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IL CONSENSO INFORMATO Paola Frati Dipartimento di Medicina legale Università degli Studi di Roma Sapienza.

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Presentazione sul tema: "IL CONSENSO INFORMATO Paola Frati Dipartimento di Medicina legale Università degli Studi di Roma Sapienza."— Transcript della presentazione:

1 IL CONSENSO INFORMATO Paola Frati Dipartimento di Medicina legale Università degli Studi di Roma Sapienza

2 … medico Evoluzione del rapporto di cura paziente medico paziente S.S.N. magistrato legali mass-media compagnieassicurative politica

3 Paola Frati Aumento delle patologie curate dai sanitari, anche le più gravi e quindi l’evoluzione dei mezzi di cura e di diagnosi. Passaggio da sistemi di undercompensation a sistemi di overcompensation con influenze significative soprattutto per la responsabilità civile. (Ponzanelli G. Danno e Responsabilità, 4, 428,2003) Attività di sensibilizzazione costante delle associazioni a difesa dei diritti del malato La maggior presa di coscienza dei propri diritti da parte del cittadino. Idea generale che esito infausto sia attribuibile ai medici L’allungamento della vita media dell’uomo La pressione dei mass-media. Aspettative di cura dell’opinione pubblica Aumento dei casi di responsabilità professionale

4 RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE CHIRURGIA PLASTICA-ESTETICA CHIRURGIA GENERALE GINECOLOGIA OSTETRICIA ANESTESIA E RIANIMAZIONE ONCOLOGIA MEDICINA DI BASE RADIOLOGIA PEDIATRIA MEDICINA INTERNA Paola Frati CHIRURGIE SPECIALISTICHE MEDICINA D’URGENZA ORTOPEDIA URO-NEFROLOGIA CARDIOLOGIA NEUROLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA PSICHIATRIA

5 Paola Frati RESPONSABILITA’ PROFESSIONALI GIURIDICHE E DEONTOLOGICHE Responsabilità professionale Aspetto di tutela della salute del cittadino in relazione ai rischi che lo stesso corre allorquando si sottopone ad un trattamento sanitario, intendendosi per tale qualunque attività volta a prevenire e curare il suo stato di malattia Aspetto di tutela della salute del cittadino in relazione ai rischi che lo stesso corre allorquando si sottopone ad un trattamento sanitario, intendendosi per tale qualunque attività volta a prevenire e curare il suo stato di malattia. 1. Informare il paziente in modo chiaro ed esaustivo sulla natura e sui rischi della prestazione medica 2. Eseguire una prestazione professionalmente corretta e diligente Obblighi del medico Attività medica Attività autorizzata che comporta, ai fini del suo espletamento, l’accettazione di un ragionevole rischio Art. 32 Cost.: Art. 32 Cost.: tutela - non garanzia - della salute degli individui

6 Evoluzione storica del rapporto medico-paziente (Mark Siegler, 1985) era del paternalismo era della burocrazia o della parsimonia era dell’autonomia

7 Posizione di garanzia/autodeterminazione - Paternalismo - Autonomia: riconoscimento della libertà e della capacità di autodeterminazione dell’individuo. In alcuni casi conflitto con l’obbligo professionale di beneficialità del medico nei confronti del paziente. - “Burocrazia parsimoniosa” = efficienza e appropriatezza. Risorse economiche limitate. In presenza di limitatezza delle risorse non è pensabile di poter spendere senza limite perché è la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie(Corte Cost. 416/1995)

8 Elaborazione giurisprudenziale/Codice deontologico Vuoto legislativo - Consenso informato : Cass. pen. sent. del 25 luglio 1967: art. 13 costituzione - Rifiuto di cure: Cass.pen. Sent. n. 699 del 21 aprile 1992: È di tutta evidenza che nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche, lasciando che la malattia segua il suo corso anche fino alle estreme conseguenze.. trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare……” - “Burocrazia parsimoniosa” = Corte Costituzionale sent. n. 416 del 1995 : “In presenza di limitatezza delle risorse non è pensabile di poter spendere senza limite perché è la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie”

9 EVOLUZIONE DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE ETA’ DEL PATERNALISMO da Ippocrate alla seconda guerra mondiale ETA’ DELL’AUTONOMIA dal secondo dopoguerra 1945 ad oggi ETA’ DELLA BUROCRAZIA “PARSIMONIOSA” in atto, sovrapposta alla precedente

10 INFORMAZIONE DA SEMPRE AL CENTRO DELLA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

11 Rapporto medico malato parzialmente colmabileattraverso il dialogo 1. Testi medici, di ispirazione clinica: esiste un divario (conoscenza del  ) che è parzialmente colmabile attraverso il dialogo. Verità del medico + verità del paziente (vissuto della malattia)= triangolo ippocratico il divario non è colmabile 2. Testi filosofici: il divario non è colmabile. Il malato non sarebbe tale se non fosse in una incorreggibile posizione di inferiorità. Parlare con il malato non fa che allontanare la corretta prognosi

12 Medico-iatros Attenzione per il malato rivolto anche all’ascolto delle risposte(anamnesi) Nei confronti dei malati senza speranza il medico deve astenersi da ogni intervento peggiorativo della qualità di vita. Nei confronti dei superstiti diversamente si deve impegnare con metodo. Alleviare e guarire erano i compiti fondamentali del medico nei confronti dei non morituri.

13 ancora Le terapie devono essere esenti da errore. E questo non perché siano facili ma perché sono già stata scoperte. Malattie esterne e malattie occulte (non è sufficiente osservare ma occorre ragionare)

14 Medicus gratiosus: Galeno Il discorrere vario, come eloquenza e contenuto, adatto alla cultura e ai gusti dell’ammalato; l’atteggiamento generalmente moderato, intermedio tra il dimesso e il presuntuoso (ma modulabile verso l’uno o l’altro estremo secondo le preferenze e l’opportunità)…tutto deve concorrere alla conquista di ascendente, e il compiacere all’ammalato è funzione di questa conquista.

15 Theophrastus Bombastus von Hohenheim ( ), detto Paracelso Paracelso: medicina collega- mento fra uomo, natura e divino. Etica: quarta colonna della me- dicina; rapporto medico-paziente fondato sull’amore; medico deve avere un rapporto quasi ‘matri- moniale’ con il paziente. Dove non c’è amore per il mala- to, non può esservi medicina.

16 A2. Etica ‘strategica’ di matrice deontologica/ Galatei Funzione normativa: regolazione del linguaggio nel rapporto medico paziente: “Non si deve tollerare tale modo di esprimersi, che a mala pena si può ammettere nella bocca dei ciarlatani e degli imbonitori. Chi usa questo linguaggio mira ad ingannare i malati, non a curarli” “Non si deve tollerare tale modo di esprimersi, che a mala pena si può ammettere nella bocca dei ciarlatani e degli imbonitori. Chi usa questo linguaggio mira ad ingannare i malati, non a curarli” (Knips Macoppe) “Il medico deve argomentare e ragionare con si fatta chiarezza e semplicità che qual si sia ne possa sentire la forza, che ciascuno ne comprenda il senso, ed ognuno rimanga investito e convinto dalle sue ragioni.“ “Il medico deve argomentare e ragionare con si fatta chiarezza e semplicità che qual si sia ne possa sentire la forza, che ciascuno ne comprenda il senso, ed ognuno rimanga investito e convinto dalle sue ragioni.“ (Del Chiappa, 1828)

17 Thomas Percival ( ) Medical Ethics, : 1. condotta ospedaliera, 2. pratica privata, 3. relazioni con i farmacisti, 4. obbligazioni legali modello morale: del medico come gentleman - Dimensioni canoniche della deontologia: 1. Ruolo professionale, 2. relazione terapeutica, 3. relazioni tra colleghi, 4. relazione con lo Stato + modello morale: del medico come gentleman, del modello paternalistico, dello ‘spirito di corpo’, dell’ideale del servizio allo stato è “ETICA DELLA PROFESSIONE”, morale del lavoro e del dovere professionale, vs. l’etica dell’intenzione La professione medica ha interessi ed ideali diversi da quelli che regolano le leggi del libero mercato: è “ETICA DELLA PROFESSIONE”, morale del lavoro e del dovere professionale, vs. l’etica dell’intenzione

18 “ i medici ospedalieri e i chirurghi dovrebbero assistere il malato, con le dovute impressioni dell’importanza del loro ufficio; considerando che l’agio, la salute e le vite di coloro che si affidano alla loro carica dipendono dalla loro abilità, attenzione e fedeltà. …la confidenza personale non è meno importante per il conforto e il sollievo del malato povero che del ricco in circostanze simili… I medici devono studiare “il loro portamento in modo da unire sensibilità, con sicurezza e condiscendenza (trattare il paziente tanto più come uguale quanto maggiore la distanza sociale) con autorità in modo da ispirare le menti dei loro pazienti con gratitudine, rispetto e fiducia. Il medico dovrebbe essere il ministro della speranza e del conforto per l’ammalato….” (T. Percival, Medical Ethics. 1803)

19 L’ETÀ DEL COSIDDETTO PATERNALISMO “doctor knows best “ DURA MIGLIAIA DI ANNI - LINEA DI BASE AUTO- RITARIA E SACERDOTALE DELLA MEDICINA - LEGAME DIADICO TRA MEDICO E PAZIENTE ESCLUDENTE GLI ESTRANEI - BASATO SULLA FIDUCIA NELLA CAPACITÀ TECNICA DEL MEDICO E SULLA SUA STATURA MORALE - BASSO COSTO-PREVALENZA DELL’ASSISTENZA SINTOMATICA (CARE) SULLE CURE “EFFICACI- EZIOPATOGENETICHE” (CURE)

20 Un po’ di storia…… Nel primo novecento due tendenze diverse: - Programmi di sterilizzazione di malati di mente, criminali e altre categorie di inadatti e degenerati - Igiene pubblica

21 Un po’ di storia…… Germania Fritz Krupp (industriale dell’epoca) mette a disposizione “per l’avanzamento della scienza e nell’interesse della Germania” trentamila marchi per un concorso che assegna il premio a Schallmayer per il suo lavoro di taglio igienico-sociologico “Eredità e selezione nella vita delle nazioni”. Dopo poco tempo testo base della Società tedesca per l’igiene della razza. L’idea è di una selezione orientata e non “naturale” che autorizzi l’intervento statale al fine di favorire il progresso.

22 Un po’ di storia…… Germania Obiettivo delle leggi è di limitare la riproduzione degli inadatti cioè dei “degenerati ereditari” e di incoraggiare la riproduzione nella classe media colta. Nasce il movimento eugenico. In Germania viene fondata la Società per l’igiene e la razza. In America a partire dal 1905 si diffonde un movimento analogo.

23 CURIOSITA’ In Germania viene emanata nel 1931 una circolare che contiene dettagliate linee guida per la ricerca a fini terapeutici e non: entrambe richiedono il consenso del soggetto che vi viene sottoposto, preceduto da appropriata informazione. L’unico limite è lo stato di necessità. Tali norme non saranno abolite nemmeno in epoca nazista!

24 Reato di battery Reato di battery ovvero il reato nel quale rientra qualsiasi contatto fisico intenzionale con una persona senza il suo consenso: Il primo e più importante diritto di un libero cittadino, che è alla base di tutti gli altri – il diritto a se stessi – è oggetto di un generale accordo e questo diritto necessariamente vieta al medico o al chirurgo, per quanto esperto ed emminente di violare senza permesso l’integrità fisica del paziente.(Corte Suprema del Minnesota, 1905, caso Mohr)

25 di lì a poco……. Il Giudice Cardozo (1914) afferma : Ogni individuo adulto e capace ha un diritto di determinare cosa deve essere fatto con il suo corpo; e un chirurgo che effettua un’operazione senza il consenso del suo paziente commette una violenza personale, dei cui danni è responsabile.

26 LA STORIA…… Dichiarazione di Mosca 30 ottobre 1943 Accordo di Londra 8 agosto 1945 Ass. gen. Nazioni Unite 11 dicembre “processo ai medici”: Giudici civili USA( omicidi, brutalità, crudeltà, torture, atrocità e altri atti inumani- resistenza all’altitudine, congelamento, malaria, tifo, sulfanilamide… rivendicano di aver operato come scienziati …) I standard universale di pratica etica

27 E’ assolutamente necessario il consenso volontario del soggetto umano. Ciò presuppone che la persona abbia la capacità legale, non vi sia alcuna costrizione, abbia sufficiente conoscenza e comprensione degli elementi dell’esperienza, tanto da essere in grado di prendere una consapevole e illuminata decisione. Il soggetto deve essere edotto sulla natura e sui fini dell’esperimento, sul metodo e i mezzi con i quali esso sta per essere condotto, su tutti gli inconvenienti e pericoli ….. E’ assolutamente necessario il consenso volontario del soggetto umano. Ciò presuppone che la persona abbia la capacità legale, non vi sia alcuna costrizione, abbia sufficiente conoscenza e comprensione degli elementi dell’esperienza, tanto da essere in grado di prendere una consapevole e illuminata decisione. Il soggetto deve essere edotto sulla natura e sui fini dell’esperimento, sul metodo e i mezzi con i quali esso sta per essere condotto, su tutti gli inconvenienti e pericoli ….. CODICE DI NORIMBERGA 1947

28 New York Times 12 luglio Sperimentazione condotte con finanziamenti pubblici in Alabama dal 1932 su gente di colore ammalata di sifilide (penicillina 1947) - Detenuti - Orfani

29 Stati Uniti, 1957 Per la prima volta la magistratura usa il termine informed consent Imposizione al medico di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso al trattamento proposto (caso Salgo v. Leland jr, Stanford University) N.B.: l’informazione è ancora rimessa alla valutazione alla diligenza del medico

30 The Belmont Report Rispetto della persona ogni persona deve essere trattata come un individuo autonomo, capace di autodeterminarsi, dopo aver ricevuto una adeguata informazione - Beneficence ovvero pratica diretta a migliorare il benessere degli individui o almeno a non provocare un danno - Giustizia ogni soggetto deve essere trattato in modo leale ed equo

31 Italia e diritto alla salute La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

32 Altri settori…….. - Ambiente - Danno alla persona ( dal caso Gennarino alla giurisprudenza genovese degli anni ’70) C. Cost. 26 luglio 1979 n.88 “il diritto alla salute è non solo interesse della collettività ma anche e soprattutto diritto fondamentale dell’individuo, primario ed assoluto …”

33 Novità normative - L.13 maggio 1978 n.180 = malato di mente parificato ad ogni altro malato - L. 833/78 Servizio sanitario nazionale - L. 22 maggio 1978 n.194 = decisione della donna e Ssn mezzo per la tutela della salute definita come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività

34 Il diritto alla salute da norma programmatica a norma precettiva Da Salute pubblica a sfera privata-contratto Cass. 25 luglio 1967 Consenso per ogni trattamento medico ma….. referente normativo: art. 13 e non 32 Cost = inviolabilità della libertà personale

35 Cassazione, IV sez.pen, n /7/2001 L’attività medica trova fondamento e giustificazione non tanto nel consenso dell’avente diritto, bensì in quanto essa stessa legittima, ai fini della tutela di un bene, costituzionalmente garantito, quale il bene della salute, cui il medico è abilitato dallo stato.

36 E ancora L’autolegittimazione dell’attività medica, peraltro, non consente che il sanitario possa, di norma e al di fuori di casi eccezionali (art. 54 c.p.)intervenire senza il consenso o malgrado il dissenso del paziente. (trattamenti sanitari obbligatori ex lege)

37 LA PRESTAZIONE DEL MEDICO L’attività del medico non si esaurisce nella sola esecuzione materiale della prestazione sanitaria; essa è costituita da una serie di obbligazioni, tra le quali anche quella di informare il paziente riguardo al tipo di intervento, ai possibili rischi/complicanze, ecc). Affinché la prestazione sanitaria possa essere considerata lecita è necessario che il medico acquisisca il consenso del paziente. Il paziente infatti ha:  diritto di scegliere se sottoporsi(CONSENSO INFORMATO) o meno (RIFIUTO DI CURE) alla cura proposta dal medico;  diritto/dovere di conoscere tutte le informazioni relative al proprio stato di salute (dati/informazioni cd. sensibili);  diritto di scegliere tra più cure praticabili per il medesimo scopo. 37

38 REQUISITI DEL CONSENSO L’importanza del consenso informato trova legittimazione sia all’interno di precetti giuridici che deontologici. L’obbligo di richiedere il consenso, infatti, può essere estrapolato dalla Costituzione, dal Codice Penale, dal Codice Civile e dal Codice di Deontologia Medica. L’orientamento giurisprudenziale prevalente individua i presupposti giuridici del consenso informato all’interno degli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione. Il consenso informato e il diritto di rifiutare le terapie derivano dal bilanciamento tra la tutela della vita e l’autodeterminazione del paziente. In Italia non esiste una legislazione ad hoc sul consenso informato. 38

39 FONDAMENTI GIURIDICI DEL CONSENSO COSTITUZIONE DELLA REPPUBBLICA ITALIANA (1948) CODICE DEONTOLOGIA MEDICA (2006) ART. 2, 13, 32 ART. 33 E 35 39

40 ART.2 “La Repubblica riconosce i DIRITTI INVIOLABILI DELL’UOMO....” ART.13 “LA LIBERTÀ PERSONALE È INVIOLABILE. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge…” ART.32 “… NESSUNO PUÒ ESSERE OBBLIGATO AD UN DETERMINATO TRATTAMENTO SANITARIO se non per disposizione di legge” COSTITUZIONE 40

41 DIRITTI INVIOLABILI Art. 2 - Costituzione L’Art. 2 riconosce espressamente la tutela dei c.d. diritti inviolabili dell’uomo, intesi come quelle posizioni giuridiche della persona ritenute essenziali in quanto innate nella natura umana. Il consenso informato – inteso come adesione consapevole al trattamento sanitario – si configura come diritto della persona, il cui fondamento si trova all’interno dei principi espressi nell'art. 2 della Costituzione. CONSENSO INFORMATO = DIRITTO DELLA PERSONA 41

42 LIBERTÀ PERSONALE Art Costituzione L’art. 13 costituisce la cristallizzazione del principio secondo il quale la libertà personale è inviolabile; nessuna limitazione alla libertà fisica, psicologica e morale è ammessa se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria nei modi e nei casi previsti dalla legge. Il consenso informato asserisce alla libertà morale del soggetto e alla sua autodeterminazione, nonché alla sua libertà fisica intesa come rispetto della propria integrità corporea.  AUTODETERMINAZIONE  LIBERTÀ MORALE  LIBERTÀ FISICA ART. 13 COST. LIBERTÀ PERSONALE PAZIENTE 42

43 DIRITTO ALLA SALUTE Art Costituzione L’Art. 32, II co., stabilisce il principio secondo il quale ogni intervento sanitario, anche se a tutela della collettività, non può essere imposto se non in virtù di una disposizione di legge (Tassatività). In altre parole, viene stabilito il diritto del paziente a rifiutare le terapie. LIBERTÀ NEGATIVA GARANZIA PER LA QUALE NESSUN SOGGETTO, ANCHE LO STATO, PUÒ IMTROMETTERSI NELLA VITA DEL PAZIENTE 43

44 ART. 32 – COSTITUZIONE Corte Costituzionale 22 giugno 1990, n. 307 “L’imposizione 'ex lege' di un trattamento sanitario non e' incompatibile con l'art. 32 Cost. se il trattamento sia diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi e' assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, e purche' esso non incida negativamente - salvo che in misura temporanea e tollerabile - sullo stato di salute del soggetto” “L’imposizione 'ex lege' di un trattamento sanitario non e' incompatibile con l'art. 32 Cost. se il trattamento sia diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi e' assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, e purche' esso non incida negativamente - salvo che in misura temporanea e tollerabile - sullo stato di salute del soggetto” IL DIVIETO DI SOTTOPORRE IL PAZIENTE AD UN TRATTAMENTO SANITARIO NON SI APPLICA NEI CASI IN CUI VI SIA UNA LEGGE IMPOSITIVA IN TAL SENSO. 44

45 Riguarda il complesso di informazioni relative ai fatti della vita professionale; attiene al dovere del medico fornire notizie, indicazioni e delucidazioni al malato, ai suoi familiari, ai colleghi, alle pubbliche amministrazioni, agli enti previdenziali e assistenziali. L’ INFORMAZIONE e la CONOSCENZA dell’interessato sono due criteri che costituiscono il fondamento etico giuridico – deontologico dell’atto sanitario, vero e proprio presupposto di legittimità dell’attività. PRINCIPIO DELL’INFORMATIVA 45

46 Attiene ai rapporti del medico con il paziente e i suoi familiari (qualora e se questi ne abbiano diritto)  è alla base del dovere (da parte del medico) di INFORMAZIONE, presupposto del diritto di CONSENSO/DISSENSO del paziente. Dovere del sanitario e Diritto del paziente quindi di informare/essere informato nel modo più esauriente del suo stato di salute, andamento della malattia e prospettive terapeutiche. Le modalità di informazione/essere informato dovranno pertanto tenere conto del livello culturale, dell’emotività e delle capacità di discernimento. 46

47 4) le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico dovranno essere veritiere e complete, ma limitate a quegli elementi che cultura e tradizione psicologica del paziente sono in grado di recepire e accettare, evitando esasperate precisazioni di dati (percentuali esatte- oltretutto difficilmente definibili- di complicanze, mortalità, insuccessi funzionali) che interessano gli aspetti scientifici del trattamento. In ogni caso, il paziente dovrà essere messo in grado di esercitare correttamente i suoi diritti, e quindi formarsi una volontà che sia effettivamente tale, rispetto alle scelte ed alle alternative che gli vengono proposte. 5) la responsabilità di informare il paziente grava sul primario, nella struttura pubblica, ed in ogni caso su chi ha il compito di eseguire o di coordinare procedimenti diagnostici e terapeutici. 6) la richiesta dei familiari di fornire al paziente informazioni non veritiere non è legale. Il medico ha il dovere di dare al malato le informazioni necessarie per affrontare responsabilmente la realtà, ma attendendosi ai criteri di prudenza, soprattutto nella terminologia, già enunciati. 47

48 L’informazione deve essere COMPLETA ed EFFICACE: il paziente deve essere messo nelle condizioni di conoscere e comprendere le informazioni essenziali inerenti al trattamento, per poter decidere se prestare o meno il consenso all’atto medico. L’ATTO MEDICO comprende “gli interventi con lo scopo di prevenzione, di diagnosi, di terapia, di rieducazione o di ricerca” (Rapporto Esplicativo alla Convenzione di Oviedo: emanato dal Consiglio di Europa nel gennaio 1997). L’INFORMAZIONE E L’ATTO MEDICO 48

49 Il medico deve quindi informare il paziente circa: le sue condizioni: diagnosi e prognosi; il trattamento proposto; il decorso post-trattamento previsto ed i possibili problemi di recupero; i potenziali benefici e i possibili inconvenienti (complicanze) del trattamento proposto; le alternative rispetto al trattamento proposto; le probabilità di successo del trattamento proposto; i deficit organizzativi della struttura ospedaliera, anche in relazione alle possibili complicanze; i possibili esiti del non trattamento: le conseguenze (evoluzione, complicanze) della patologia nell’ipotesi di rifiuto del trattamento proposto. L’INFORMAZIONE E L’ATTO MEDICO 49

50 Comitato Nazionale di Bioetica 1992 “Il “come” informare il paziente è legato a vari fattori: cultura generale e specifica, psicologia, età del paziente ed altri elementi che solo la conoscenza della situazione socio-familiare più approfondita di quella immediata, potrà consentire”. Rapporto Esplicativo alla Convenzione di Oviedo “L’informazione deve essere formulata in un linguaggio comprensibile dalla persona che sta per subire l’intervento. Il paziente deve essere messo in grado di valutare, con un linguaggio che sia alla sua portata, l’obiettivo e le modalità dell’intervento”. Art. 33 Codice di Deontologia Medica 2006 “…Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche...” Esistono delle regole sul modo di comunicare l’informazione al paziente? 50

51 Comitato Nazionale di Bioetica 1992 “Ovviamente le informazioni valide per un consenso informato sono quelle comprensibili ed effettivamente comprese”. Il medico ha l’obbligo di verificare che il paziente abbia compreso le informazioni ricevute. 51

52 Art. 35, Codice di Deontologia Medica 2006 “…La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata”. Art. 10, Convenzione di Oviedo “Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata”. Comitato Nazionale di Bioetica 1992 “Parallelamente al diritto si sapere” è enunciato “il diritto di non sapere. Per delle ragioni personali, il paziente può desiderare di non conoscere alcuni elementi riguardanti la propria salute. Tale volontà deve essere rispettata. L’esercizio da parte del paziente del suo diritto a non conoscere questa o quella informazione sulla propria salute non è considerato come un ostacolo alla validità del suo consenso per un intervento”. Il paziente può rifiutarsi di essere informato? 52

53 Art. 33, Codice di Deontologia Medica 2006 “…La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata”. Art. 33, Codice di Deontologia Medica 2006 “L'informazione a terzi presuppone il consenso esplicitamente espresso dal paziente…”. In tal caso, tuttavia, bisogna rispettare anche la normativa in materia di protezione dei dati personali - Art. 4, D.Lgs n atteso che quest’ultima individua tra i “dati sensibili” anche “i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”. Art. 81 D.Lgs n. 196: “Il consenso al trattamento dei dati idonei a rilevare lo stato di salute nei casi in cui è necessario ai sensi del presente codice o di altra disposizione di legge, può essere manifestato con un’unica dichiarazione, anche oralmente: in tal caso il consenso (al trattamento dei dati personali) è documentato, anziché con atto scritto dell’interessato, con annotazione dell’esercente alla professione sanitaria…”. INFORMAZIONE A TERZI 53

54 Codice Deontologico Art. 33 – Informazione al cittadino Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico- terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tener conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e adesione alle proposte diagnostico- terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta.

55 Codice Deontologico Art.33……segue Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

56 PERSONALE ( PERSONA CHE HA LA DISPONIBILITÀ GIURIDICA DEL BENE PROTETTO) CONSAPEVOLE e INFORMATO (ESPRESSO DA PERSONA CAPACE DI INTENDERE E VOLERE) ATTUALE (VALIDITÀ PER TUTTA LE DURATA DEL TRATTAMENTO) MANIFESTO (IN MODO CHIARO E INCONFUTABILE) LIBERO REVOCABILE (IN QUALSIASI MOMENTO) 56

57 Codice Deontologico Art. 35 – Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33

58 Codice Deontologico Art.35, segue: “Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona,il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedente volontà del paziente.

59 Codice Deontologico Art. 37 – Consenso del legale rappresentante Allorchè si tratti di minore, interdetto o inabilitato il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria

60 Ratifica Convenzione di Oviedo L. 28 marzo 2001, 145 Art.5: “Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato un consenso libero e informato; questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi; la persona interessata può, in qualsiasi momento liberamente ritirare il proprio consenso” (free ed informed consent) Art.6: “Il parere del minore è preso in considerazione come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità” Art. 9 “i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da un paziente che al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione

61 Rapporto medico-paziente e consenso Principio paternalistico e privilegio terapeutico del medico Supremazia e centralità del paziente In che modo Dove Quando Perchè Il medico che non ottenga il consenso del paziente è penalmente perseguibile Paola Frati Farsi curare

62 INFORMAZIONE come COMUNICAZIONE Guida europea etica medica: il medico, salvo il caso d’urgenza, acquisirà il consenso del paziente e illustrerà al malato effetti e le conseguenze prevedibili della terapia, soprattutto quando il comporti un grave rischio Consenso all’atto diagnostico terapeutico Dichiarazione di volontà Direzione di volontà Consenso sul trattamento e sull’evento

63 CONSENSO Espresso da individuo capace di intendere e di volere Personale Specifico Consapevole Può essere sempre revocato INFORMAZIONE Veritiera Completa Compresa Paola Frati tipo di trattamento ed alternative allo stesso finalità del trattamento; modalità di esecuzione; rischi correlati al trattamento in sé ad ogni passaggio possibilità di insuccesso; adeguatezza della struttura

64 INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE E RESPONSABILITA’ Paola Frati Qualità del messaggio: Verità (diagnosi e prognosi) Proprietà (linguistica) Compatibilità (soggettiva) Chiarezza (terminologica) SEMPLICITA’

65 EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE - CHI DEVE DARE L’ INFORMAZIONE - COME DEVE ESSERE DATA L’INFORMAZIONE - A CHI DEVE ESSERE DATA

66 “…Risponde ai criteri di ragionevolezza, che devono caratterizzare la valutazione dei fatti umani, oltre l’astrattezza e il formalismo delle norme, che il chirurgo taccia al malato la gravità del suo male e il rischio che un’operazione comporta, criterio sanzionato da una prassi tramandata a noi da tempi antichissimi, e consacrata nei principi deontologici, secondo cui il celare all’ammalato la nuda verità è precipuo dovere, forse il più nobile, del medico cui spetta di vagliare ciò che il paziente debba sapere e quanto debba essergli nascosto”. Corte di Appello di Milano, 16 ottobre 1964 “…La prassi consolidata è di celare la verità nel caso di prognosi infauste … sotto il profilo dello stretto diritto, il medico quando interviene sul paziente, avendogli taciuto la natura del suo male, può invocare, in ogni caso, lo stato di necessità, avendo egli operato pur sempre al fine di evitare gesti inconsulti da parte del paziente stesso, e dunque per evitare un danno grave alla persona”. Cass. Civ., Sez. III, n. 3906, 6 dicembre 1968

67 Tribunale di Pordenone, 18 marzo 1992: “… L’informazione al paziente … è parte integrante della prestazione medica primaria e nei confronti di essa il paziente vanta un diritto soggettivo perfetto …”.Tribunale di Pordenone, 18 marzo 1992: “… L’informazione al paziente … è parte integrante della prestazione medica primaria e nei confronti di essa il paziente vanta un diritto soggettivo perfetto …”. Tribunale di Venezia, 13 dicembre 2004: “… Nell’ambito del contratto di spedalità rientrano … prestazioni ulteriori … quella di fornire a quest’ultimo un ampio bagaglio informativo … L’ampiezza dell’obbligo di informazione gravante sui sanitari non può essere letto restrittivamente, solo dal punto di vista della patologia alla base del ricovero”.Tribunale di Venezia, 13 dicembre 2004: “… Nell’ambito del contratto di spedalità rientrano … prestazioni ulteriori … quella di fornire a quest’ultimo un ampio bagaglio informativo … L’ampiezza dell’obbligo di informazione gravante sui sanitari non può essere letto restrittivamente, solo dal punto di vista della patologia alla base del ricovero”. Cassazione Civile, 16 maggio 2000: “… non esime il medico responsabile della cura dei pazienti dal dovere di informarli della possibile inadeguatezza della struttura per l’indisponibilità, anche solo momentanea, di strumenti essenziali per una corretta terapia o una adeguata prevenzione di possibili complicazioni...”.Cassazione Civile, 16 maggio 2000: “… non esime il medico responsabile della cura dei pazienti dal dovere di informarli della possibile inadeguatezza della struttura per l’indisponibilità, anche solo momentanea, di strumenti essenziali per una corretta terapia o una adeguata prevenzione di possibili complicazioni...”. Cassazione Civile, 30 luglio 2004: “… è dovere del sanitario, cui pur spettano le scelte operative, informarlo dei rischi e dei vantaggi specifici ed operare la scelta in relazione all'assunzione che il paziente ne intenda compiere”.Cassazione Civile, 30 luglio 2004: “… è dovere del sanitario, cui pur spettano le scelte operative, informarlo dei rischi e dei vantaggi specifici ed operare la scelta in relazione all'assunzione che il paziente ne intenda compiere”. Cassazione Civile, 14 marzo 2006: “… La condotta omissiva dannosa e l’ingiustizia del fatto sussistono per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione, non è stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni, con la conseguenza che, quindi, tale trattamento non può dirsi avvenuto previa prestazione di un valido consenso …”.Cassazione Civile, 14 marzo 2006: “… La condotta omissiva dannosa e l’ingiustizia del fatto sussistono per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione, non è stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni, con la conseguenza che, quindi, tale trattamento non può dirsi avvenuto previa prestazione di un valido consenso …”. L’orientamento della giurisprudenza di merito e di legittimità sul processo informativo

68 “Nel caso in cui il medico ometta di informare il paziente sulle caratteristiche ed i rischi dell'intervento, e questo non riesca per circostanze non dipendenti da colpa del medico, quest'ultimo potrà essere condannato a risarcire il danno patito dal paziente, consistito nel peggioramento delle sue condizioni di salute, soltanto ove il paziente stesso alleghi e dimostri che, se fosse stato informato circa i rischi dell'intervento, avrebbe verosimilmente rifiutato di sottoporvisi, residuando, altrimenti, la risarcibilità del danno conseguenza, ricollegabile alla sola lesione del diritto all’autodeterminazione”. Corte di Cassazione, III Sez. Civ., n. 2847, 9 febbraio 2010

69 CARATTERISTICHE INFORMAZIONE Cassazione Civile Sez. III, sentenze , n. 364/n.9705 del “se le singole fasi assumono un’autonomia gestionale e presentano varie soluzioni alternative, ognuna delle quali comporti rischi diversi, il suo dovere di informazione si estende anche alle singole fasi e ai rispettivi rischi” Cassazione Civile Sez. III, sentenze , n. 364/n.9705 del “se le singole fasi assumono un’autonomia gestionale e presentano varie soluzioni alternative, ognuna delle quali comporti rischi diversi, il suo dovere di informazione si estende anche alle singole fasi e ai rispettivi rischi” Cassazione Civile sentenza n del “non può provenire che dal sanitario che deve prestare la sua attività professionale. Tale consenso implica la piena conoscenza della natura dell’intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, con la precisazione, peraltro, che, nel caso di interventi di chirurgia estetica, in quanto non finalizzati al recupero della salute in senso stretto, l’informazione deve essere particolarmente precisa e dettagliata”

70 Cassazione Civile III Sezione, Sentenza n “Il medico può evitare di riferire su incidenti che potrebbero verificarsi e che sono al limite del fortuito. Infatti deve contemperare l’esigenza di informazione con la necessità di evitare che l’assistito rifiuti di sottoporsi all’intervento”

71 Art.6 Codice deontologico medico 2006 Qualità professionale e gestionale Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse

72 Art. 22 Autonomia e responsabilità diagnostico- terapeutica Il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento.

73 Italia e caso Massimo Caso Massimo Corte d’Assise di Firenze e Cass. 699 del 21 aprile 1992 Caso Massimo Corte d’Assise di Firenze e Cass. 699 del 21 aprile 1992 In difetto di consenso viene elaborata la figura dell’omicidio preterintenzionale perché il paziente è considerato un soggetto portatore di diritti fondamentali alla libertà personale e alla salute:……… In difetto di consenso viene elaborata la figura dell’omicidio preterintenzionale perché il paziente è considerato un soggetto portatore di diritti fondamentali alla libertà personale e alla salute:………

74 E ancora…… “È di tutta evidenza che nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche, lasciando che la malattia segua il suo corso anche fino alle estreme conseguenze.. trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare……”

75 RIFIUTO DI CURE - Personale - Reale - Informato - Autentico - Valido - Attuale(?????)

76 Rifiuto di cura/ Eutanasia passiva consensuale - Rifiuto di cure da parte del paziente (informazione e volontà reale) - Inesistenza per il medico dell’obbligo giuridico di cura

77 Autodeterminazione: consenso, rifiuto(direttive anticipate) Principi generali (Costituzione) - art. 2 cost.: La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità - Libertà negative: pubblici poteri possono limitare tali libertà non a discrezione ma solo nei casi e modi previsti dalla legge e per i motivi indicati dalla stessa Costituzione - Passaggio Stato di diritto a Stato moderno da libertà negative a libertà positive da comportamento omissivo a comportamento attivo

78 Principi generali (Costituzione) Principi generali (Costituzione) art. 32 cost.: - diritto alla salute = diritto sociale - Rientra nelle cosiddette libertà positive ovvero lo Stato non solo non deve limitare l’autonomia del singolo ma deve anche attivarsi per assicurare il pieno sviluppo della persona umana - Al di fuori della previsione del TSO non esiste un obbligo di cura né un dovere alla salute - Onere di vigilare sulla propria salute

79 Informazione e consenso all’atto medico CNB 20 giugno 1992 “ ferma l’esistenza del diritto alla salute ed una certa nota di doverosità nel conservarla, ricavabile dalle disposizioni costituzionali, sussisterebbe tuttavia la facoltà (liceità) di sacrificare tale diritto” - Diritto soggettivo (diritto alla salute) - Diritto di libertà (di scelta) - Diritto sociale

80 Art. 37(1998)- 39(2006) codice deontologia medica In caso di malattia a prognosi sicuramente infausta o pervenuta alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all’assistenza morale o alla terapia atta a risparmiare inutile sofferenze fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela per quanto possibile della qualità della vita in caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psico-fisiche e fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.

81 Art. 14(1998)-16(2006) Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità di vita Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità di vita

82 Leading case: Tribunale di Roma ; sez 1, Ordinanza dicembre 2006 In assenza della previsione normativa degli elementi concreti di natura fattuale e scientifica, di una delimitazione giuridica di ciò che va considerato accanimento terapeutico va esclusa la sussistenza di una forma di tutela tipica dell’azione da far valere nel giudizio di merito e di conseguenza ciò comporta l’inammissibilità dell’azione cautelare attesa la sua finalità strumentale e anticipatoria degli effetti sul futuro giudizio di merito.

83 Ancora……. Infatti, solo la determinazione politica e legislativa facendosi carico d’interpretare l’accresciuta sensibilità sociale e culturale verso le problematiche relative alla cura dei malati terminali, di dare risposte alla solitudine e alla disperazione dei malati di fronte alle richieste disattese, ai disagi degli operatori sanitari e alle istanze di fare chiarezza nel definire concetti e comportamenti, può colmare il vuoto di disciplina, anche sulla base di solidi e condivisi presupposti scientifici che consentono di prevenire abusi e discriminazioni.

84 ordinanza Il principio dell’autodeterminazione e del consenso informato è una grande conquista civile delle società culturalmente evolute; esso permette alla persona in un’epoca in cui le continue conquiste e novità scientifiche nel campo della medicina consentono di prolungare artificialmente la vita, lasciando completamente nelle mani dei medici la decisione di come e quando effettuare artificialmente tale prolungamento con sempre nuove tecnologie di decidere autonomamente e consapevolmente se effettuare o meno un determinato trattamento sanitario e di riappropriarsi della decisione sul se ed a quali cure sottoporsi

85 Consiglio Superiore di Sanità – sessione XLVI- Parere 20 dicembre Rifiuto del malato - Dovere professionale e morale del medico di cura ovvero soddisfare tutto quello di cui ha bisogno il malato in tutte le fasi della sua vita anche senza guarigione e che da solo non può darsi per cui supporto meccanico alle funzioni vitali = trattamento medico - Il trattamento sostitutivo della funzione ventilatoria mediante ventilazione meccanica non configura il profilo dell’accanimento terapeutico - Necessità emanazione di linee guida per definire e delimitare i confini dell’accanimento terapeutico e di conseguenza il concetto di cura del paziente

86 Corte D’Appello di Milano – Decreto dicembre 2006 In campo sanitario se è indubbio che in forza del diritto alla salute e all’autodeterminazione il soggetto capace possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita nel caso di soggetto incapace per il quale sia in atto un trattamento di nutrizione che sebbene invasivo è indispensabile per la vita, il giudice non può non tenere in considerazione le irreversibili conseguenze cui porterebbe la sospensione richiesta, dovendo necessariamente operare un bilanciamento tra i diritti parimenti garantiti dalla Costituzione quali quello dell’autodeterminazione e dignità della persona e della vita umana. Detto bilanciamento non può che risolversi a favore del diritto alla vita ove si osservi la collocazione sistematica (art. 2) dello stesso, privilegiata rispetto agli altri (Artt. 13 e 32) all’interno della Carta Costituzionale.

87 RIFIUTO DI CURE/Eutanasia passiva Attuata attraverso una condotta omissiva ma per il diritto penale uguale disvalore rispetto alle condotte attive. Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo (art. 40 c.p.)

88 Posizione di garanzia/autodeterminazione Il medico vanta un obbligo giuridico di cura nei confronti del paziente che esprime il rifiuto di cura se è in gioco la vita umana??

89 Art. 32 cost e principio personalistico- solidaristico - Distinzione con la condotta attiva offerta dal limite dello sforzo medico, delle tecniche rianimatorie e soprattutto dal divieto di accanimento terapeutico - Posizione di garanzia cade perché per il medico non sussiste un obbligo di mantenere in vita il paziente contro la sua volontà e quando la terapia non è più finalizzata alla guarigione e ad alleviare le sofferenze - Diritto di rifiuto di cura perché il diritto alla salute rientra nelle libertà positive

90 Posizione di garanzia del medico Obbligo di cura e non di guarigione per cui interruzione del trattamento non significa sospensione di cura perché intervento delle cure palliative volte alla tutela della salute psico-fisica del paziente

91 Art.38 autonomia e direttive anticipate Il medico se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà deve tener conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.

92 CEI Noi vescovi ribadiamo la difesa della vita fino alla sua naturale conclusione e il riconoscimento dell’idratazione indotta come diritto della persona alla vita e non come accanimento terapeutico» : è questa invece la posizione espressa dal segretario generale della Cei, monsignor Giuseppe Betori, alla domanda di come valuti la Chiesa il caso di Eluana Englaro. «Non vorrei entrare nel caso specifico - ha spiegato Betori - ma noi vescovi ribadiamo la difesa della vita sempre».

93 Il caso di Eluana Englaro, in coma vegetativo permanente dal 1992 nell’ospedale di Lecco….

94 Il caso di Eluana Englaro, in stato vegetativo (permanente/persistente) in una clinica di Lecco…. Incidente stradale nel 1992; Incidente stradale nel 1992; nel 1994 è dichiarata in stato vegetativo permanente nel 1994 è dichiarata in stato vegetativo permanente Nel 1994 viene trasferita nella casa di cura gestita dalle suore misericordine Nel 1994 viene trasferita nella casa di cura gestita dalle suore misericordine Nel 1996 il padre viene nominato tutore legale Nel 1996 il padre viene nominato tutore legale

95 Il caso di Eluana Englaro, in stato vegetativo permanente/persistente in una clinica di Lecco…. Nel 1999 il padre per la prima volta chiede l’interruzione della nutrizione e idratazione; Nel 1999 il padre per la prima volta chiede l’interruzione della nutrizione e idratazione; il Tribunale di Lecco e la Corte d’Appello di Milano si esprimono negativamente il Tribunale di Lecco e la Corte d’Appello di Milano si esprimono negativamente : Corte d’Appello MI e Corte di Cassazione: non c’è accanimento terapeutico : Corte d’Appello MI e Corte di Cassazione: non c’è accanimento terapeutico 2005 Corte di Cassazione con ordinanza richiede la nomina di un curatore 2005 Corte di Cassazione con ordinanza richiede la nomina di un curatore Corte D’Appello di Milano – Decreto dicembre 2006 Corte D’Appello di Milano – Decreto dicembre 2006

96 Corte D’Appello di Milano – Decreto dicembre 2006 In campo sanitario se è indubbio che in forza del diritto alla salute e all’autodeterminazione il soggetto capace possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita nel caso di soggetto incapace per il quale sia in atto un trattamento di nutrizione che sebbene invasivo è indispensabile per la vita, il giudice non può non tenere in considerazione le irreversibili conseguenze cui porterebbe la sospensione richiesta, dovendo necessariamente operare un bilanciamento tra i diritti parimenti garantiti dalla Costituzione quali quello dell’autodeterminazione e dignità della persona e della vita umana. Detto bilanciamento non può che risolversi a favore del diritto alla vita ove si osservi la collocazione sistematica (art. 2) dello stesso, privilegiata rispetto agli altri (Artt. 13 e 32) all’interno della Carta Costituzionale.

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98 Il caso di Eluana, in stato vegetativo Il padre di Eluana: staccate la spina, quella non è vita Eluana lo avrebbe voluto I giudici: no, però, I giudici: no, però, forse… si valuti di nuovo

99 Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 n con la quale accoglieva l’istanza congiunta del tutore e del curatore speciale della donna, volta ad ottenere l’autorizzazione a disporre l’interruzione del trattamento di sostegno vitale artificiale realizzato mediante alimentazione con sondino nasogastrico. - Decreto della Corte d’Appello di Milano con il quale i giudici in applicazione, in sede di rinvio, del principio di diritto enunciato dalla già nominata sentenza 21748/07, accoglievano l’autorizzazione alla sospensione del trattamento - ricorso proposto dal procuratore generale presso la Corte d’Appello di Milano. - Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 novembre 2008 n

100 Corte Costituzionale l’ordinanza dell’8 ottobre 2008 Ha dichiarato inammissibili i ricorsi della Camera e del Senato per conflitto di attribuzione fra i suddetti organi legislativi e rispettivamente la Corte di Cassazione e la Corte d’Appello di Milano.

101 Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 novembre 2008 n carenza di legittimazione del procuratore generale presso la Corte d’Appello di Milano in quanto la sua presenza nel processo civile, poiché processo privato di parti, ha carattere eccezionale e funzione derogatoria del potere dispositivo delle parti stesse e quindi giustificabile solo in ipotesi del tutto peculiari, caratterizzate dalla presenza di un interesse pubblico.

102 Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 novembre 2008 n all’individuo che prima di cadere nello stato di totale ed assoluta incoscienza, tipica dello stato vegetativo permanente, abbia manifestato, in forma espressa o anche attraverso i propri convincimenti, il proprio stile di vita e i valori di riferimento, l’inaccettabilità per sé dell’idea di un corpo destinato, grazie a terapie mediche, a sopravvivere alla mente, l’ordinamento dà la possibilità di far sentire la propria voce in merito alla disattivazione di quel trattamento attraverso il rappresentante legale”.

103 Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 novembre 2008 n ) la condizione di stato vegetativo permanente deve essere accertata attraverso un rigoroso apprezzamento clinico che la qualifichi irreversibile escludendo “un qualche sia pur flebile recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; 2) la condizione di una volontà ricostruita in modo certo sia attraverso le sue dichiarazioni che attraverso la manifestazione della sua personalità, considerando pure il suo stile di vita e i suoi convincimenti circa l’idea stessa di dignità della persona

104 Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 novembre 2008 n L’accertamento a livello probatorio della sussistenza di entrambe le condizioni nel caso in esame per la Corte sembra trovare soddisfazione stante la straordinaria durata temporale della condizione clinica della giovane donna, giudicabile, quindi, irreversibile, e la sua attestazione in vita di forti istanze di tutela della libertà inconciliabili con la conduzione di un’esistenza caratterizzata dalla perdita totale ed irrecuperabile delle facoltà motorie e psichiche e con la sopravvivenza solo biologica del corpo.

105 STATO VEGETATIVO PERMANENTE - DEFINIZIONE - A) DIAGNOSI - B) PROGNOSI

106 Idratazione/nutrizione artificiali - Terapie di sostegno vitale – non rifiutabili - Trattamenti medici - rifiutabili

107 PRINCIPI COMUNI - INFORMAZIONE COMPLETA e CHIARA ( anche per i minori, interdetti e inabilitati) - Consenso (anche per il minorenne over 14 ma solo interventi ordinari?) - Direttive anticipate (si abbia riguardo..vincolanti..comunque disattese se ritenute non più attuali, cartella clinica) - Fiduciario o rappresentante legale. In caso di dissenso ricorso al Comitato Etico o al giudice - Forma atto pubblico notarile o scrittura privata con data certa, sottoscrizione autentica o firma autografa. - Revoca o modifica - Alcune proposte prevedono l’indicazione dei trattamenti altri rimandano al concetto di accanimento terapeutico (ma nessuno lo definisce) - Solo alcuni considerano espressamente esente da responsabilità il medico che rispetta la direttiva

108 DIRETTIVE ANTICIPATE un principio a priori corretto ma nell’applicazione…. - CONTENUTO - AFFIDABILITA’ DEL DOCUMENTO - UNA SOLA VOLONTA’ - RUOLO DEL MEDICO - ESPERIENZA FALLIMENTARE DELLA LEGGE SUI TRAPIANTI - INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE

109 DIRETTIVE ANTICIPATE - COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA - CODICE DEONTOLOGICO MEDICO - DISEGNI DI LEGGE

110 MALATTIA-MEDICO-MALATO L’arte ha tre momenti: la malattia, il malato e il medico. Il medico è ministro dell’arte: si opponga al male il malato insieme con il medico (Ipppocrate, Epidemiae ) Ero indisposto ed ecco Simmaco che mi viene a visitare, accompagnato da cento allievi, vengo toccato da cento mani gelati. Non avevo la febbre. Ora ce l’ho. (Marziale 5.9)


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