.when the achievement of lower BP targets is required ESH/ESC 2007 Guidelines; J Hypertens 2007, 25: 1105–1187

66 Type of eventOdds Ratio95 % CIp Coronary heart disease 10 mm Hg decrease in SBP <0.001 ACEIs (0) vs CCBs (1) ACEIs (0) vs CCBs (1) Stroke 10 mm Hg decrease in SBP ACEIs (0) vs CCBs (1) ACEIs (0) vs CCBs (1) Abbreviations: SBP=systolic blood pressure; ACEIs = ACE- inhibitors; CCBs = calcium channel blockers. Type of eventOdds Ratio95 % CIp Coronary heart disease 10 mm Hg decrease in SBP <0.001 ACEIs (0) vs CCBs (1) ACEIs (0) vs CCBs (1) Stroke 10 mm Hg decrease in SBP ACEIs (0) vs CCBs (1) ACEIs (0) vs CCBs (1) Abbreviations: SBP=systolic blood pressure; ACEIs = ACE- inhibitors; CCBs = calcium channel blockers. Independently from BP reduction, protection from stroke is greater with CCBs than with ACEIs and protection from CHD is greater with ACEIs than with CCBs A Metaregression analysis Verdecchia P, et al Hypertension 2005 Verdecchia P, et al Hypertension 2005

67 Perchè la terapia di combinazione? Il controllo insufficiente della pressione è una delle principali cause dimortalità, responsabile di 7.1 milioni di mortiper anno 63.4% degli ipertesi non sono coscienti della loro situazione Circa il 45.3% sono sottotrattati Solo il 29.3% raggiunge valori di SBP/DBP sotto i 140/90 mmHg The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 2003, NHANES Survey, 2005


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