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LA TRIADE LETALE Prof. Piero Chirletti Cattedra di Generale

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Presentazione sul tema: "LA TRIADE LETALE Prof. Piero Chirletti Cattedra di Generale"— Transcript della presentazione:

1 LA TRIADE LETALE Prof. Piero Chirletti Cattedra di Generale
Dpt. di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale Cattedra di Generale UOC Chirurgia Generale “N” Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale V (indirizzo in Chirurgia d’Urgenza) Direttore:Prof. Piero Chirletti

2 La Triade Letale ovvero

3 Che cos’è La Triade di Morte nel Trauma
Injury Haemorrhage Acidosis Hypothermia Coagulopathy Hypoperfusion Exposure

4 IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO
E. Moore et all.: Am J. 1996 IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO Trasfusione di oltre 15 Unità di sangue ISS > 35 pH < 7.2 Ipotensione prolungata oltre 70 min

5 LETHAL TRIAD Coagulopathy Acidosis Hypothermia

6 IPOTERMIA < 35 °C ↓ gittata cardiaca stimolazione -adrenergica
aritmie oliguria < 34 °C ↓ inib aggr PLTS coagulopatia < 33 °C ↓ contr. cardiaca aritmie gravi Arresto cardiaco stimolazione -adrenergica vasocostrizione periferica ipoperfusione organi metabolismo anaerobio acidosi metabolica

7 Proposed Classification of Hypothermia in the Trauma Patient
General medical classification Proposed trauma classification  Category °C     Class °C Mild 35–32   I 36–35 II 34–32 Moderate 32–28   III 32–28 Severe < 28   IV < 28

8 94 pazienti con trauma severo
Journal of Trauma 1987 94 pazienti con trauma severo 34 % T > 36 °C 43 % T 34 °C °C 23 % T < 34 °C

9 71 pazienti con ISS>25 Mortalità Complessiva 21%
Journal of Trauma 1987 71 pazienti con ISS> Mortalità Complessiva 21% MORTALITA’ TEMPERATURA < 34 < 33 < 32 40% 69% 100%

10 Contributors to Hypothermia in Trauma Patient

11 perdita calore IPOTERMIA esposizione bassa temperatura
“la sala operatoria è un ambiente fisiologicamente sfavorevole per il paz. gravemente traumatizzato” K. Mattox : Br J Surg ‘93 esposizione bassa temperatura reintegrazione volemica rapida perdita calore IPOTERMIA

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13 No hypothermic patient should be pronounced dead without rewarming
Hypothermia No hypothermic patient should be pronounced dead without rewarming

14 LETHAL TRIAD Coagulopathy Acidosis Hypothermia

15 COAGULOPATIA. FATTORI PREDISPONENTI
DILUIZIONE ED EMORRAGIA funzione PLTS inversamente proporzionale all’Ht ACIDOSI METABOLICA Altera fattori coagulazione (reazioni enzimatiche pH dipendenti) IPOTERMIA ↓ produzione trombossano B2 alterata cinetica enzimatica ↓ aggregazione PLTS TROMBOCITOPENIA IPOCALCEMIA (citrato) TRAUMA EPATICO diminuita produzione fattori coag. DIC Coagulopatia da consumo (fisiologica) - da reidratazione massiva

16 14.397 pazienti ricoverati dal 1995 al 2000
al Jackson Memorial Hospital - Ryder Trauma Center - Miami Florida PTT normal PTT abnormal

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20 RISCHIO (r) DI SVILUPPARE
UNA COAGULOPATIA FATTORI DI RISCHIO r (%) nessuno ISS > ISS > PA < ISS > t°C < ISS > pH ISS > PA <70 + t°C < ISS > PA <70 + pH t°C <

21 LETHAL TRIAD Coagulopathy Acidosis Hypothermia

22 ACIDOSI METABOLICA Shock emorragico Farmaci vasopressori
Traumi complessi dell’addome (ISS>25) Shock emorragico (ipossia tissutale → metabolismo anaerobio → ↑ lattati) Farmaci vasopressori Clampaggio aortico ACIDOSI METABOLICA

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24 Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements and Risk of Complications
Davis, James W. MD, FACS; Parks, Steven N. MD, FACS; Kaups, Krista L. MD, FACS; Gladen, Herbert E. MD; O'Donnell-Nicol, Sheila RN J Trauma Nov;41(5):769-74 MOF Base Deficit Mortality % Transfused % BD < -20 BD -6 to -9

25 Cosa è cambiato nel 21° secolo?

26 Damage Control Resuscitation Hemostatic resuscitation
Permissive Hypotension Hemostatic resuscitation Damage Control Surgery

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29 Trauma Care, 2005 “…Recent experience with the use of recombinant activated human clotting factor VII (FVIIa) has shown promise in reversing traumatic coagulopathy and improving long-term outcomes from hemorrhagic shock…” Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in Hypothermic and Acidotic Patients

30 CRASH-2 trial collaborators:
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet - June (10) Questo studio denominato CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2), ha coinvolto dal 2005 ben 274 ospedali in 40 paesi e pazienti. CONCLUSIONE: Inserimento dell’Acido Tranexamico , da parte dell’OMS , nella Lista dei farmaci essenziali.

31 Minimising crystalloid
Preferire Attenzione al “fluid overload” ! In attesa…

32 Emoperitoneo ed Ematoma Retroperitoneale in Zona I e II
Recommendation 8 We recommend that patients with significant free intra-abdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention (Grade 1A) Emoperitoneo ed Ematoma Retroperitoneale in Zona I e II

33 Incisione sec. Rio-Branco Esposizione aorta addominale
Recommendation 1 We recommend that the time elapsed between injury and operation be minimised for patients in need of urgent surgical bleeding control (grade 1A). Incisione sec. Rio-Branco Esposizione aorta addominale

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35 The recent future

36 ECMO in severe trauma patient

37 …pushing back the edge of death…
TRIAD OF DEATH …pushing back the edge of death…

38 Grazie per l’attenzione


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