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Caterina Pistarini IRCCS Fondazione S. Maugeri Milano, 6 – 7 Marzo 2014 LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA La Cura dell’Ictus Acuto:

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1 Caterina Pistarini IRCCS Fondazione S. Maugeri Milano, 6 – 7 Marzo 2014 LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA La Cura dell’Ictus Acuto: Modelli Organizzativi a Confronto

2 Dgr n.VII 19883/2004 Riordino della rete delle attività di riabilitazione Febbraio 2005 con d.g.r. n.VII/20592 istituzione della Commissione da parte della Direzione Generale Sanità per dare avvio al piano regionale di settore e sviluppo cardiocerebrovascolare Dgr n.VIII/6682/2008 Parametri e indicatori di qualità Decreto del 18/09/2008 Normativa per le Unità di Cura Cerebrovascolari CONTESTOLEGISLATIVOREGIONALE La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

3 Decreto del 26/10/2010 approvazione del documento “Determinazioni in merito alla presa in carico e alla gestione riabilitativa del paziente con Ictus cerebrale” La riabilitazione del paziente con ictus deve iniziare durante il periodo di ricovero nella UO per acuti; viene effettuata a seconda delle condizioni cliniche, dei bisogni e delle potenzialità del paziente, secondo il progetto riabilitativo definito dal fisiatra. Deliberazione N° X / 1185 Gestione Del Servizio Socio Sanitario Regionale Per L'esercizio 2014 “Regole di Sistema 2014: ambito sanitario” CONTESTOLEGISLATIVOREGIONALE La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

4 Ogni anno casi, di cui il 20% recidive 75% di coloro che sopravvivono riportano qualche forma di disabilità; di questi il 50% non è autosufficiente e dipende da un caregiver  Ai costi della riabilitazione si aggiungono i costi della malattia diretti ( i costi life-time della cronicità e il supporto sociale) e indiretti (legati alla perdita di produttività), questi ultimi rappresentano il 43% dei costi totali  Vanno considerati i fattori malattia specifici e i fattori generali di salute (ICF ) caratteristici della popolazione “target” ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Istituto Superiore di Sanità 2013 La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

5 L'ASPETTO MULTIDIMENSIONALE della malattia (ma anche della salute) è una consapevolezza crescente e concorrono a determinarla vari fattori:  La sede e l’estensione del danno  Il coinvolgimento combinato di varie funzioni (nell’ictus motorie, sensitive, del linguaggio e della percezione/ cognizione) che concorrono nel causare deficit funzionali IL CONCETTO DI MULTIDIMENSIONALITA’ La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

6 MALATTIE / FASI ACUTE Insorgenza improvvisa Cause misurabili e identificabili Diagnosi e prognosi certe Terapia e trattamento specifici MALATTIE /FASI CRONICHE Struttura e relazioni interagiscono Terapia causale /sintomatica La restitutio ad integrum è impossibile Necessarie un’ accurata gestione e assistenza personale globale IL CONCETTO DI COMPLESSITÀ La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

7 PERSONE AD ALTA COMPLESSITÀ (PAC): Persona che presenta disabilità singole o plurime, comorbilità e menomazioni ad interessamento multiorgano associate a disturbi cognitivi, spesso con fragilità mediche e sociali  Questo determina il Grado di necessità riabilitativa della persona  La qualità del trattamento riabilitativo si caratterizza per la tempestività, la multidisciplinarietà e l’impegno assistenziale: TIMING, METODO, INTENSIVITÀ LA PERSONA AD ALTA COMPLESSITA’ IN RIABILITAZIONE Piano di Indirizzo Per La Riabilitazione 2011 La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

8  Visione Olistica mirata al funzionamento della persona più che ai deficit di un apparato, sistema, organo  Approccio Multidimensionale e diacronico attenta alle relazioni persona-ambiente organizzata come processo e non come singolo atto medico  Metodologia multidisciplinare e multiprofessionale richiede necessariamente un lavoro sanitario di equipe, spesso molto esteso nel tempo in fasi integrate ma diversificate, spesso necessita anche di interventi non strettamente sanitari IL CONCETTO DI MEDICINA RIABILITATIVA La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

9 Qualunque persona in qualunque momento della vita può avere una condizione di salute che in un ambiente sfavorevole diventa disabilità  Ha favorito e guidato un cambiamento globale sul piano epidemiologico, scientifico, professionale, per orientare decisioni culturali, economiche ed etiche  Il modello biopsicosociale è il modello di salute cui si deve inevitabilmente riferire la Medicina Riabilitativa L’AFFERMARSI DEL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

10 L’ICF è un modello di classificazione sviluppata dall’OMS che codifica una vasta gamma di informazioni relative alla salute  E’ lo strumento per la conoscenza dei fattori fondamentali che regolano l’attività e la partecipazione delle persone disabili e gli elementi di contesto che le influenzano  permette di analizzare le condizioni di salute della persona e le sue necessità nell’interazione dinamica dei fattori biomedici con la soggettività e l’ ambiente ICF COME STRUMENTO PER INTERPRETARE IL MODELLO BIO- PSICO-SOCIALE La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto Health condition Environmental factors Personal factors Body functions/ Body structures Activities Participation

11 Con il termine “COMPLESSITÀ” si indicano gli adattamenti necessari, legati alla disabilità, che le procedure curative devono adottare nel tempo per essere efficaci  Gli outcome del sistema sono diversi da quelli tradizionali e richiedono anche ambienti idonei  La percezione della malattia da parte del malato richiede un intervento preciso del personale sanitario per ridurre l’impatto spesso negativo di credenze, pensieri, considerazioni che coinvolgono anche i familiari La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto ICF COME STRUMENTO PER INTERPRETARE LA COMPLESSITA’

12 La Struttura dei trattamenti riabilitativi nasce e si basa su tre principi fondamentali:  la centralità della persona ed il suo bisogno di essere attiva nella partecipazione della vita sociale;  l’importanza della presa in carico continua in ogni fase evolutiva della disabilità conseguente ad una specifica patologia;  il ruolo dell’equipe nelle attività di riabilitazione IL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE IN RIABILITAZIONE La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

13 L’estrema variabilità nel grado di disabilità che si può verificare dopo un ictus, rende necessario definire per ogni singolo paziente uno specifico PROGETTO RIABILITATIVO e organizzare i servizi in modo da offrire risposte diversificate ai bisogni dei pazienti  Si definisce un approccio flessibile e progressivo in cui le fasi della progettazione, attuazione e verifica del percorso non si susseguono rigidamente l’una nell’altra ma si generano, si intersecano e reciprocamente si modificano NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE Piano di Indirizzo, ICF e LG SPREAD La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

14 PERCORSO RIABILITATIVO UNICO Integrato nei vari setting terapeutici della rete riabilitativa: Fase dell’acuzie Fase della stabilizzazione clinica e del recupero funzionale Fase della stabilizzazione funzionale Fase di mantenimento  Questo principio si concretizza nell'erogazione degli interventi secondo definiti programmi riabilitativi all'interno di uno specifico Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) applicato seguendo criteri di appropriatezza prescrittiva ed erogativa La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto IL PERCORSO RIABILITATIVO UNICO

15 La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto FASE DELL’ACUZIE OBIETTIVISETTINGAZIONIOPERATORI Contenere l’instabilità Prevenire e trattare le complicanze (cardiovascolari, respiratorie, urinarie, stato nutrizionale, stato della cute) Stroke Unit U.O. Neurologia o Internistica Valutazione dello stato di coscienza, del deficit motorio, delle funzioni corticali superiori, dei disturbi della deglutizione Formulazione 1^ prognosi funzionale ed elaborazione del PRI Progettazione del tempo e della sede di assistenzafutura Medico della U.O. per acuti (Neurologo Internista) Infermieri Medico Fisiatra Fisioterapista Logopedista NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE

16 La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto FASE DELLA STABILIZZAZIONE CLINICA E DEL RECUPERO FUNZIONALE OBIETTIVISETTINGAZIONIOPERATORI Stabilità parametri e funz.vitali Recupero tolleranza attività fisica Remissione deficit motori e dist.cognitivo- comportam. Recupero ADL Addestramento familiari Riabilitazione Intensiva Valutazione del Sistema Funzionale- Motorio Sviluppo protocolli tratt.riabilitavo  Area della mobilità e trasferimenti  Area competenze comunicative e cogn- comport.  Area autonomia e cura di sé  Area del reinserimento sociale Medico Fisiatra Infermieri Fisioterapisti Terapisti Occupazionali Logopedisti Psicologo Ass. Sociale Familiari Consulenti: >specialisti d’organo Nutrizionista NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE

17 La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto FASE DELLA STABILIZZAZIONE FUNZIONALE OBIETTIVISETTINGAZIONIOPERATORI Perfezionamento o mantenimento abilità raggiunte Addestramento ADL Prescrizione ausili Modifica ambiente residenza Integrazione assistenza territoriale Controllo stabilità parametri clinici generali e Neurologici Riabilitazione Estensiva Lungodegenza ADI riab. DH riabilitativo Ambulatori Specialistici  Completamento acquisizione locomozione  Adattamento AVQ  Protezione dai rischi (cadute)  Rimodellam. ambiente  Addestramento familiari  Comunicazione MMG  Programmaz. controlli e prestazioni ambulat. MMG Fisiatra Fisioterapista Logopedista Terapista Occupazionale Psicologo Assistente sociale Volontariato NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE

18 La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto FASE DEL MANTENIMENTO/PARTECIPAZIONE OBIETTIVISETTINGAZIONIOPERATORI Mantenimento abilità acquisite Prevenzione decadimento funzionale Miglioramento settori funzionali a > latenza di recupero (linguag) Utilizzo servizi di supporto e cura dom. Esaltazione vita Attiva Controllo stabilità parametri clinici e neurologici Presidi di Riabilitazione Domicilio RSA Residenziali Ambulatorio specialistico  Utilizzo costante abilità acquisite  Controlli periodici ( neurologico, internistico, fisiatrico)  Strategie per reinserim. sociale e profes  Trattamen Intensivo deficit residui  Contatto con eventuali associazioni MMG Assistente sociale Psicologo Associazioni Volontari A consulenza: Medico Fisiatra Team riabilitativo Altri specialisti d’organo NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE

19 Allettamento Denutrizione Scarso Monitoraggio Disinvestimento Abbandono In FASE ACUTA Outcome Funzionale Mortalità Intraospedaliera Carico Assistenziale Aspetto Economico In RIABILITAZIONE Nel TERRITORIO Gestione a Domicilio di Casi Complessi Rischio Perdita di Autonomia per Comparsa di Nuove Criticita’ Team riabilitativo collegato al Sociale come Accompagnamento CRITICITA’ DELLE FASI DEL PERCORSO RIABILITATIVO La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

20  Incentivazione della tempestiva recettività e organizzazione dei servizi territoriali Per la complessità dei percorsi assistenziali riabilitativi e per la loro coerente articolazione nei diversi setting - ospedaliero, territoriale, sanitario e sociale - è indispensabile un'organizzazione dipartimentale delle attività di riabilitazione Sistema a rete integrata dalla fase acuta al domicilio NECESSITA’ DI UN PERCORSO LINEARE SUL TERRITORIO Piano di Indirizzo 2011

21 “PERCORSO DI CURA CLINICO RIABILITATIVO PER LA GESTIONE DELL’EVENTO CEREBROVASCOLARE ACUTO: UN MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE A RETE DELLE STRUTTURE DI RICOVERO E TERRITORIALI” Stroke Unit - Ospedale “A. Manzoni” (Lecco)‏ Unità di Neuriabilitazione - IRCCS Fondazione S.Maugeri (Pavia)‏ Progetti Innovativi di cui alla DGR VIII/8501 del In attuazione del Piano Cardiocerebrovascolare La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

22 Obiettivo Sperimentare un modello a rete per la gestione dello stroke attraverso il riconoscimento di criteri che spingono verso il miglioramento del management dei pazienti e dei loro caregiver, da un punto di vista sia clinico che organizzativo METODOLOGIAAPPLICATA Sotto-obiettivi A) Promuovere, monitorare e valutare il percorso diagnostico-terapeutico riabilitativo integrato per i pazienti affetti da ictus cerebrale residenti nell’ASL di Lecco dal soccorso preospedaliero, al ricovero in stroke unit, all’intervento riabilitativo, alla dimissione verso domicilio o struttura assistenziale B) Realizzare un confronto relativo alle caratteristiche del percorso del paziente nella fase di dimissione dal ricovero per acuti verso le strutture riabilitative specialistiche nelle due realtà territoriali dell’ASL di Lecco e dell’ASL di Pavia La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

23 1)Il ruolo della riabilitazione è determinante per l’esito clinico 2)La tempestività e la completezza dei trattamenti influenzano l’outcome 3)Il setting riabilitativo ( domiciliare o ricovero ) è in grado di influenzare l’aspetto “bisogno di conoscenza” nel Caregiver, è quindi da evitare un difetto di comunicazione La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto CONSIDERAZIONI FINALI

24 La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto Diventa necessaria:  la presa in carico precoce e continuativa dei familiari, fin dalla fase acuta, con procedure informative strutturate, gestione psicologica professionale della situazione di "crisi", coinvolgimento nelle decisioni assistenziali e di percorso;  strategie e programmi informazione/formazione all'assistenza dei familiari per i caregivers;  strategie di empowerment dei familiari che hanno un loro ruolo specifico di "esperti della persona"  il coinvolgimento attivo dei familiari nella decisione degli obiettivi riabilitativi; CONSIDERAZIONI FINALI

25  Dotare le unità di riabilitazione di opportune strutture di orientamento per il pz ed i familiari, per contenere aspetti di fragilità ostativi alreinserimento nell’ambito della struttra sociale di provenienza  Garantire il monitoraggio nel lungo periodo del cosiddetto “stroke cronico” per cogliere per tempo segnali che rischiano di far precipitare la situazione di disabilità /dipendenza determinando successivi reingressi in unità di riabilitazione La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto ALCUNE INDICAZIONI PER GARANTIRE CONTINUITA’ TERAPEUTICA

26 Non sono disponibili dati sufficienti ed analisi approfondite riguardanti il territorio regionale per dare risposta alle domande e ai complessi bisogni di cura e riabilitazione La continuità assistenziale è spesso ottenuta attraverso la somma di molti interventi singoli non realizzando una completa e precoce presa in carico globale della persona RIFLESSIONICRITICHE La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

27 IL PERCORSO RIABILITATIVO PER LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON LESIONE CEREBROVASCOLARE: PROGETTO DI INTEGRAZIONE TRA LE STRUTTURE DI RICOVERO ED IL TERRITORIO NELLA PROVINCIA DI PAVIA UO di Neuroriabilitazione - IRCCS Fondazione S. Maugeri (Pavia)‏ Progetto 5x1000 del 2013 Organizzazione in rete di modelli per la gestione dell’evento cerebrovascolare La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

28 A) Programmazione e creazione di un percorso riabilitativo omogeneo provinciale in pazienti con Ictus cerebrale in fase acuta/subacuta/cronica nel rispetto delle LLGG nazionali e verifica della sua applicabilità nella rete ospedaliera provinciale B) La novità principale di questo progetto risiede nella pianificazione di una vera e propria rete di bisogni, che accompagna la persona colpita da ictus dall’evento acuto alla fase riabilitativa e di reinserimento territoriale, coinvolgendo i diversi attori che prendono parte al Percorso di Cura Integrato RISULTATI ATTESI La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

29  La gestione del paziente complesso non compete soltanto all’ospedale e alla Medicina Interna o alla Neurologia,componenti importanti del sistema curativo  Una risposta rilevante è attesa dalle cure territoriali e dalle cure primarie che dovrebbero usufruire di competenze qualificate  L’aumento della popolazione con ictus, creando complessità a livello delle persone e della società, richiede una nuova health policy e social policy inserite In un valido sistema di cure continue; CONCLUSIONI La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

30 OCCORRE SENSIBILIZZARE LE REGIONI per sostenere studi più ampi (tante variabili legate agli individui e l’ambiente) e dimostrare l’appropriatezza e l’efficacia di un percorso lineare di presa in carico riabilitativa globale nel continuum assistenziale dalla fase acuta fino al rientro in comunità La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto CONCLUSIONI


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