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METODOLOGIA DELLA RICERCA INFERMIERISTICA Dr.ssa Giuliana Morsiani a.a. 2011-2012 Università di Medicina e chirurgia CdL di infermiere.

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1 METODOLOGIA DELLA RICERCA INFERMIERISTICA Dr.ssa Giuliana Morsiani a.a Università di Medicina e chirurgia CdL di infermiere

2 3 argomenti Dove si colloca la ricerca nello sviluppo della scienza infermieristica Il disegno della ricerca: i tipi di metodi della ricerca La pianificazione della ricerca

3 1. LO SVILUPPO DELLA SCIENZA INFERMIERISTICA DA ARTE A SCIENZA

4 CHE DIFFERENZA C’E’ Che differenza c’è tra una badante e un infermiere? Che differenza c’è tra un cuoco e un dietista?

5 Cos’è l’arte? Obiettivo: espressione di attitudini, inclinazioni, predisposizioni innate, espressione della creatività, anche attraverso la ricerca del bello, dell’estetica. Realizzazione di idee concepite dalla fantasia Metodi di risoluzione dei problemi: per tentativi ed errori, per imitazione/analogia, per esecuzione di ordini Trasmissione: trasmissione orale delle conoscenze ricavate dall’esperienza, dalla pratica quotidiana, dal più esperto all’apprendista. Caratteristica: abilità pratica.

6 Campo materiale Metodi non strutturati di risoluzione dei problemi campo materiale: UOMO

7 I METODI NON SCIENTIFICI Tradizione, esperienza professionale Intuizione Prova ed errori Imitazione, analogia autorità

8 Cos’è la disciplina Da discernere= apprendere, indicava originariamente l’atto dell’apprendere per poi definire l’oggetto stesso dell’apprendimento e dell’insegnamento. Sono le prime astrazioni di pensiero (i concetti) che DESCRIVONO il campo materiale. Dalle relazioni dei concetti nascono le teorie che ORDINANO le conoscenze professionali.

9 IL NEW NURSING (dal 1970) Il corpus concettuale Il metodo scientifico Il linguaggio La ricerca … la nascita della scienza infermieristica, Ma anche di un mansionario che delimitava la propria autonomia e responsabilità.

10 Le due discipline a confronto I 4 concetti della disciplina infermieristica  Persona  Ambiente  Salute/malattia  Assistenza infermieristica Le teorie  Henderson: i 14 bisogni  Roper: le attività di vita  Orem: la cura di sé  Roy: l’adattamento della persona I concetti della medicina  Persona  Ambiente  Malattia  Definizione  Storia della malattia  Epidemiologia  Fattori predisponenti  Eziologia  Patogenesi  Sintomi, segni  Assistenza medica  Prevenzione  Cura  Riabilitazione.

11 Concetto di ambiente Insieme di tutte le condizioni, circostanze influssi che determinano un’alterazione dell’equilibrio delle persone che ricercano  La propria autoassistenza (Orem)  la propria autonomia (Henderson)  un nuovo adattamento (Roy)

12 Concetto di uomo nelle dimensioni bio-psico- sociali OREM: l’uomo è agente di autoassistenza, si impegna cioè nella ricerca dell’autoassistenza per mantenere la vita HENDERSON: l’uomo tende all’indipendenza attraverso la soddisfazione dei 14 bisogni. ROY: sistema bio-psico-sociale in continua interazione con input dell’ambiente che muta e al quale risponde con sistemi adattivi

13 Concetto di salute/malattia OREM: mancanza di autoassistenza, l’individuo non è capace di badare a se stesso HENDERSON: salute è indipendenza, quindi malattia è assenza di autonomia, ha bisogni non soddisfatti per mancanza di conoscenza, volontà o forza. ROY: la salute è un processo di divenire integrati con il tutto, quando cioè l’uomo si adatta in continuazione. Quando i sistemi di adattamento sono inefficaci si instaura la malattia.

14 Concetto di assistenza infermieristica OREM: progettare, erogare attività per recuperare l’autoassistenza del paziente  Tipo compensativo  Parzialmente compensativo  Educativo di supporto HENDERSON: supplenza nel recuperare l’indipendenza o accompagnarlo ad una morte serena ROY: aiutare l’uomo ad adattarsi ai cambiamenti nei suoi bisogni fisiologici, al concetto di sé, nelle sue interazioni …durante la salute e malattia.

15 I 14 bisogni diVirginia Henderson 1.Respirare 2.Mangiare e bere 3.Eliminare i rifiuti del corpo 4.Muoversi e mantenere una posizione corretta 5.Dormire e riposare 6.Scegliere il vestiario adeguato 7.Mantenere la temperatura corporea 8.Tenere il corpo pulito 9.Evitare pericoli derivanti dall’ambiente 1.Comunicare con gli altri esprimendo le proprie emozioni 2.Seguire la propria fede 3.Lavorare 4.Giocare e ricrearsi 5.Imparare, scoprire la curiosità

16 TEORIA DELLA HENDERSON uomo Salute-malattia ambiente Assistenza infermieristica

17 Qual è l’altro elemento cardine per dare un ordine al corpus concettuale?

18 IL METODO SCIENTIFICO di risoluzione dei problemi Per l’infermieristica: processo di nursing Accertamento Diagnosi infermieristica Pianificazione Attuazione Verifica Per la medicina: metodo clinico Anamnesi: storia, segni e sintomi Diagnosi Terapia Prognosi

19 LO SPECIFICO INFERMIERISTICO Accertam. diagnosi inf pianificaz. Attuaz. valutaz C O R P U S Con cettu ale

20 LO SPECIFICO INFERMIERISTICO

21 Le due basi cognitive definite: La relazione d’aiuto L’infermieristica La medicina L’organo leso

22 TEORIA (Henderson, Gordon, Orem …) Concetti uomo, sal/mal, amb, assistenza inf Metodo sc. Linguaggio sc. Disciplina Primo sviluppo teorico campo materiale uomo bio-psico-sociale Campo materiale: uomo bio-psico-sociale Quasi nullo l’ampliamento delle conoscenze

23 Cos’è la scienza Scienza: complesso organico e sistematico di pensieri (conoscenze) intorno ad un determinato ordine di fenomeni, con l’obiettivo di descrivere, spiegare e prevedere. Insieme di conoscenze che giustificano le decisioni nella pratica assistenziale.

24 Quali sono gli elementi che caratterizzano TUTTE le scienza 1.Obiettivo  Descrivere, spiegare (= ricostruire la genesi), PREVEDERE 2.Campo materiale (uomo bio-psico-sociale) 3.Corpus concettuale 4.Metodo di risoluzione dei problemi 5.Struttura sintattica (modi di lavorare, procedure, protocolli, sistema informativo es. cartella inferm.) 6.Campo di applicazione 7.Linguaggio 8.Ricerca (livello di completezza) 9.Storia interna e storia esterna

25 L’infermieristica è una scienza 1.Obiettivo  Descrivere, spiegare (= ricostruire la genesi), PREVEDERE 2.Campo materiale 3.Corpus concettuale 4.Metodo di risoluzione dei problemi 5.Struttura sintattica (modi di lavorare, procedure, protocolli, sistema informativo es. cartella infermieristica.) 6.Campo di applicazione 7.Linguaggio 8.Ricerca (livello di completezza) 9.Storia interna e storia esterna 1.Descrivere, spiegare e prevedere i fenomeni dello specifico infermieristico 2. L’uomo nei bisogni bio-psico-sociali 3. Uomo, salute/malattia, ambiente, assistenza infermieristica 4. Processo di assistenza

26 nuove teorie ampliamento dei concetti RICERCA (Metodo induttivo/deduttivo) TEORIA (Henderson, Gordon, Orem …) Concetti uomo, sal/mal, amb assist. Inferm. Metodo sc. Linguaggio sc. oggetto di studio uomo bio- psico- sociale campo materiale uomo Indagine sistematica sulle conoscenze per prendere decisioni in ambito professionale. Ha metodi che mirano a generare nuove conoscenze, diversi dal problem solving

27 L’infermieristica è una scienza, CON UN GROSSO LIMITE: POCA ATTIVITA’ DI RICERCA

28 Quali gli ambiti della ricerca infermieristica?

29 AMPLIAMENTO DEI CONCETTI SALUTE  Nuovo concetto, non più come assenza di malattia, ma come ricerca di nuovi equilibri agendo su interventi che abbiano un impatto sulla qualità di vita in relazione alla presenza di pluripatologie legate alla longevità.

30 AMPLIAMENTO DEI CONCETTI UOMO BIO  Valutare il miglioramento delle tecniche di combinazione dei principi nutritivi per gli anziani, i fratturati  Valutare il controllo delle infezioni attraverso la modifica della tecnica di inserimento del catetere vescicale in base a nuovi presidi e conoscenze  Valutare il tempo di guarigione delle piaghe da decubito modificando i presidi  Valutare il tempo di recupero dei pazienti operati di protesi d’anca in base a nuove tecniche di mobilizzazione  Valutare il rischio di lombalgia degli infermieri in base a nuove tecniche di mobilizzazione dei pazienti  …

31 AMPLIAMENTO DEI CONCETTI UOMO PSICO-sociali  Quanto l’unità familiare può rallentare l’avanzamento della malattia neoplastica  Quanto la tecnica del counselling aiuta al recupero/gestione del deficit/lutto/prognosi infausta della persona  Quanto i corsi di blsd così strutturati (rianimazione cardio polmonare…) sono efficaci nella performance riabilitatoria  Quanto può diminuire l’ansia un programma educativo- informativo pre intervento chirurgico,  Quanto il rispetto culturale (menù, spazio per il culto) può accelerare la compliance e la dimissione  Quali tecniche di terapie occupazionali sono più efficaci in una casa protetta  Quanto può ridurre l’ansia una consulenza dello psicologo pre intervento, pre cicli chemioterapici, per i familiari dei defunti …

32 AMPLIAMENTO DEI CONCETTI AMBIENTE- come cambierà il lavoro infermieristico in base a:  Livello medio di conoscenze della società è notevolmente aumentato.  Epoca dell’informazioni, della rete, dell’accesso non più dell’operatività es. cartelle informatizzate, richieste informatizzate…  Internet e le opportunità per l’assistenza infermieristica (es. lettere di dimissioni spedite per , consigli, protocolli di preparazione delle indagini diagnostiche, informazioni sugli orari di visita …)  La tecnologia: i letti intelligenti  Nuove figure professionali: gli OSS

33 AMPLIAMENTO DEI CONCETTI ASSISTENZA INFERMIERISTICA  PRESA IN CARICO (il nuovo ruolo del care manager e soddisfazione dell’utenza), non solo mera esecutività, non solo tecnicismo  Presidiare gli anelli di congiunzione dell’organizzazione,  Interiorizzazione dei valori, non solo osservanza del protocollo  Provare, sperimentare, osare  Nuovo ruolo dell’infermiere: professionista che propone, ricerca, si documenta, risolve i problemi (i momenti di verità)

34 La patient safety: Gli indicatori N° cadute N° piaghe da decubito N° infezioni urinarie N° reclami su un certo argomento Livello di soddisfazione livello di autonomia/ recupero del deficit qualità di vita % di turnover/abbandoni/ licenziamenti infermiristici Gg di malattia infermieristico Bio nuovi presidi (PICC…) Nuove tecniche (di asepsi, di mobilizzazione) Nuove combinazioni (es. nutrienti) Sociale Ruolo infermieristico formazione (IP, DU,CdL…) chiarezza di ruolo (mansionari o, compito o profilo/ presa in carico) autostima, consapevol ezza della propria specificità professioal e Equipe Tipi di collaborazione dipendenza, autoritaria collaborativ a Stile di leadership Autoritario Partecipativ o Democratic o clima, benessere organizzativ o Stile di management accentrator e/ decentrator e autoritario/ partecipativ o Identità del gruppo infermieristico fa diagnosi, pian-valuta o esegue cultura della ricerca del colpevole o della causa progettualit à o manutenzio ne Contesto H/Distretto reparto Acuto/post acuto rianimazione/ acuto Tecnologia informatizzazi one presidi maccihne PSICO Livello di informazioni/ conoscenze Livello di consapevolezza di valori, convinzioni, stima di sè capacità di coping al dolore/lutto musica, pet terapy, vicinanza familiare … tecniche di counselling, tecniche di relazione d’aiuto, tecniche comunicative… Contesto familiare livello di compliance livello di informazini capacità di coping Formazione corso di forma zione Utilizz o di un nuovo protoc ollo

35 Livello di autonomia/ recupero del deficit Contenzione: quantità di urina/feci Quantità di cibo ingerito Cm di lesione N° di passi compiuti senza deambulatore

36 Il nursing non è la medicina Obv: legare aspetti psico- sociali al bio, NON solo approfondire bio su bio o Es: come l’unità familiare (progettualità continua) aiuta la guarigione del tumore o Il debrifing post visita medica e l’unità dell’equipe o la durata di degenza del paziente o La visita medica come meeting point di discussione e debrifing e l’unità dell’equipe o 10 minuti di accoglienza al paziente e la sua ansia Obv di natura BIO su bio o Es. descrizione di diagnosi mediche su cui inserire il tubo endotracheale da parte dell’infermiere (è tecnica) o Le complicanze dopo posizionamento del PICC da parte dell’infermiere

37 3 argomenti Dove si colloca la ricerca nello sviluppo della scienza infermieristica Il disegno della ricerca: i tipi di metodi della ricerca La pianificazione della ricerca

38 L’OBIETTIVO della ricerca è produrre conoscenze nuove Quanto sono “vere” queste nuove conoscenze?

39 La classificazione delle evidenze 1.Evidenza A 2.Evidenza A1 3.Evidenza B 4.Evidenza C 5.Evidenza D 6.Evidenza D1 7.Evidenza D2 1.Studi controllati, meta analisi (sperimentali) 2.Revisione sistematica 3.Studi descrittivi, correlazionali (osservazionali) 4.Ricerche qualitative 5.Opinioni di esperti 1.Revisione integrativa 2.Revisione critica

40 Il disegno di ricerca: la scelta del metodo. Da un estremo all’altro ci sono tante tonalità intermedie. deduttivo Metodo deduttivo puro o sperimentale: l’esperimento vero Metodo induttivo puro, qualitativo Metodo quasi sperimental e sperimental e I metodi non speriment ali quantitativi qualitativi osservazional e induttivo La scelta del metodo determina la forza delle evidenze nei risultati ottenuti

41 Il disegno di ricerca ……………………………… Metodo deduttivo puro: l’esperimento vero Metodo qualitativo o induttivo puro Quasi esperiment o Forme spurie I metodi non speriment ali

42 IL METODO INDUTTIVO

43 Il tacchino induttivista Fin dal primo giorno questo tacchino osservò che, nell’allevamento dove era stato portato, gli veniva dato il cibo alle 9 del mattino. E da buon induttivista non fu precipitoso nel trarre conclusioni dalle sue osservazioni e ne eseguì delle altre in una vasta gamma di circostanze: di mercoledì, di giovedì, nei giorni caldi e nei giorni freddi, sia che piovesse sia che splendesse il sole. Cosi arricchiva ogni giorno il suo elenco di una proposizioni osservativa in condizioni le più disparate. Finchè la sua coscienza induttivista fu soddisfatta ed elaborò un’inferenza induttiva come questa:” Mi danno sempre il cibo alle 9 del mattino”. Purtroppo però questa conclusione si rivelò incontestabilmente falsa alla vigilia di Natale, quando, invece di venir nutrito, fu sgozzato.

44 ESEMPI DI RICERCA INDUTTIVA Che cosa si prova a subire un trapiano di midollo, ad essere malati di AIDS? Qual è il comportamento dei consumatori dopo i casi di acqua contaminata? Come sarà il comportamento degli italiani nei giorni pre natalizi in seguito al “caro euro? Cosa si prova a dare assistenza in un reparto di terapia intensiva? In che modo gestiscono la propria malattia i pazienti malati di AIDS? Qual è il significato di benessere degli anziani? Qual è il significato di assistenza dei moldavi verso gli anziani italiani? Com’è stata l’esperienza di ricevere un trapianto di cuore? Qual è il livello di reale “presa in carico” dell’infermiere dopo un corso di formazione? … va a ricercare domande sul significato delle esperienze (metodo fenomenologico), sui valori, credenze che guidano i comportamenti, va a scavare nei concetti “core” che guidano l’agire per capire l’essere umano (metodo etnografico)… non si limita a descrivere un comportamento come l’indagine osservazionale (descrittiva o correlazionale)

45 METODO INDUTTIVO: …dal particolare al “tipo ideale” Obiettivo: conoscere, comprendere il “come” del fenomeno, gli atteggiamenti, non creare leggi universali, ma generalizzazioni descrittive, di tipo statistico, probabilistico. Metodi qualitativi: osservazione sistematica o semplice, biografie, interviste non strutturate per permettere la massima libertà di risposta. (es.”per Lei che significato ha l’esperienza della menopausa?”). Oggetto dell’analisi: l’individuo. Analisi dei dati: comprendere le persona attraverso la distribuzione di probabilità, la classificazione, i tipi ideali. La teoria è scoperta nel corso dell’indagine. La relazione tra teoria e ricerca è aperta.

46 Le fasi del metodo induttivo puro Identificazione del problema Pianificazione della ricerca (disegno della ricerca) Definizione di concetti orientativi (es. ruolo dell’infermiere di famiglia, disgregazione familiare, idea politica pre elettorale…), cioè orientano a dove guardare Campionamento: quanti, stratificati per quali caratteristiche Scelta dello strumento di indagine, diario, biografie, interviste, Rilevazione dei dati: osservazione, intervista, diario Analisi dei dati o Differenziazione non per variabili, ma per esperienze, per EPISODI, standardizzando le osservazioni o le risposte alle interviste aperte. o Quantificazione delle risposte standardizzate o Sviluppo dei concetti e descrizione della distribuzione del fenomeno (della frequenza). Presentazione dei dati: citazioni. Formulazione della teoria in base alle variabili emerse dalle risposte ed alla loro distribuzione. La teoria emerge dai dati.

47 L’analisi dei dati del metodo induttivo puro: capire la non-professionalità dell’infermiere xxxxxxCattiva organizzazione xxxxxxxCattiva capacità tecnica- professionale e deontologica xxxxxxCattiva relazione Per impazienza, burn out Per negligenza (svogliatezz a) Per caratteristiche soggettive Per imperizia Per alto carico di lavoro

48 L’analisi dei dati del metodo induttivo puro: capire la violenza minorile Per autodetermin azione Per frustrazione Per ambizione Per paura Violenza contro la proprietà non del rione Violenza contro le proprietà del rione Violenza contro i non residenti del rione Violenza contro i residenti del rione Violenza contro membri di altre gang Violenza contro la gang

49 L’analisi dei dati del metodo induttivo puro L’obiettivo dell’analisi è la comprensione delle persone, degli atteggiamenti, del comportamento, delle opinioni, del fenomeno attraverso la distribuzione delle esperienze. Si possono anche mettere in relazione le variabili, ma con fine esplorativo, di avere un’immagine accurata, non di spiegare il nesso causa-effetto delle variabili. L’operativizzazione in termini matematici è minima. Viene così a delinearsi il “tipo ideale”, il più rappresentativo (es. la persona che tenta il suicidio ha queste caratteristiche… i modenesi hanno questa opinione dell’infermiere….)

50 SINTESI del metodo induttivo puro La relazione tra osservazione e teoria è aperta, è una costruzione in itinere Non traduce fin dall’inizio il concetto in variabili precise, ma da un concetto orientativo (“l’utilità dell’infermiere ospedaliero”) si risale alle variabili a posteriori, nell’elaborazione dei dati.

51 Il metodo induttivo puro PRO Ottengono grandi quantità di informazioni Le informazioni possono essere accurate e dare un’immagine reale del fenomeno studiato. CONTRO Le informazioni sono tendenzialmente superficiali Si guarda più all’ampiezza delle informazioni La conduzione dell’indagine comporta grande esperienza (es. tecniche di campionamento, osservazione dettagliata, conduzione di un’intervista, analisi dei dati)

52 Disegno sperimentale puro Scopo: verificare se c’è differenza tra un gruppo di genitori che ha ricevuto un intervento informativo sull’infermiere domiciliare, rispetto ad un altro gruppo di genitori che non l’ha ricevuto.

53 Le proprietà dell’esperimento CASUALITA’: si formano 2 gruppi in modo random, dove uno (gruppo sperimentale) inserisco/modifico la variabile indipendente, nell’altro (gruppo di controllo) non modifico niente. CONTROLLO: misuro e controllo il variare di tutte le variabili. MANIPOLO: inserisco o modifico la variabile indipendente.

54 L’esperimento: ricerca del nesso causa-effetto Obiettivo di studio: ricerca il “perché”, cerca di spiegare le relazioni tra variabili, il meccanismo causa-effetto. Il risultato sono leggi e teorie ineccepibili. Metodi quantitativi: l’esperimento con ambiente stabile e variabili controllate e misurate. Oggetto dell’analisi : la realtà è scomposta in variabili misurabili. Analisi dei dati: spiegare la variazione delle variabili, scoprire il nesso causa-effetto, per fare delle generalizzazioni

55 SINTESI del metodo deduttivo puro Le fasi sono in una sequenzialità logica. La teoria è approfondita e precede l’osservazione che è guidata. La definizione dei concetti, espressi in variabili avvengono PRIMA di iniziare la ricerca. Si arriva a scoprire il nesso causa- effetto

56 I progetti sperimentali PRO Verificano la relazione causa- effetto Prevedono, predicono in maniera scientifica i risultati delle proprie azioni. CONTRO Non sempre si riesce a formare 2 gruppi e a misurare le variabili prima e dopo. Molte variabili importanti non sono sottoponibili a manipolazione.(es. età non è manipolabile). Negli esperimenti sul campo è difficile in controllo ambientale e ci sono sempre tante variabili che interferiscono Effetto Howthorne (influenza dei ricercatori). Questi progetti non rappresentano la tipologia più usata dagli infermieri in quanto le variabili non sono sempre così ben enucleate e l’etica del ricercatore nel somministrare variabili pericolose (es. non somm. un farmaco risaputo utile o far fumare 2 pacchetti di sigaretti) può frenare la ricerca.

57 Le fasi del metodo deduttivo puro Quadro teorico di riferimento. Formulazioni di ipotesi. Pianificazione della ricerca Definizione dei concetti, variabili, indicatori come guida prescrittiva da sondare Campionamento: quanti e stratificati per quali caratteristiche Scelta dello strumento di indagine, sua elaborazione e prova. Rilevazione dei dati. Analisi dei dati: valuta il nesso di causalità delle variabili. Presentazione dei dati: tabelle. Ritorno alla teoria con leggi generalizzabili: spiega le cause che provocano il variare della variabile dipendente.

58 I trial clinici randomizzati Prevedono pre test e post test un gruppo di controllo(ha il trattamento standard o non ha trattamento) e uno sperimentale (che riceve il trattamento) I gruppi sono scelti in modo random (studio in cieco ai pazienti è sconosciuta l’assegnazione al gruppo, doppio cieco è sconosciuta sia ai pazienti che ai ricercatori) Seguono i pazienti nel tempo e raccolgono i dati nei periodi stabiliti, I campioni sono selezionati in più centri (ospedali) I campioni sono abbastanza numerosi La valutazione dell’efficacia della ricerca è considerata la miglior evidenza o “gold standard” per la ricerca clinica.

59 Bibliografia  James Fain “La ricerca infermieristica: leggerla, comprenderla e applicarla”. McGraw Hill, 2° edizione 2004, capitoli  Slides.


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