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Sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente Prof.ssa Marisa DE FEO Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda.

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Presentazione sul tema: "Sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente Prof.ssa Marisa DE FEO Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda."— Transcript della presentazione:

1 Sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente Prof.ssa Marisa DE FEO Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Cardiochirurgia Ospedale Monaldi, Napoli

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3 2011

4 La protesi ideale -dovrebbe consentire un flusso transvalvolare fisiologico -avere lunga durabilità -non procurare emolisi -non essere trombogenica -essere facilmente impiantabile e rapidamente disponibile

5 Protesi cardiache Evoluzione 1960 A Palla Monodisco Bidisco ad oggi Homograft Bioprotesi Stented Porcine & Pericardiche 1967 Procedura di Ross 1991 Bioprotesi Stentless 2009 Bioprotesi Suturless Meccaniche Tissutali

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8 2003 Trial Randomizzato (1) -Periodo: N° di Pz randomizzati per SVA: 211 (FU medio 12 anni) -N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 109 -N° di Hancock e Carpentier-Edwards (biologica porcina): 102 -Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le complicanze valve–related ( embolia sistemica, sanguinamento, endocardite, reintervento ) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

9 Edinburgh Randomized Trial Sopravvivenza a distanza Survivors with original prosthesis intact p=0.025

10 Edinburgh Randomized Trial Eventi valve-related dopo anni Quelli che andavano incontro a reintervento erano i pazienti più giovani. Il reintervento era associato ad alta mortalità: -14% a 30 giorni -22% ad un anno

11 2000 Trial Randomizzato (2) -Periodo: N° di Pz randomizzati per SVA: 394 maschi (FU medio 15 anni) -N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 198 -N° di Hancock (biologica porcina): 196 -Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le complicanze valve –related ( embolia sistemica, sanguinamento, trombosi di protesi o ostruzione non trombotica, endocardite, rigurgito protesico valvolare, reintervento su protesi randomizzata ) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

12 VA Randomized Trial Mortalità a distanza IL DVA trial aveva un 87% in più rispetto all’Edinburgh trial di pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica isolata con un FU medio superiore che può spiegare la differenza in termini di mortalità fra i due trial Dal 59% al 63% delle cause di morte non erano valve-related

13 VA Randomized Trial Complicanze Valve-relatedEpisodi di sanguinamento Valve failure Reintervento EtàBiologicaMeccanicap < 65 anni26 ± 6 %0 ± 0 % > 65 anni9 ± 6 %0 ± 0 %0.16

14 Non

15 Conclusioni L’età media del paziente correlava con il rate di morte indipendentemente dal tipo di sostituto protesico utilizzato anche se il rate era corretto per età, classe NYHA III-IV, IA e CABG -Metanalisi di 32 articoli -15 serie di protesi meccaniche e 23 serie di protesi biologiche pazienti 2006

16 Conclusioni (1/2) L’età e non il tipo di valvola era predittivo della mortalità valve- related Valutazione in termini di mortalità, morbidità e reintervento pazienti bioprotesi protesi meccaniche

17 Conclusioni (2/2) Non si osservavano differenze in termini di reintervento e mortalità in pazienti con età > 60 anni Libertà da reintervento Pazienti anniPazienti anniPazienti > 70 anni Gli autori consigliavano pertanto l’uso di una protesi biologica per i pazienti con età > 60 anni visto anche il miglior profilo di morbidità

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20 Per i pazienti con età superiore a 60 anni l’aspettativa di vita libera da eventi (valve-related) è migliore con una bioprotesi. Sebbene la possibilità di reintervento è più alta, il rischio di sanguinamento nel corso della vita è più basso se comparato con una protesi meccanica. Van Geldorp et al 2009 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Conclusioni Event-free life expectancy

21 RECORD multicenter registry (REdo Cardiac Operation Research Database)

22 Predittori di degenerazione strutturale delle bioprotesi -Età -Insufficienza renale -Iperparatiroidismo -Ipertensione sistemica -Ipertrofia Vsx -Funzione Vsx depressa -Size della protesi

23 Meccaniche vs Biologiche: QOL

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26 2010 Trial Randomizzato (3) -Periodo: (follow-up medio 106 ± 28 mesi) -N° di Pz randomiz. per SVA: 310 Pz di età compresa tra 55 e 70aa -N° di protesi meccaniche: 107 SJM e 48 CarboMedics -N° di protesi biologiche: 93 Carpentier-Edwards SAV e 62 Pericardial -End-points primari: comparare sopravvivenza, deterioramento strutturale valvolare e reintervento fra protesi meccaniche e biologiche -End-points secondari: rate di MAPE ( tromboembolismo, sanguinamento, endocardite, deterioramento strutturale valvolare e malfunzione valvolare non strutturale )

27 Naples Randomized Trial

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30 Scelta della protesi -Per la maggior parte dei pazienti la scelta del sostituto protesico è fra una valvola meccanica o biologica -Non è il tipo di protesi (meccanica o biologica) che incide sulla sopravvivenza ma piuttosto le comorbidità associate al paziente -La scelta della protesi è largamente dipendente dall’età del paziente e dalla complicanza che vuole evitare: terapia anticoagulante e sue complicanze nel caso di protesi meccaniche degenerazione strutturale della protesi nel caso di protesi biologiche

31 Meccanica Biologica Si < > 70 FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No

32 Scelta della protesi nella grey zone (60-70 anni)

33 Meccanica Biologica Si < > 70 FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Donne in età fertile Giovani atleti Giovani tossicodipendenti

34 Anticoagulazione in gravidanza P=0.0001

35 Anticoagulazione in gravidanza

36 Flow chart Linee guida AHA/ACC 2014

37 Meccanica Biologica Si < > 70 FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Donne in età fertile Giovani atleti Giovani tossicodipendenti Giovani atleti Giovani tossicodipendenti

38 Homograft & Ross principle -Caratteristiche di flusso fisiologiche -Bassa incidenza di rischio tromboembolico -Bassa incidenza di endocarditi postoperatorie -L’autograft incrementa in dimensioni al crescere del bambino Vantaggi -Limitata disponibilità -Alto costo di approvvigionamento e trattamento -Difficoltà tecniche di impianto > rispetto alle protesi tradizionali Svantaggi Ross procedure Homograft

39 Homograft & Ross principle Indicazioni -L’homograft è indicato in pazienti con endocardite infettiva attiva grave con formazione di ascessi e particolarmente destruente le strutture cardiache circostanti la valvola aortica -La procedura di Ross è indicata in quei pazienti in cui l’anticoagulazione è controindicata o non desiderata; fornisce risultati soddisfacenti in bambini e giovani adulti; la limitazione della sua durata diviene evidente alla fine della prima decade postoperatoria

40 Homograft Maggior rate di disfunzione valvolare ad 8 anni dall’intervento e maggior rate di reintervento per gli Homograft vs Freestyle

41 La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile. Obiettivo del chirurgo è impiantare la protesi ideale per ciascun singolo paziente Se l’indicazione è corretta i risultati attualmente ottenibili con le protesi meccaniche e biologiche disponibili sono certamente soddisfacenti L’impegno scientifico deve mirare alla prevenzione delle malattie valvolari ed alla obiettiva valutazione delle tecniche alternative in evoluzione quali le valvuloplastiche e la TAVI Conclusioni


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