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L’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia? Giovanni Gnecco.

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Presentazione sul tema: "L’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia? Giovanni Gnecco."— Transcript della presentazione:

1 L’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia? Giovanni Gnecco

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10 Ecocardiografia e valvulopatie Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità Identificare eventuali patologie concomitanti (valvolari e non) Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare

11 Insufficienza aortica valutazione

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13 Bicuspidia aortica Valvola aortica caratterizzata dalla presenza di due lembi asimmetrici come risultato della fusione di due cuspidi (R-L > 70% dei casi; R-N nel 10-20% dei casi)

14 La Bicuspidia Aortica è:  Valvulopatia congenita più frequente (prevalenza 1-2% alla nascita)  Prevalente nei maschi (rapporto M/F 2:1-4:1)

15 In pazienti con bicuspidia aortica risulta maggiormente elevata l’incidenza di eventi cardiovascolari (stenosi aortica, insufficienza aortica, aneurismi/dissezioni, calcificazioni valvolari, endocarditi infettive).

16 Gli aneurismi sono spesso asintomatici e la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior parte dei casi I sintomi legati : -ad un’eventuale insufficienza aortica associata sono dispnea, dolore toracico, palpitazioni, lipotimie, scompenso cardiaco congestizio -all’espansione dell’aneurisma Disfonia (nervo laringeo ricorrente) Tosse (trachea) Disfagia (esofago)

17 Ipertensione arteriosa Feocromocitoma Cocaina Manovra di Valsalva Trauma Coartazione aorta

18 Se un aneurisma dell’aorta non viene trattato: dilatazione progressiva => rottura spontanea o dissezione La progressione della dilatazione : cm/anno -Diametro di partenza -FdRCV -Bicuspidia aortica -BPCO, PAD, età -Collagenopatie

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21 Riassumendo… quando operare? >40 mm ed indicazione a sostituzione valvolare >45 mm nella Sindrome di Marfan >50 mm nella BAV >55 mm nell’aneurisma dell’aorta ascendente Pazienti con sintomi ricorrenti o evidenza di dissezione aortica prossimale

22 Stenosi Aortica

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24 Ecocardiografia e Stenosi Aortica Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità Definirne la sede (valvolare, sotto-sopravalvolare) Identificare eventuali patologie concomitanti (valvolari e non) Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare

25 Valutazione della Valvulopatia D.D. con sclerosi aortica: – Non determina ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro – E’ presente nel 25% dei soggetti > 65 anni – Il 16% evolve in media in 8 anni in stenosi aortica severa

26 Quantificazione della SA Misurazione della velocità massima Calcolo dei gradienti transvalvolari massimo e medio Calcolo dell’area valvolare Rapporto tra velocità misurate nel TEVS ed all’orifizio aortico

27 Calcolo dei Gradienti Pressori Gradiente massimo = 4V² Gradiente medio (equazione di Bernoulli) ΔP = ρ (V 2 ² - V 1 ² ) + ρ (dv/dt)dx + R(v) ρ : densità del sangue V 2 : velocità del jet a livello della stenosi V 1 : velocità prossimale alla stenosi (dv/dt)dx : variazione della velocità in funzione del tempo R : costante che descrive le perdite viscose per quel liquido e quell’orifizio

28 Variabilità dei gradienti pressori I ΔP correlano con l’area valvolare ma dipendono dallo – Stroke volume Aumenta: ansietà, esercizio fisico, anemia, ipertiroidismo,… Diminuisce: depressa funzione ventricolare sinistra, concomitante insufficienza mitralica, sedazione, ipovolemia,… Otto. Textbook of Clinical Echocardiography. 3° Edition 2004

29 Calcolo dell’area valvolare Equazione di continuità SV LVOT = SV Ao SV = CSA x VTI CSA LVOT x VTI LVOT = CSA Ao x VTI Ao CSA Ao = AVA AVA = (CSA LVOT x VTI LVOT ) / VTI Ao N.B. Dovrebbe essere normalizzata per la superficie corporea Esiste una flusso-dipendenza anche per l’AVA

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31 Rapporto V LVOT / V Ao Valori vicino ad 1 indicano una quasi normalità Valori vicino a 0.5 indicano una moderata stenosi Valori inferiori a 0.25 indicano una severa stenosi Indipendente dalla superficie corporea Otto. Textbook of Clinical Echocardiography. 3° Edition 2004

32 Stenosi Aortica & Disfunzione Sistolica Prognosi sfavorevole Intervento raccomandato se la stenosi è serrata – Riduzione del post-carico – Normalizzazione della disfunzione sistolica Necessità di valutare accuratamente l’entità della stenosi – Flusso-dipendenza del gradiente e dell’area valvolare Rahimtoola. Circulation 2000; 101: Segal. J Am Coll Cardiol 1992; 20:

33 Eco-Dobutamina nella SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra Eco-Dobutamina ( mcg/kg/min) Permette di discriminare: – Pazienti con stenosi serrata – Pazienti con stenosi aortica moderata Identifica la presenza di riserva contrattile miocardica Schwammeenthal. Chest 2001; 119:

34 Terapia della SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra Terapia chirurgica: – Stenosi aortica severa con ridotti gradienti transvalvolari – Preservata riserva miocardica Terapia medica: – Stenosi aortica non severa Schwammeenthal. Chest 2001; 119:

35 Stenosi Aortica & Terapia Integrazione clinico-strumentale – Paziente sintomatico Angina Sincope Dispnea – Paziente asintomatico

36 Stenosi Aortica Pazienti Sintomatici Angina – Sopravvivenza media 5 anni se non operati Sincope – Sopravvivenza media 3 anni se non operati Dispnea – Sopravvivenza media 2 anni se non operati Le curve di sopravvivenza a 10 anni dei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica approssimano quelle della popolazione generale Braunwald’s Heart Disease 9° Edition 2012

37 Stenosi Aortica Severa Asintomatica e Scelta Terapeutica Nessuna terapia farmacologica nella stenosi aortica severa – Si tratta di una ostruzione meccanica al flusso, che per essere rimossa, necessita di una correzione meccanica. I rischi propri della sostituzione valvolare devono essere confrontati con quelli di ritardare la procedura.

38 Rischi Legati all’intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica Dovuti all’intervento stesso Presenza di co-morbilità (CAD, BPCO, IRC,…) Legati alla protesi (2-3% pz anno) – Incidenza di malfunzionamento – Tromboembolismi – Endocardite Connessi alla terapia anticoagulante (1% pz anno) Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23:

39 Stenosi Aortica Mortalità Operatoria Pazienti giovani (?) < 1% Pazienti età < 70 anni – Non CAD e normale FE: 3 - 5% – Con CAD e depressa FE: % Pazienti età > 75 anni: 15% Pazienti in classe NYHA IV: 25%

40 Rischi legati al non intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica Morte improvvisa: < 1% / anno – Talora la comparsa dei sintomi non è tempestivamente segnalata Disfunzione sistolica VS irreversibile: rara Tempo tra la comparsa dei sintomi e l’intervento Pellikka. J Am Coll Cardiol. 1990; 15: Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: Lund. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44:

41 Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici Nessuno dei seguenti parametri clinici – Età – Sesso – Ipertensione – Ipercolesterolemia – Diabete – Ipertrofia ventricolare sinistra – Extrasistolia ventricolare – Coronaropatia – Fumo di sigaretta – Uso di digossina – Uso di diuretici E’ risultato predittore di outcome

42 Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici Predittori ecocardiografici di outcome: – Velocità massima del jet – Frazione di eiezione ventricolare sinistra – Velocità di progressione emodinamica – Calcificazioni aortiche – Ecocardiografia accoppiata a prova da sforzo

43 Velocità Massima del Jet < 3 m/s probabilità di non sostituzione valvolare a 5 anni 84 ±16% 3-4 m/s probabilità di non sostituzione valvolare a 5 anni 66 ±13% > 4 m/s probabilità di non sostituzione valvolare a 5 anni 21 ±18% Otto. Circulation 1997; 95:

44 Stenosi Aortica & Disfunzione Sistolica Prognosi sfavorevole Intervento raccomandato se la stenosi è serrata – Riduzione del post-carico – Normalizzazione della disfunzione sistolica Necessità di valutare accuratamente l’entità della stenosi – Flusso-dipendenza del gradiente e dell’area valvolare Rahimtoola. Circulation 2000; 101: Segal. J Am Coll Cardiol 1992; 20:

45 Velocità di Progressione Emodinamica Generalmente ogni anno: – Velocità incrementa di 0,3 m/s – ΔP medio incrementa di 7 mmHg – Superficie valvolare diminuisce di 0,1 cm² Otto. J Am Coll Cardiol 1989; 13:

46 Calcificazioni Aortiche Rosenhek. N Eng J Med 2000; 343: 611-7

47 Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici Altri predittori di outcome: – Prova da sforzo – BNP, Pro-BNP

48 Prova da Sforzo nella Stenosi Aortica Non eseguire MAI nel paziente sintomatico Nel paziente asintomatico – Sicura – Può identificare soggetti a più alto rischio Amato. Heart 2001; 86: 381-6

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50 Condizioni di aumentato il rischio chirurgico Fragilità del paziente Pregressa radioterapia Aorta a porcellana Severe patologie epatiche o polmonari Deformità toraciche Insufficienza renale Disfunzione ventricolare sinistra Età avanzata Heart Team: 1)Cifrare il rischio individuale 2)Valutare l’opportunità tecnica 3)Valutare gli accessi TAVI?

51 Controindicazioni alla TAVI

52 ECO MSCT

53 TAVI: Imaging - 1 Ecocardiografia transtoracica Ecocardiografia transtoracica : valutazione anatomo-funzionale delle camere cardiache e delle valvole. In particolare: -Dimensioni di annulus -‘’ seni di Valsalva -‘’ giunzione sinotubulare -‘’ aorta ascendente -Valutazione di semilune aortiche (numero, grado di sclerocalcificazione e posizione del calcio) -Valutazione di gradienti transvalvolari, velocità di picco, area valvolare -‘’ presenza di insufficienza aortica associata. -Valutazione di concomitante patologia valvolare mitralica. -Dimensioni del ventricolo sinistro e funzione sistolica. Ecostress con Dobutamina Ecostress con Dobutamina in caso di disfunzione sistolica (stenosi aortica low flow low gradient) o ventricolo sinistro piccolo con FE conservata per la diagnosi differenziale tra stenosi aortica severa e pseudo-severa. Ecocardiografia transesofagea Ecocardiografia transesofagea, in caso di scarsa qualità di finestra acustica o per meglio valutare la planimetria della valvola aortica. Ecocardiografia transesofagea 3D Ecocardiografia transesofagea 3D nuova promettente alternativa alla TC.

54 TC toraco-addominale con mdc TC toraco-addominale con mdc : mediante ricostruzioni 3D informazioni per valutare il tipo di protesi, la taglia e l’accesso: -Anatomia e geometria dell’annulus e della radice aortica -Localizzazione ed estensione delle calcificazioni valvolari -Altezza osti coronarici (≥10–11 mm) -Ampiezza seni Valsalva Achenbach S. et al. Expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2012) - Presenza di materiale trombotico in ventricolo sinistro o ostruzione significativa al tratto di efflusso ventricolare sinistro da marcata ipertrofia settale. Calcificazioni pericardiche o patch ventricolare controindicano l’approccio transapicale. TAVI: Imaging - 2

55 Valutazione accessi periferici: -Asse iliaco-femorale : calibro (> 6 mm), tortuosità, calcificazioni -Dimensioni succlavie Coronarografia:/Ventricolografia Coronarografia:/Ventricolografia -Valutazione di coronaropatia a carico dei rami principali - Valutazione di bypass pervi ( presenza di AMI pervia controindica approccio transapicale) - Eventuale ventricolografia e valutazione gradienti transvalvolari TAVI: Imaging - 3

56 Conclusioni L’ecocardiografia transtoracica rimane la tecnica di scelta nella valutazione delle valvulopatie L’ecocardiografia transesofagea ha un ruolo quando: – Eco transtoracico è sub-ottimale – Si sospetti una trombosi o una endocardite – Durante procedure percutanee – Durante le riparazioni chirurgiche

57 Conclusioni La RM ha un ruolo: – Nella valutazione delle valvulopatie (insufficienza) quando la qualità dell’eco sia inadeguata o sorgano dubbi (frazione di rigurgito, funzione ventricolare sinistra) – Nella valutazione della dilatazione aortica (Bicuspidia, Marfan,…)

58 Conclusioni La MSTC ha un ruolo: – Nella valutazione della dilatazione aortica – Nella TAVI Scelta della valvola Esclusione di trombosi ventricolare Studio degli accessi

59 Heart Team or Dream Team


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