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PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2008 Ferrara, 6-8 marzo 2008 G IN A lobal itiative for sthma.

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1 PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2008 Ferrara, 6-8 marzo 2008 G IN A lobal itiative for sthma

2 G. D’Amato, G. Liccardi, L. Carrozzi, I. Cerveri F. Dente, M. Bresciani, A. Foresi, A. Corsico, B. Franco Novelletto F.L. Dente, L. Antonicelli, P.L. Paggiaro F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A. Barbato, G. Piacentini, M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, S. Frateiacci S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2008 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Asma grave Diagnosi, controllo ed eterogeneità Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Riacutizzazioni

3  Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale  Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma  Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari  Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura Obiettivi generali del Programma GINA

4  Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane  Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida  Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

5 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)  Basato sull’evidenza  Strutturato per l’applicazione pratica  Diagnosi  Trattamento  Prevenzione  Adattato alla realtà Italiana  Validato dall’esperienza

6 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Giudizio di un gruppo di esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenzaCategoria di evidenza

7 Argomenti:  Definizione  Epidemiologia  Fattori di rischio  Patogenesi  Diagnosi e Classificazione  Terapia farmacologica  Asma in pediatria  Educazione del paziente  Riacutizzazioni  Casi particolari  Adattamento alla Medicina Generale Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

8 LA DEFINIZIONE DI ASMA

9  L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.  Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.  Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. Asma bronchiale: definizione

10 L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:  Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica  Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)  Iperreattività bronchiale  Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione

11  La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in genere correlate alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia  La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche Asma bronchiale: definizione

12 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA

13 Epidemiologia dell’asma  L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo  L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione  La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale  La variazione geografica è simile per bambini e adulti  In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

14 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di anni) ISAAC – Eur Respir J 1998, 12,

15 Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS ECRHS – Eur Respir J 1996; 9:

16 Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi d’asma Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 ( ) * p<0.001 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( ) FEPVSASTOUDVRPISSSR Prevalenza (95%CI)

17 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA ( ) anni anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita Asma nella vita Maschi Femmine %

18 Epidemiologia dell’asma (dati attuali)  Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini  Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)  Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti  Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)

19 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti 1966 { Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA (NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) Prevalenza (%) { { { { { { {

20 PD: PD: Maschi PD: PD: Femmine MaschiFemmine PI: PI: Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI) Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999 % % % * *** * All’indagine PD non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa

21 EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA (Dati attuali)  Stabilizzazione dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici  Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)

22 Trends temporali di prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia) Ronchetti et al, Eur Respir J Bambini di anni Bambini di 6-9 anni Anno dello studio Asma %

23 Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93  1998/2000 Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico Prevalenza (95% CI)

24 Chinn et al;Thorax 2004 Sibili in corso di raffreddore Cambiamento netto (%) Risveglio con oppressione toracica Risveglio con respiro corto Cura attuale “Diagnosi di asma” Attacco di asma ** * * p = ** p<0.001 Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell’uso attuale di farmaci nello studio ECRHS

25 L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani  Considerevole spesa sanitaria  Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale  Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale  Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

26 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Ospedalizazione 8% Visite in PS 2% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Esami 8% Perdita attività 22% Fonte: ISAYA

27 14% Heavy burden 72.8% No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services L’IMPATTO DELL’ASMA IN EUROPA 10 ANNI DOPO LINEE GUIDA GINA (ECRHS II; ) Accordini, Cerveri et al, Allergy % Light burden

28 COMPONENTI DEL COSTO ANNUALE MEDIO STIMATO DELL’ASMA PER PAZIENTE, IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO (STUDIO ISAYA STUDY, 2002)  Costo annuale medio per paziente: EUR 741( )  CMD: 42.8% del costo totale  Costi dei farmaci: 47% dei CMD  Costi per il ricovero: 23% CMD: costi medici diretti Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006

29 Spesa per farmaci respiratori in Italia Anno € milioni Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2-ag. Associaz. ICS

30 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Costi principalmente imputabili:  Improprio uso delle risorse diagnostiche  Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti

31  I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente  Una minoranza dei pazienti asmatici viene visto dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico  Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni Epidemiologia dell’asma Il controllo della malattia

32 Overall prevalence Belgium Germany Spain France Italy UK Iceland Norway Sweden Switzerland % PREVALENZA DELL’ASMA NON CONTROLLATO IN EUROPA (ECRHS II; ) Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007

33 DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPA DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPA (468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi) (ECRHS II; ) 15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Controlled Partially controlled Uncontrolled

34 Percentuale di soggetti con asma sulla base delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi Visita dal MMG Visita dallo specialista 42% Nessuna visita Fonte ISAYA  35% con spirometria  7.8% pronto soccorso  2.5% ricovero in ospedale

35 RICORSO ALLE CURE E/O AL RICOVERO E/O AL PRONTO SOCCORSO PER ASMA Del Negro et al, Resp Med ,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 Visits to GP NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions Day Hospital Percentage of patients

36 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

37  Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma  Fattori ambientali: - - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti - - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi Fattori di rischio di asma (I)

38 Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali  Predisposizione genetica  Atopia  Iperresponsività delle vie aeree  Sesso  Razza/etnia  Obesità Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni

39 Asma = Malattia genetica complessa GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO = + ? ? ? ? ? IgE specifiche + prove cutanee Iperreattività bronchiale Sintomi IgE totali Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Eosinofili Funzione respiratoria Obesità e fattori alimentari

40 Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni

41 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici Fumo attivo e passivo Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

42 Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007) negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008; Rodrigo, Chest 2007) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

43 Asma e obesità Obesità associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose- risposta] L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica] L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta.

44 Asma e obesità Matricardi et al, Clin Exper Allergy 2007: The asthma-obesity link in childhood: open questions, complex evidence, a few answers only. Differenti spiegazioni dell’associazione asma-obesità a differenti età: l’obesità severa nelle adolescenti può aggravare l’ asma con meccanismi diversi da quelli che legano l’obesità pre-puberale all’asma nei maschi. La prospettiva per la sanità pubblica è rilevante: - la iper-percezione dei sintomi respiratori e la iper-prescrizione di farmaci anti-asmatici nei bambini obesi devono essere attentamente valutatati. - l’obesità deve essere riconsiderata come importante co-fattore nelle linee guida di prevenzione e trattamento dell’asma - il controllo del peso è di estrema importanza per ridurre incidenza e gravità dell’asma

45 Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

46 Rinite - Sinusite Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori

47 Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

48 PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA

49 Fisiopatologia Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici  Infiammazione delle vie aeree  Disfunzione del muscolo liscio  Rimodellamento strutturale  Interazione vie aeree - parenchima

50 Fisiopatologia dell’asma Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10: Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso Attivazione nervosa

51 Patogenesi dell’Asma

52 Cause di iperreattività bronchiale Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli (Esercizio, aria fredda) Iperreattività transitoria Iperreattività permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest 2003;123:411

53 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Infiammazione Muscolo liscio TONO 1.Contrazione 2.Rilasciamento STRUTTURA 1.Proliferazione 2.Ipertrofia 3.Trasformazione SECREZIONE 1.Mediatori 2.Citochine 3.Chemochine 4.Fattori di crescita

54 Infiammazione e Remodelling

55 Meccanismi dell’iperreattività bronchiale

56 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale Desquamazione dell’epitelio Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco endobronchiali

57 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale

58

59 LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELL’ASMA

60 Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Diagnosi di asma

61 Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità Diagnosi di asma: i sintomi

62  La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.  La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione  La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino  La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni Diagnosi di asma: spirometria

63 TEST DI REVERSIBILITA’ OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

64  Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).  L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Potenzialmente sottodiagnosticati Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati

65 Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

66 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

67 Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale

68 Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina

69 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma no no

70 Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della D L co per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione

71  FE NO viene considerato un marker surrogato di infiammazione eosinofila delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)  FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)  FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006)  Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).  Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma

72  La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, 2002; Simpson, 2005)  L’eosinofilia nell’espettorato permette  di valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma (Gibson, 2003; Deykin, 2005)  di predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, 2000)  di predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, 1999; Bacci, 2006; Berry, 2007)  La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in alcuni particolari condizioni  riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza)  asma grave  esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma

73 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio  Valutazione allergologica approfondita.  Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.  Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.  Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.  Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.  Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

74 Diagnostica Allergologica Punti Chiave  Valutazione anamnestica approfondita.  Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati  Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello  Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina.  Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica

75 Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili  In base alle comorbilità  Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo  In base ai fattori scatenanti  Asma da sforzo, asma da aspirina  In base alla gravità  Asma di difficile controllo  In base al tipo di infiammazione bronchiale  Asma eosinofilico e non eosinofilico Alcuni di questi fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento L’eterogeneità dell’asma

76 Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria  Segnalazione dei sintomi - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attività  Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: - Controllo periodico - Valutazione della gravità dell’ostruzione - Valutazione della risposta al trattamento  Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti - Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma  Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

77 Un indice semplice di variazione del PEF PEF (L/min) Giorni PEF piú basso alla mattina (570) PEF piú alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995)

78 LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL’ASMA

79 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese  2 volte al mese FEV1  60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV % predetto Variabilità PEF > 30% FEV1  80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1  80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

80  L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:  Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo  Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione  L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.  Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico).  Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente

81  La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione  In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.  La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

82  L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma  Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti  Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente  La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti Controllo dell’Asma

83 Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti Obiettivi del trattamento  Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i  Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i  Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma  Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi  Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico  Variazione giornaliera del PEF minore del 20%  Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)  Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

84 § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimanaNessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli QualcheNessunaLimitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato >2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATOCARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA GINA ‘06 Il controllo dell’asma

85 VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web:  Test di controllo dell'asma ( ACT ):http//www.asthmacontrol.com  Questionario di controllo dell'asma ( ACQ ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm  Questionario di valutazione della terapia dell'asma ( ATAQ ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Il controllo dell’asma

86 100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Woolcock. ERS 2000

87 PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

88 Prevenzione dell’asma  La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi –Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) –Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)

89  La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)  Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)  Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con l’educazione dei pazienti (C) Prevenzione dell’asma

90  Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)  Il fumo attivo e passivo è associato a maggior gravità dell’asma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B) Prevenzione dell’asma

91 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO

92 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto  La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni  Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità  L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step  Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

93 La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

94 La revisione del trattamento nel paziente già trattato dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

95  Livello  Controllato  Non controllato  Parzialmente controllato  Riacutizzazione  Azione  Continua o step-down  Step-up  Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia”  Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

96 Aggiustamento terapeutico  Se l’asma non è controllato con l’attuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E’ importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalità di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente.  Se l’asma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo già raggiunto).  Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

97 Monitorare per mantenere il controllo  Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.  I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.  Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;  il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione  oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

98 Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell’asma  Glucocorticosteroidi inalatori  ICS + ß 2 -agonisti a lunga durata d’azione  Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi  Anti-IgE (omalizumab)  Glucocorticosteroidi orali  Metilxantine a lento rilascio  Cromoni

99 $ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Flunisolide Budesonide Beclometasone Dipropionato HFA Beclometasone dipropionato CFC >500 – 1000 >2000 >800 – 1600 >400 – 800 >1000 – 2000 Dose Alta >250 – 500 >1000 – 2000 >400 – 800 >200 – 400 >500 – 1000 Dose intermedia 100 – – – – – 500 Dose bassa ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Terapia farmacologica

100 Farmaci per il sollievo dei sintomi:  ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione  Glucocorticosteroidi sistemici  Anticolinergici  Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica

101  Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità  I corticosteroidi inalatori: –Riducono la mortalità per asma –Prevengono le riacutizzazioni –Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza –Migliorano la funzione polmonare –Riducono l’infiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento

102 CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata Programma di educazione β 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

103 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

104 STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

105 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

106 STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

107 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

108 Step 3: Adulti  La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A)  Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine  FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008)  BDP/Form HFA-extrafine è stata studiata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007 )

109 Step 3: Adulti  E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno (strategia SMART)  Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A).  La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a severo) (Rabe, Lancet 2008; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)  Non è stato ancora dimostrato se questo approccio terapeutico può essere utilizzato con altre associazioni di farmaci di fondo e sintomatici

110 L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica Step 3: Adulti

111 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

112 La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio- alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B) Step 4: Adulti

113 Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5  Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 -agonisti a lunga durata d’azione  più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)  Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti

114 Step 5: Adulti Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo L’obiettivo è il miglior controllo possibile

115 Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

116  L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità  L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)  La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse ( mcg al giorno)  In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B) Step-up e step-down

117 Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) Step-up e step-down

118 La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A) Una strategia alternativa è quella “mantenimento e bisogno” con la combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente Strategie terapeutiche

119 IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

120 Indicazioni all’immunoterapia specifica (ITS) nell’asma  L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia.  L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.  L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

121 Immunoterapia specifica: punti chiave Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio. L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota l’efficacia

122 LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

123 Definizione  Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale,che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane.  Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma

124 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

125 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

126 Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dell’asma Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni severe sono correlate con il grado di reattività bronchiale Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita

127 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono:  Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore (in alternativa, per nebulizzazione associati ad anticolinergici a rapida azione)  Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base

128  Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.  L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi- moderate (A) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

129 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale  2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Invio in Ospedale

130 Il trattamento delle riacutizzazioni severe Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore

131  Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione  Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia  La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori  Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa  Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi Il trattamento delle riacutizzazioni severe

132 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi 2 à Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Ricovero in PneumologiaUTIR o Unitdi Terapia Intensiva Valutazione funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria

133 La prevenzione delle riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti:  Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo  Step-up tempestivo della “perdita di controllo”  Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)  Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale  Educazione dei pazienti  Vaccinazione anti-influenzale  Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni

134 Pazienti a rischio di morte per asma o con asma ”quasi-fatale”:  Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva).  Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell’anno precedente  Terapia con tre o più farmaci antiasmatici  Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti  Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche

135 Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio di riacutizzazioni quasi-fatali:  Scarsa aderenza alla terapia  Patologie psichiatriche  Abuso di alcoolici o droghe  Obesità  Gravi problematiche sociali o familiari

136 ASMA IN PEDIATRIA

137 Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma IgE-associati Etá (anni)

138 Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare più oppure > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert JACI 2004; 114:1282

139 Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile Il rimodellamento in età pediatrica

140 Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

141 Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

142 > 400> – 200Ciclesonide > 1250> Flunisolide > 400> Fluticasone > 400> Mometasone > 400> Budesonide > 400> Beclometasone Dose altaDose mediaDose bassaFarmaco Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

143 controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO D’AZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONEAUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE AUMENTO

144 Bambini >12 anni RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scelta uno Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

145 RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bambini <12 anni Media o alta dose di ICS Bassa dose di ICS+LABA° ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno

146 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità EtàDispositivo da preferireDispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio

147 Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo degli ICS vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in bambini con riacutizzazioni frequenti Questi aspetti sono stati confermati in una recente consensus di esperti (PRACTALL) Wheezing post-infettivo in età prescolare Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma

148 Ci sono recenti evidenze che: l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie l’aggiunta del montelukast alla corrente terapia riduce il rischio di peggioramento dell’asma e di ricorso a visite non programmate nel periodo di epidemia virale, specie nei maschi in età prescolare Nuovi dati sulla terapia dell’asma nel bambino

149 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

150 Educazione del paziente  Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)  La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi  La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti  L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma  Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

151 Educazione del paziente  L’aderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche sia nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione (*)  Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi  Paura dei farmaci  Scarsa conoscenza della cronicità della malattia  Scarsa conoscenza sulla modalità di uso degli inalatori e degli effetti terapeutici dei farmaci (*) Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, Rand CS Corticosteroid use after hospital discharge among high-risk adults with asthma Am J Respir Crit Care Med (12): Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, Wang H, SindhusakeD,Bruce C, etal. Effect of peer led programme for asthma education in adolescents: cluster randomised controlled Trial BMI 2001; 322(7286): 583-5

152 Fattori implicati nella non aderenza Legati ai farmaci Non legati ai Farmaci Difficoltà con il dispositivo inalatorio Incomprensioni o mancanza di spiegazioni Regime terapeutico complicato Sfiducia nei confronti del Curante (es 4 vv die o tanti farmaci diversi) Paure o preoccupazioni sottaciute Effetti collaterali Aspettative sbagliate Costo dei farmaci Inadeguati supervisione, addestramento, controllo Antipatia nei confronti dei farmaci Rabbia nei confronti della malattia o della terapia Distanza dalla Farmacia Sottostima della gravità Problemi culturali o religiosi Paura dell’emarginazione Dimenticanza Atteggiamento negativo verso la malattia

153 Educazione del paziente: Obiettivi  Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici  Ridurre l’esposizione ai fattori di rischio  Fumo attivo e passivo  Inquinanti ambientali e professionali  Modificare abitudini di vita non corrette  Obesità  Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare l’autogestione ed il controllo della malattia  In situazioni particolari (gravidanza)  Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

154 Educazione del paziente: punti chiave  Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione)  Controllo dei fattori di rischio ambientali  Riconoscimento dei sintomi  Monitoraggio con PEF  Ruolo dei farmaci  Tecniche di assunzione dei farmaci  Gestione dell’attacco d’asma  Come e quando richiedere l’intervento medico  Piano di gestione scritto  Visite mediche periodiche programmate

155 Educazione nell’asma: chi educare?  Il paziente ed il suo entourage  Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali (a scuola, sul lavoro, nelle attività ludico sportive)  Gli operatori sanitari È da sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale è riconosciuto un ruolo centrale È necessaria l’informazione e la sensibilizzazione di:  Pubblico ed i mass media  Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanità

156  Medici  Operatori sanitari non medici  Farmacisti *  Volontari (Associazioni di pazienti)  Personale scolastico  Istruttori di attività sportive … previa opportuna formazione * IA Basheti et al. Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007 Educazione nell’asma: chi deve educare?

157 Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per:  saper ascoltare il paziente  saper valutare le capacità di controllo dell’asma sviluppate dal paziente  conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti  saper motivare il paziente alla compliance  saper rispettare il paziente Educazione del paziente: le aspettative del paziente

158 Educazione del paziente: strategie*  Far emergere i problemi  Cercare insieme le soluzioni  Evidenziare le opportunità di cura e dare per scontata l’esistenza di qualche problema  Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso  Rafforzare il messaggio educazionale (compresa la verifica del corretto impiego degli inalatori) a tutte le visite di controllo *Documento “Asthma aderence A guide for health professionals ” National Asthma Council Australia 2005

159 Educazione del paziente: strumenti *  Colloquio o lezione “frontale”  Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette  Questionario di verifica  Corsi strutturati di educazione sull’asma  Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici  Giochi  Articoli su riviste o giornali  Programmi televisivi o programmi radio  Internet * Documento “Asthma aderence A guide for health professionals” National Asthma Council Australia 2005

160 Educazione del paziente: “nuovi” argomenti importanti  Gestione dell’asma in gravidanza  Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci  Attento monitoraggio, anche dell’ossigenazione  Effetti del fumo di tabacco nell’asma  Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una minore risposta alla terapia farmacologica  Obesità ed asma  Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni

161 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore (“device”) (B):  La situazione clinica  La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore  La preferenza del paziente verso un particolare inalatore  La disponibilità della combinazione farmaco/device  Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’ uso dell’inalatore e per monitorarne l’uso appropriato  Il costo della terapia

162 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore  In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve durata d’azione –Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti –Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro –Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti  Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI

163 ASMA GRAVE

164 ASMA GRAVE Definizione  Criteri maggiori (uno o entrambi)  trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno  trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria  Criteri minori (almeno due)  assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori  sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori a breve durata d’azione quasi tutti i giorni  broncoostruzione persistente (FEV1 20%)  accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)  pregresso episodio di asma quasi fatale  assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno  rapido peggioramento dopo riduzione  25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:

165 ASMA GRAVE Presentazioni cliniche  “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico  asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva  asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia  asma “difficile”: malattia non completamente controllata nonostante una terapia ottimale

166 ASMA GRAVE Diagnosi Questa definizione si applica a quei pazienti in cui: tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’asma bronchiale siano state escluse i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:

167 ASMA GRAVE Diagnosi Escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale  BPCO  Fibrosi Cistica  Disfunzione delle corde vocali  Sindrome delle apnee nel sonno  Sindrome di Churg-Strauss  Aspergillosi broncopolmonare allergica  Insufficienza cardiaca congestizia

168 ASMA GRAVE Diagnosi Trattare I fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia  Rinite e Sinusite  Esofagite da reflusso  Churg-Strauss e Aspergillosi broncopolmonare allergica  Uso di aspirina, FANS,  -bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni  Sindrome delle apnee del sonno  Ciclo mestruale  Aderenza alla terapia e modalità di assunzione dei farmaci  Malattie psichiatriche  Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti

169 ASMA GRAVE Anatomia Patologica  Studi recenti condotti su pazienti con asma grave, hanno dimostrato una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti) nelle vie aeree  Il profilo citochinico dell’asma severa è diverso da quello dell’asma moderata, mostrando una aumentata espressione di IL-8 e IFN-  e una ridotta espressione di IL-4  Lo spessore della membrana basale reticolare è maggiore nell’asma severa che nell’asma moderata e nella BPCO

170 ASMA GRAVE Monitoraggio  Frequenza più elevata dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici  Verifica periodica della compliance al trattamento  Piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni  Possibile utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale

171 ASPETTI PARTICOLARI

172 Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:  Gravidanza  Interventi chirurgici  Attività sportiva  Rinite, sinusite e polipi nasali  Asma professionale  Infezioni respiratorie  Reflusso gastroesofageo  Asma indotto da aspirina  Latice  Anafilassi

173 Asma professionale  Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale  La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta  La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali  L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi

174 Asma professionale  Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard “ per la diagnosi  Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale  Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma  La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche

175 Asma e Rinite  Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite  Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree  Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata  Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

176 Asma e Poliposi Nasale  Poliposi nasale è presente nel % dei pazienti con asma  Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma  Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

177 L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato  L’asma non deve essere considerato tipico del giovane- adulto: la sua prevalenza dopo i 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano.  Anche l’iperreattività bronchiale non è rara nell’anziano e predice sia l’insorgenza di sintomi respiratori che un più rapido declino della funzione respiratoria, quest’ultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma.

178 Categorie cliniche dell’asma nell’anziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo  Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).  La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.  I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

179 Perché l’asma non viene riconosciuto nell’anziano?  E’ erroneamente considerata una malattia dei giovani  La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio  L’età in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili della dispnea  Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anziano  La comorbilità esercita un effetto confondente dell’interpretazione del quadro clinico generale

180 Presentazione clinica dell’asma in funzione dell’età  Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.  Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.

181 L’asma è più grave nell’anziano?  L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.  E’ quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi.  Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.

182 Terapia dell’asma nell’anziano  Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:  Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche  Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti  Difficoltà di uso degli MDI  Scarsa compliance  Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance.

183 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

184 Ruolo della medicina generale (I)  Identificazione dei soggetti sospetti per asma  Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma  Scelta ed impostazione della terapia  Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia  Valutazione periodica del controllo dell’asma  Richiesta periodica dei controlli funzionali  Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

185 Ruolo della medicina generale (II)  Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)  Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento  Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità  Educazione sanitaria


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