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Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 10-12/3/2005 PROGETTO MONDIALE BPCO.

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1 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 10-12/3/2005 PROGETTO MONDIALE BPCO

2 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento SOMMARIO

3 PROGETTO MONDIALE BPCO Enti Partecipanti National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

4 STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLD GOLD Executive Committee Leonardo M. Fabbri– Chair GOLD Science Committee Klaus Rabe MD - Chair GOLD Dissemination Committee Peter Calverley, MD - Chair

5 GOLD NETWORK PARTNERS  GOLD NATIONAL LEADERS  WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)  INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

6 GOLD EXECUTIVE COMMITTEE L. Fabbri, Italy, Chair S. Buist, US W. MacNee, UK P. Calverley, UK E. Nizankowska-Mogilnicka, Poland K. Rabe, Netherlands R. Rodriguez-Roisin, Spain C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands C. Lenfant, US N. Khaltaev (Representing WHO) A. Anzueto, Texas (Representing ATS) Y. Fukuchi, Japan (Representing APSR) M. V. Lopez (Representing ALAT) C. van Weel, Netherlands (Representing WONCA) T. S. de Guia (Philippines) A. Kocabas (Turkey) (Representing National GOLD Leaders)

7 ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd Aventis Novartis Bayer Pfizer Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International Chiesi Group Zambon Group GlaxoSmithKline PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Internazionali

8 PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Nazionali

9 STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE BPCO-ITALIA L.M. Fabbri - L. Corbetta: Definizione ed epidemiologia M. Saetta, S. Baraldo: Anatomia patologica E. Sabato: Fattori di rischio P. Maestrelli: Diagnosi funzionale A. Spanevello, P. Boschetto: Diagnosi non funzionale G. Cocco, A. Vaghi: Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci M. Cazzola, G. Di Maria: Trattamento BPCO stabile A. Papi, L. Richeldi: Trattamento riacutizzazioni G. Bettoncelli, G. Carnesalli: Adattamento delle Linee Guida alla realtà della medicina Generale e raccomandazioni per la Diagnosi precoce in Medicina Generale M.A. Franchi – F. Franchi: Informazioni per i pazienti Delegato Nazionale: L. Corbetta Responsabili Gruppi di Studio:

10 STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE GOLD-ITALIA Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST) Con invito esteso a Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) Associazione Italiana Pazienti BPCO

11 PROGETTO MONDIALE BPCO La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

12 MORTALITÀ IN ITALIA Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia. La BPCO e’ causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

13 MORBIDITÀ La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

14 PREVALENZA NEL MONDO Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l’età.

15 PREVALENZA IN ITALIA E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. E’ sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999 Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

16 EPIDEMIOLOGIA La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. E` stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) de Marco at al Thorax 2004; 59:

17 %-64%-35%+163%-7% Coronaro-patieInfartoAltreMalattieCVBPCO Tutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.

18 Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari. PROGETTO MONDIALE BPCO

19 VISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICA (O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.

20 Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca PROGETTO MONDIALE BPCO OBIETTIVI

21 Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (Workshop report) Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary) Guida tascabile per gli operatori sanitari (Pocket Guide) Guida per il paziente e la famiglia PROGETTO MONDIALE BPCO DOCUMENTI

22 Basate sull’evidenzaBasate sull’evidenza Focalizzate su:diagnosiFocalizzate su:diagnositerapiaprevenzione Risultati valutabiliRisultati valutabili PROGETTO MONDIALE BPCO LINEE GUIDA

23 CATEGORIAFONTE A Studi randomizzati controllati: elevato numero di studi B Studi randomizzati controllati: scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti LIVELLI DI EVIDENZA

24 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento SOMMARIO

25 BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.

26 BPCO: DEFINIZIONE Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

27 BPCO: DEFINIZIONE Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

28 BPCO: DEFINIZIONE C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

29 STADIO STADIO CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE 0 A RISCHIO 0 A RISCHIO Spirometria normale Spirometria normale I LIEVE I LIEVE VEM/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico VEM/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% VEMS/CVF< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro scompenso cardiaco destro CLASSIFICAZIONE SPIROMETRICA DI GRAVITA’ DELLA BPCO

30 Gravità dei sintomiGravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioGravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria Co-morbiditàCo-morbidità Stato di salute generaleStato di salute generale Numero di farmaci richiesti per controllare la malattiaNumero di farmaci richiesti per controllare la malattia FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA BPCO

31 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento SOMMARIO

32 La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica ASPETTI SOCIO-ECONOMICI

33 La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti DIMENSIONE SOCIALE ED ECONOMICA

34 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento SOMMARIO

35 MESSAGGI PRINCIPALI I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è un raro deficit ereditario di alfa-1 antitripsina. Altri geni potenzialmente candidati nella patogenesi della BPCO sono stati identificati. I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

36 FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta fumo di sigaretta fattori professionali fattori professionali inquinamento outdoor e indoor inquinamento outdoor e indoor infezioni infezioni stato socio-economico stato socio-economico FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: geni (ad esempio, deficit di  1 antitripsina) geni (ad esempio, deficit di  1 antitripsina) iperreattività bronchiale iperreattività bronchiale crescita del polmone crescita del polmone FATTORI DI RISCHIO

37 Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante PROGETTO MONDIALE BPCO

38 Prevalenza (%) di fumatori in Italia: anni , soggetti > 14 anni. Fonte: ISTAT ,0 13,8 20,7 30,9 17,1 23, , , , , , , ex fumatori maschi femmine totale fumatori maschi femmine totale anni

39 PREVALENZA DI BPCO IN FUMATORI Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% di fumatori (> 10 pack- year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Fletcher C, Peto R BMJ : 1645 Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554 Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

40 FATTORI DI RISCHIO Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1. de Marco at al Thorax 2004; 59:

41 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento SOMMARIO

42 AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori PATOGENESI

43 Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati all’ospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione

44 INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico PATOGENESI

45 ASMAAllergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILEIRREVERSIBILE NEW

46 Irreversibili fibrosi ed ostruzione bronchiale fibrosi ed ostruzione bronchiale riduzione del ritorno elastico riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare distruzione del supporto alveolare CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO

47 Reversibili accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO

48 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento SOMMARIO

49 Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia TRATTAMENTO DELLA BPCO Obiettivi

50 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

51 La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi. La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO

52 I soggetti con: I soggetti con: tosse cronica ed espettorato, tosse cronica ed espettorato, e/o dispnea e/o dispnea e/o storia di esposizione a fattori di rischio e/o storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO

53 La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO

54 SINTOMITosseEscreatoDispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA DIAGNOSI DI BPCO

55 SPIROMETRIA Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’ esecuzione della spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test

56 MISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO (Spirometria) Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%. post-broncodilatatore è inferiore al 70%. Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità (v. slide 28)

57 FVC FVC BPCO di grado II, moderato NORMALE secondiLitri FEV1FVCFEV1/VCNormale % BPCO % SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO

58 MISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO (Spirometria) I criteri spirometrici (FEV 1 /FVC 80% del valore teorico) possono sovrastimare il numero di pazienti con BPCO Stadio I I criteri spirometrici (FEV 1 /FVC 80% del valore teorico) possono sovrastimare il numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di età > 70 anni in caso di età > 70 anni

59 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – 1 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m 2 ) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) –0: no dispnea –1: dispnea camminando in salita –2: dispnea camminando in pianura –3: necessità di fermarsi camminando in pianura –4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV 1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

60 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – 2 Funzionalita respiratoria Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo. Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare. Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

61 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini - 3 Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi. Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici Pulsossimetria (SaO 2 ) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia Dosaggio sierico di  -1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed età < 45 anni o con forte familiarità di BPCO

62 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini - 4 Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc. Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

63 DIAGNOSI DI BPCO ESAMI RADIOLOGICI La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia bollosa. Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace. La radiografia del torace mostra alterazioni solo quando l’ostruzione delle vie aeree è avanzata. NEW

64 DIAGNOSI DI BPCO ESAMI RADIOLOGICI La tomografia computerizzata del torace: non è consigliata quale indagine di routine è obbligatoria per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento chirurgico dell’enfisema permette di rilevare la presenza, l’estensione e la distribuzione dell’enfisema e delle bronchiectasie

65 Età2070 Età2070 Età2070 Età2070 † A B C D ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCO IV III II I O Stadio di severità

66 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

67 Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A) TRATTAMENTO DELLA BPCO Riduzione dei fattori di rischio

68 Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A) TRATTAMENTO DELLA BPCO Riduzione dei fattori di rischio

69 Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B) TRATTAMENTO DELLA BPCO Riduzione dei fattori di rischio

70 TERAPIA Gomma (48 trials n=16706) Cerotto (31 trials, n=15777) Spray (4 trials, n=887 Inalatore (4 trials, n=976) Microcompressa (2 trials, n=488) Totale ODDS RATIO (95% CI) 1.63 ( ) 1.75 ( ) 2.27 ( ) 2.08 ( ) 1.73 ( ) 1.71 ( ) EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL FUMO DI SIGARETTA (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321; )

71 TASSI DI CESSAZIONE (%) A 1,2 E 6 MESI CON TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA (CEROTTO 22 mg) A SECONDA DEL TIPO DI COUNSELING (Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: ) mese 2 mesi 6 mesi minimo individuale gruppo

72 Fumatori correnti Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Cessazione definitiva del fumo A VEMS (Litri) Anno Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto (Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: )

73 CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare PREPARARE: organizzare un follow-up STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTE A SMETTERE DI FUMARE

74 RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTA

75 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

76 Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A). BPCO STABILIZZATA

77 Operatori sanitari Politici ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO DI EDUCAZIONE

78 Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato L’educazione da sola non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A) L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

79 Caratteristiche della malattiaCaratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamentoIdentificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapiaObiettivi della terapia Monitoraggio della malattiaMonitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaciUtilizzo dei farmaci Piano terapeutico scrittoPiano terapeutico scritto CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 1

80 Ossigenoterapia Ossigenoterapia Ventiloterapia Ventiloterapia Gestione delle attività Gestione delle attività quotidiane quotidiane Esplicitazione delle preferenze Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative e delle aspettative Contratto educativo Contratto educativo CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 2

81 Identificazione dei problemi delle richieste e delle aspettative; richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi; Definizione e condivisione degli obiettivi; Valutazione dei risultati. Valutazione dei risultati. CONTRATTO EDUCATIVO AD PERSONAM

82 interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scritto +/-Internet METODI EDUCATIVI

83 Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Educazione anti-fumo Tecniche terapeutiche Emergenza Vita quotidiana STEP 4 Molto Grave STEP 3 Grave STEP 2 Moderata STEP 1 Lieve STEP 0 A rischio Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. Obiettivo: il miglior risultato possibile

84 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

85 Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza. BPCO STABILIZZATA

86 Obiettivi del trattamento: 1.Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) 2.Migliorare i sintomi 3.Aumentare la tolleranza allo sforzo 4.Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 5.Migliorare la qualità della vita 6.Aumentare la sopravvivenza BPCO STABILIZZATA

87 Categorie di terapie utilizzate: - Beta- 2 agonisti e anticolinergici (A) - Corticosteroidi inalatori (A) - Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico antipneumococcico - Teofillina (B) - Immunomodulatori (B) - Antiossidanti (B) - Mucolitici (D) BPCO STABILIZZATA

88 I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta 2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A). BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

89 L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

90 La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A). BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

91 L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

92 Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A). BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi sistemici

93 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D). BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori

94 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C).Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C). Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevateIl loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori

95 Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire l'efficacia del trattamento BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori

96 TERAPIA INALATORIA NELLA BPCO Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori : nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (Evidenza A) I nebulizzatori pneumatici non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione.

97 La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. Il costo della terapia. TERAPIA INALATORIA NELLA BPCO : LA SCELTA DELL’INALATORE

98 La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A) Le vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa. BPCO STABILIZZATA Altri Trattamenti

99 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

100 Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche

101 Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C). BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (1)

102 Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B) L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B) Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C) BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche

103 L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A). L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C). BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (3)

104 PROGRAMMI RIABILITATIVI “Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”

105 La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Terapia chirurgica

106 L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). la sopravvivenza (A). E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%. BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine

107 NPPV in aggiunta a OLT può migliorare NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B) BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine

108 STADIO 0:A RISCHIO STADIO I:BPCO LIEVE STADIO II:BPCO MODERATA STADIO III:BPCO GRAVE STADIO IV:BPCO MOLTO GRAVE TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA’

109 TRATTAMENTO DELLA BPCO TUTTI GLI STADI Evitare i fattori di rischio: – sospensione dell’abitudine tabagica – riduzione dell’inquinamento domestico – riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica

110 Sintomi cronici: tosse tosse escreato escreato Spirometria normale CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO 0 A RISCHIO

111 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a Broncodilatatori a breve durata d’azione breve durata d’azione solo al bisogno solo al bisogno CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO I LIEVE

112 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO II MODERATA

113 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- pazienti con ripetute riacu- tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO III GRAVE

114 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50%con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza- pazienti con ripetute riacutizza- zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze Trattamento complicanze OLT (in presenza di OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in Considerare NPPV (in grave ipercapnia) grave ipercapnia) Considerare un trattamento Considerare un trattamento chirurgico chirurgico Caratteristiche Trattamento raccomandato STADIO IV MOLTO GRAVE

115 Classificazione 0:A RischioI: LieveII: ModerataIII: GraveIV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMS  80% Con o senza sintomi VEMS /CVF < 70% 50% < VEMS < 80% Con o senza sintomi VEMS /CVF < 70% 30% < VEMS <50% Con o senza sintomi VEMS /CVF < 70% VEMS < 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

116 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

117 Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo RIACUTIZZAZIONI

118 Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi RIACUTIZZAZIONI Definizione

119 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aereeAumento della infiammazione delle vie aereeEziologia Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni graviVirus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità.I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioniNuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioniInquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni

120 Riacutizzazioni: Importanza e significato Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri)Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri) Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10%Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10% Costi: oltre il 50% dei costi medici direttiCosti: oltre il 50% dei costi medici diretti Incidono suIncidono su –Ridotta qualità della vita –Accelerato declino della funzione respiratoria Sono più frequentiSono più frequenti –Colonizzazione batterica –Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più graviSono più gravi –Nei pazienti più severi –Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni

121 ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale

122 Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria (  2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) RIACUTIZZAZIONI

123 I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa) RIACUTIZZAZIONI

124 La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. RIACUTIZZAZIONI ANTIBIOTICI

125 Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE RIACUTIZZAZIONI

126 RIACUTIZZAZIONI Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi) utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe) - Corticosteroidi orali o e.v.; - Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente - Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

127 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria TRATTAMENTO DELLA BPCO

128 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV) : - a pressione positiva - a pressione negativa TRATTAMENTO DELLA BPCO

129 OSSIGENOTERAPIA In corso di insufficienza respiratoria acuta Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali

130 Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25 a/m Acidosi respiratoria pH < 7.35 Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia RIACUTIZZAZIONI Indicazioni alla NIV

131 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoria RIACUTIZZAZIONI

132 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora i gas ed il pH arteriosi (A); migliora i gas ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) riduce la mortalità ad un anno (C). riduce la mortalità ad un anno (C). RIACUTIZZAZIONI

133 RIACUTIZZAZIONI La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); -è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (C).

134 Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale – Anomalità naso faringea Insufficienza multiorgano (anche 1 solo criterio) RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV

135 (anche 1 solo criterio) RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione negativa non invasiva (NPV) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

136 Gravità Intervento Degenza ordinaria UMR UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF pH > 7,35 pH 7,35 -7,30 pH <7,30 ; Paz. Vigile Farmaci+Ossigeno NIV + Terapia Medica NIV IOT o NPPV o INPV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF NIV: SEDE DI APPLICAZIONE Luogo di cura UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

137 FATTORI DETERMINANTI IL SUCCESSO DELLA NIV La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (Evidenza C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

138 INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale – Anomalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIV (Evidenza B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

139 RUOLO DELLA COMORBILITA’ -Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B) -Costituisce un fattore prognostico negativo (B) -Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)

140 Linee-GuidaItaliane Ferrara Marzo 2005 PROGETTO MONDIALE BPCO I DUE EVENTI PRINCIPALI WORLD COPD DAY 16 Novembre ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA 2 Marzo Novembre 2006

141 Sito GOLD - Italia GOLD Website Internazionale

142 News ed eventi GOLD/BPCO; Archivio eventi; Newsletter e servizi; Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilità e diffusione; Webseminars ed e-learning.

143 Area Medici e Operatori Sanitari: Materiale divulgativo: Documenti Linee Guida; Slide Kit aggiornato; Lezioni in videostreaming; Animazioni divulgative; Informazioni on-line; Forum. Area Pazienti: Guida: -Che cos’è la BPCO - Cosa fare in caso di BPCO FAQ sulla BPCO; Spirometria per la diagnosi della BPCO; Animazioni divulgative; Possibilità di contattare l’esperto; Forum Pubblico.

144 POTREBBE TRATTARSI DI BPCO? Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi?SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

145 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh


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