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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012 Approccio Bio Psico.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in RSA 10

2 Competenze da acquisire 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Assessment dei bisogni multidimensionali Stesura PAI 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA Tappe 4. Previsione della assistenza a medio e lungo termine Criteri

3 Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche precarie” Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi. Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

4 Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali Informa che il padre dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive, che negli anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione minima da lavoro La figlia comunica che le relazioni con il padre sono quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione

5 La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in atto del padre Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota)

6 L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5), disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale (MMS 15). glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo), FEV1<60% (spirometria ) Assistenza medica viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva, antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina viene prescritta ossigenoterapia viene praticata trasfusione con 2UE viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale

7 Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione CV e CV per la incontinenza urinaria viene posizionato materasso antidecubito viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria. E.O. infermieristico e tutelare : non autonomia nella cura della persona allettamento incontinenza urinaria e intestinale nutrizione con CVC

8 La degenza ospedaliera e la previsione della assistenza territoriale In 8° giornata di degenza, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale. L’alimentazione parenterale con CVC viene sostituita con alimentazione enterale via SNG Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso DOP Dopo 3 giorni l’UVG visita il paziente in Ospedale e prende visione della Cartella Clinica

9 EO medico alla dimissione: stato nutrizionale ancora critico (MNA 11), mantenimento SNG, modica disidratazione, emiplegia, disfagia solo per i liquidi, dispnea, deterioramento mentale (MMS 14) Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione glicemia: 180 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 2 mg/dl, HB 8mg/dl, FEV1<60% (spirometria) E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria (CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, gestione SNG, deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto) Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma la situazione ambientale già nota, che rende impossibile il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione in RSA.

10 1.Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

11 E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequenti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare Indice di Severità della Malattia (ISM)

12 H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg)

13 Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

14 Giudizio di complessità sanitaria Ipertensione arteriosa ISM2 Accidenti vascolari cerebrali ISM3 Diabete mellito ISM2 Malattie respiratorie ISM3 Malnutrizione ISM3 Deterioramento mentale ISM2 Anemia ISM2 Classe di comorbilità 4

15 ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE (non specificato) Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Totale 50/100 Giudizio di complessità assistenziale Parzialmente autonomo

16 AreaItemsPunteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Nucleo familiare Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Scheda Complessità ambientale (Scheda Ordine Nazionale AS modificata) Totale 300/300 Giudizio di complessità sociale : molto alta

17 2. Descrizione dell’approccio BPS Assessmente dei bisogni Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia

18 1.Funzioni corporeeMenomazioni e gravità Funzioni mentali  Coscienza  Orientamento  IntellettoDeterioramento mentale moderato (MMS 14)  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito  Equilibrio  Dolore Funzioni della voce e dell’eloquio  voce Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF

19 1. Funzioni corporeeMenomazioni e gravità (esempi) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Cuore (muscolo, valvole)  Vasi (arterie, vene, capillari)  PressioneIpertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg)  SangueAnemia moderata (Hb 8g/dl)  Allergie  RespiroInsufficienza respiratoria grave Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  IngestioneDisfagia per liquidi  Digestione  DefecazioneIncontinenza fecale  Mantenimento pesoStato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11), alimentazione enterale con SNG  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Alterazioni ormonaliDiabete mellito controllato dal trattamento Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento)Incontinenza urinaria (CV)  Funzioni sessuali Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolareIpotonia, andatura emiplegica  Movimenti involontari Funzioni della cute e delle strutture correlate  Altre funzioni 

20 2. Strutture corporeeMenomazioni e gravità Strutture del Sistema Nervoso  CervelloZona ischemica emisfero dx  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolareOcclusione carotide parziale  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

21 2. Strutture corporeeMenomazioni e gravità Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

22 3. Attività e partecipazioneLimitazioni e gravità Apprendimento e applicazione delle conoscenzeNessuna limitazione  Guardare  Ascoltare  Imparare a leggere  Imparare a scrivere  Imparare a calcolare  Risoluzione di problemi Compiti e richieste generaliScarsa collaborazione  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati ComunicazioneNessuna limitazione  Ricevere messaggi verbali  Ricevere messaggi non verbali  Parlare  Produrre messaggi non verbali  Conversare MobilitàLimitazione parziale  Sollevare e trasportare oggetti  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto  Guidare (bici, auto…)

23 3. Attività e partecipazioneLimitazioni e gravità Cura della persona Non autonomia parziale  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domesticaNon applicabile  Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonaliAssenti  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Aree di vita principaliNon applicabile  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche semplici  Autosufficienza economica Vita sociale, civile, di comunitàAssenti  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

24 4. Fattori ambientali (modificato)BarriereFacilitatori Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)  Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)  Tecnologie per la comunicazione  Servizi sanitari  Servizi sociali  Altro Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  AbitazioneCondizioni igieniche scarse  Camera da letto individuale  Servizi igieniciMalfunzioanti  RiscaldamentoAssente  Ascensore  RedditoScarso  Altro

25 4. Fattori ambientali (modificato)BarriereFacilitatori Relazioni e sostegno socialeTotali  Nucleo familiare  Caregiver, referente, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )Totali  Atteggiamenti del nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

26 Problemi 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali Obiettivi Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Prestazioni 1.mediche 2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Schema del PAI

27 1.Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) SituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia Attivazione Assistenza Residenziale Atteggiamenti delle persone Barriere: relazioni familiari conflittuali, Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: nessun servizio attivato Schema di PAI – Sezione 1

28 Schema di PAI - Sezione 2 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Ictus ischemico Disfagia liquidi Emiplegia Prevenzione ricaduteSomministrazione terapiaFarmaci antiaggreganti, anticoagulanti Acqua gel Ipertensione arteriosaCuraMonitoraggio PA, Somministrazione terapia Farmaci antiipertensivi Diabete mellitoCuraMonitoraggio glicemia, Somministrazione terapia Insulina Malattia respiratoria Insufficienza respiratoriaCuraOssigenoterapia, empgas-analisi periodica Bombola O2 AnemiaPrevenzione anemizzazionePrelievi per controllo emocromo MalnutrizioneMiglioramento stato nutrizionaleMonitoraggio apporto calorico e peso Prelievi per controllo parametri nutrizionali (albumina, transferrina, linfociti) Mantenimento SNG fino al miglioramento dei parametri nutrizionali, sacche per NE Deterioramento mentale

29 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Chi lo fa e chi è il responsabile” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Schema di PAI. Sezione 3

30 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC Aiuto e potenziamento abilità residue attività tutelari, riabilitative Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale Aiuto e potenziamento abilità residue Attività tutelari, riabilitative Schema PAI – Sezione 3

31 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA

32 Chi: CS Reparto Dove: a Servizio DOP (di H o PUA di Distretto) Come: invio Scheda segnalazione* 2. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MS +IT+AS) Dove: in H Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** 3. Attivazione del servizio territoriale (RSA) Chi: UVM (IT) Dove: PUA di Distretto Come: Scheda attivazione RSA***** 4. DOP e Presa in carico in RSA 1. Segnalazione del paziente Procedura per DOP appropriata Chi: MO Dove: RSA Come: lettera di dimissione (+ PAI) * Indica in sintesi la complessità del paziente ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) ***** Tempi di attesa medio-lunghi (al NOCSAE istituzione PAG)

33 Complessità del pazienteStrumentoContenuti SanitariaISM Patologie e gravità Ipertensione arteriosa ISM2 Accidenti vascolari cerebrali ISM3 Diabete mellito ISM2 Malattie respiratorie ISM3 Malnutrizione ISM3 Deterioramento mentale ISM2 Anemia ISM2 AssistenzialeBarthel Parzialmente autonomo (50/100) AmbientaleScheda ONAS molto alta (300/300) Segnalazione del paziente al PUA Scheda

34 4. Previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine per PC Regimi di Assistenza territoriale ObiettiviDurataCosti Residenza Sanitario Assistenziale di Riabilitazione (RSA-R) Post dimissione ospedaliera Riabilitazione motoria di tipo estensivo 1-3 mesi SSR per 1 mese. Poi partecipazione a spesa Residenza Sanitario Assistenziale a prevalente componente assistenziale (RP) A medio e lungo-termine assistenza sanitaria e assistenziale di lungo assistenza 3-12 mesi rinnovabile SSR per 1 mese. Poi partecipazione a spesa


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