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Dpt. di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale Cattedra di Generale UOC Chirurgia Generale “N” Scuola di Specializzazione.

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1 Dpt. di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale Cattedra di Generale UOC Chirurgia Generale “N” Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale V (indirizzo in Chirurgia d’Urgenza) Direttore:Prof. Piero Chirletti Dpt. di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale Cattedra di Generale UOC Chirurgia Generale “N” Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale V (indirizzo in Chirurgia d’Urgenza) Direttore:Prof. Piero Chirletti Prof. Piero Chirletti LA TRIADE LETALE

2 La Triade Letale ovvero ovvero

3 Che cos’è La Triade di Morte nel Trauma Injury Haemorrhage Acidosis Hypothermia Coagulopathy Hypoperfusion Exposure

4 IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO Trasfusione di oltre 15 Unità di sangue ISS > 35 pH < 7.2 Ipotensione prolungata oltre 70 min IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO Trasfusione di oltre 15 Unità di sangue ISS > 35 pH < 7.2 Ipotensione prolungata oltre 70 min E. Moore et all.: Am J. 1996

5 Acidosis Hypothermia Coagulopathy LETHAL TRIAD

6 IPOTERMIA stimolazione  -adrenergica stimolazione  -adrenergica vasocostrizione periferica vasocostrizione periferica ipoperfusione organi ipoperfusione organi metabolismo anaerobio metabolismo anaerobio acidosi metabolica acidosi metabolica < 35 °C ↓ gittata cardiaca aritmie oliguria aritmie oliguria < 34 °C ↓ inib aggr PLTS coagulopatia coagulopatia < 33 °C ↓ contr. cardiaca aritmie gravi aritmie gravi Arresto cardiaco Arresto cardiaco

7 General medical classification Proposed trauma classification Category°C Class°C Mild35–32 I36–35 II34–32 Moderate32–28 III32–28 Severe< 28 IV< 28 Proposed Classification of Hypothermia in the Trauma Patient

8 Journal of Trauma pazienti con trauma severo 34 %T > 36 °C 43 %T 34 °C - 36 °C 23 %T < 34 °C

9 71 pazienti con ISS>25 Mortalità Complessiva 21% TEMPERATURA MORTALITA’ < 34 < 33 < 32 40% 69% 100% Journal of Trauma 1987

10 Contributors to Hypothermia in Trauma Patient

11 “la sala operatoria è un ambiente fisiologicamente sfavorevole per il paz. gravemente traumatizzato” K. Mattox : Br J Surg ‘93 perditacalore IPOTERMIA esposizione bassa temperatura reintegrazione volemica rapida

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13 Hypothermia No hypothermic patient should be pronounced dead without rewarming

14 Acidosis Hypothermia Coagulopathy LETHAL TRIAD

15 Coagulopatia - da consumo (fisiologica) - da reidratazione massiva COAGULOPATIA. FATTORI PREDISPONENTI DILUIZIONE ED EMORRAGIA DILUIZIONE ED EMORRAGIA funzione PLTS inversamente proporzionale all’Ht ACIDOSI METABOLICA ACIDOSI METABOLICA Altera fattori coagulazione (reazioni enzimatiche pH dipendenti) IPOTERMIA IPOTERMIA ↓ produzione trombossano B2 alterata cinetica enzimatica ↓ aggregazione PLTS TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA IPOCALCEMIA (citrato) IPOCALCEMIA (citrato) TRAUMA EPATICO TRAUMA EPATICO diminuita produzione fattori coag. DIC DIC

16 PTT normal PTT abnormal pazienti ricoverati dal 1995 al 2000 al Jackson Memorial Hospital - Ryder Trauma Center - Miami Florida pazienti ricoverati dal 1995 al 2000 al Jackson Memorial Hospital - Ryder Trauma Center - Miami Florida

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20 RISCHIO (r) DI SVILUPPARE UNA COAGULOPATIA FATTORI DI RISCHIOr (%) nessuno1 ISS > 2510 ISS > 25 + PA 25 + PA < ISS > 25 + t°C 25 + t°C < ISS > 25 + pH ISS > 25 + PA 25 + PA <70 + t°C < ISS > 25 + PA 25 + PA <70 + pH t°C < 34 98

21 Acidosis Hypothermia Coagulopathy LETHAL TRIAD

22 Shock emorragicoShock emorragico (ipossia tissutale → metabolismo anaerobio → ↑ lattati) Farmaci vasopressoriFarmaci vasopressori Clampaggio aorticoClampaggio aortico ACIDOSI METABOLICA Traumi complessi dell’addome (ISS>25)

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24 Mortality % Transfused % Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements and Risk of Complications Davis, James W. MD, FACS; Parks, Steven N. MD, FACS; Kaups, Krista L. MD, FACS; Gladen, Herbert E. MD; O'Donnell-Nicol, Sheila RN J Trauma Nov;41(5): Base Deficit BD < -20 BD -6 to -9 MOF

25 Cosa è cambiato nel 21° secolo?

26 Damage Control Resuscitation Permissive Hypotension Permissive Hypotension Hemostatic resuscitation Damage Control Surgery Damage Control Surgery

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29 “…Recent experience with the use of recombinant activated human clotting factor VII (FVIIa) has shown promise in reversing traumatic coagulopathy and improving long-term outcomes from hemorrhagic shock…” Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in Hypothermic and Acidotic Patients Trauma Care, 2005

30 CRASH-2 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. CRASH-2 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet - June (10) Questo studio denominato CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2), ha coinvolto dal 2005 ben 274 ospedali in 40 paesi e pazienti.CRASH-2 Questo studio denominato CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2), ha coinvolto dal 2005 ben 274 ospedali in 40 paesi e pazienti.CRASH-2 CONCLUSIONE: Inserimento dell’Acido Tranexamico, da parte dell’OMS, nella Lista dei farmaci essenziali.

31 Preferire In attesa… Attenzione al “fluid overload” ! Minimising crystalloid

32 Emoperitoneo ed Ematoma Retroperitoneale in Zona I e II Recommendation 8 We recommend that patients with significant free intra- abdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention (Grade 1A) Recommendation 8 We recommend that patients with significant free intra- abdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention (Grade 1A)

33 Recommendation 1 We recommend that the time elapsed between injury and operation be minimised for patients in need of urgent surgical bleeding control (grade 1A). Recommendation 1 We recommend that the time elapsed between injury and operation be minimised for patients in need of urgent surgical bleeding control (grade 1A). Incisione sec. Rio-BrancoEsposizione aorta addominale

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35 The recent future

36 ECMO in severe trauma patient

37 …pushing back the edge of death… TRIAD OF DEATH

38 Grazie per l’attenzione


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