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Giovanni Sarnelli Le aree di incertezza nelle Cure Primarie: Quali evidenze di efficacia disponiamo per i trattamenti della stipsi cronica?

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Presentazione sul tema: "Giovanni Sarnelli Le aree di incertezza nelle Cure Primarie: Quali evidenze di efficacia disponiamo per i trattamenti della stipsi cronica?"— Transcript della presentazione:

1 Giovanni Sarnelli Le aree di incertezza nelle Cure Primarie: Quali evidenze di efficacia disponiamo per i trattamenti della stipsi cronica?

2 Pazienti trattati dai gastroenterologi Pazienti trattati da MMG, internisti o altri specialisti 1 Hammond et al. Am J Pub Health 1964;54:11; 2 Everhart et al. Dig Dis Sci 1989;34:1153; 3 Sonnenberg&Koch Dig Dis Sci 1989;34:606 1 Indagine US di pazienti Pazienti che adottano autoprescrizione

3 Genetic factors Pelvic floor dysfunction CNS Enteric nerves Neurotransmitters receptors Immune system Microbiota Serotonin ICCs / Smooth muscle Management STC PFD -Straining -Hard stools -Bloating -  frequency -… Stipsi cronica: dai meccanismi al mangement Meccanismo Sottotipo Sintomi

4 Challenge nella stipsi cronica Condizione estremamente prevalente (2-27%) 2.5 M /a visite mediche in US Severità dei sintomi molto variabile Impatto negativo sulla QoL Fino all’ 85% riceve prescrizioni farmacologiche Molti sono insoddisfatti del trattamento → autoprescrizione Elevato guadagno terapeutico con un approccio corretto Sonnenberg & Koch, DDS 1989;34: Belsey et al. APT 2010;31: Stewart et al. Am J GE 1999;94:

5 Definizione di stipsi cronica Criteri diagnostici di stipsi funzionale (ROME III) 1. Presenza di almeno 2 dei seguenti sintomi da almeno 6 mesi: a.Sforzo prolungato in >25% delle defecazioni b.Feci dure o aride in >25% delle defecazioni c.Sensazione di evacuazione incompleta in >25% delle defecazioni d.Sensazione di ostruzione ano/rettale in >25% delle defecazioni e.Ricorso a manovre manuali in >25% delle defecazioni f.Meno di 3 defecazioni a settimana 2. Feci liquide raramente presenti senza uso di lassativi 3. Criteri insufficienti per IBS-C Longstreth et al. Gastroenterology 2006;130:1480

6 Definizione di stipsi cronica Funzionale vs. organica Longstreth et al. Gastroenterology 2006;130:1480

7 Tack, Muller-Lissner, Stanghellini, et al. NGM 2011;23: Algoritmo diagnostico

8 Cause di stipsi cronica secondaria work up anamnestico e diagnostico Tack J et al NGM 2011;23:

9 Tack, Muller-Lissner, Stanghellini, et al. NGM 2011;23: Algoritmo diagnostico-terapeutico: Stipsi cronica funzionale Trattamento empirico

10 Tack et al. Neurogastroenterol Motil 2011 Algoritmo terapeutico

11 Locke GR III gastroenterology 2000 Non vi sono evidenze sulla reale efficacia sui cambiamenti dello stile di vita/alimentari

12 Tack et al. Neurogastroenterol Motil 2011 Algoritmo terapeutico

13 The “fiber hypothesis” Peso feci e transito intestinale in soggetti sani in base all’introito di fibre Burkitt & Painter, Burkit & Trowel (eds) 1975; pp:69-84 Denis Burkitt

14 Muller-Lissner et a, Am J GE 2005;100: L’ introito di fibre è simile in pazienti con stipsi e nei controlli

15 Efficacia delle fibre sui sintomi di stipsi Bijkerk et al, Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245 Comparsa di sintomi da eccessiva fermentazione

16 Tack et al. NGM 2011;23: Evidenze di efficacia dei diversi trattamenti

17 Efficacia di PEG (17.5 gr. bid) vs. placebo Corazziari et al, Gut 2000;46:522-6

18 PEG vs. Lattulosio Lee-Robichaud et al., Cochrane Database Syst Rev Jul 7;(7):CD PEG better than Lactulose for the following outcomes: - stool frequency / wk - form of stools - relief of abdominal pain - need for additional products Both adults and children (except for ad. pain – subgroup analysis: children > adult)

19 Tack et al. Neurogastroenterol Motil 2011 Algoritmo terapeutico Terapia step-up

20 Opioid antagonists Chloride channel activators Lubiprostone (not currently available in the EU) Guanylate cyclase stimulants Linaclotide Methylnaltrexone bromide; Alvimopan (OIC only) Serotonergic enterokinetic agents Cisapride, Tegaserod, Prucalopride (currently available in the EU), others. Nuovi trattamenti farmacologici

21 Opioid antagonists Chloride channel activators Lubiprostone (not currently available in the EU) Guanylate cyclase stimulants Linaclotide Methylnaltrexone bromide; Alvimopan (OIC only) Serotonergic enterokinetic agents Cisapride, Tegaserod, Prucalopride (currently available in the EU), others. Nuovi trattamenti farmacologici

22 Maccanismo d’ azione della Linaclotide Barucha and Waldman Gastroenterology 2010;138: Agonista scarsamente assorbito della guanilato ciclasi C  cGMP  cAMP e fosofrilazione del canale del cloro di cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) Attivazione di CFTR stimolala secrezione di Cl - accompagnato da Na + ed H 2 O

23 *P≤ 0.001, vs. PLA **P≤ 0.01, vs. PLA Lembo et al., N Engl J Med 2011;365: patients; Linaclotide od for 12 wks Primary endpoint:  3CSBM

24 Opioid antagonists Chloride channel activators Lubiprostone (not currently available in the EU) Guanylate cyclase stimulants Linaclotide Methylnaltrexone bromide; Alvimopan (OIC only) Serotonergic enterokinetic agents Cisapride, Tegaserod, Prucalopride. New Pharmacological Treatments for Chronic Constipation

25 Serotonina nel tratto gastrointestinale Gershon MD. Curr Opin Pharmacol 2003;3:600–607 Coates et al., Gastroenterology 2004;126: Intraluminal content 5-HT 4 ACh/TK +

26 % di soggetti con ≥3 SCBM per settimana 1 Camilleri et al. Gastroenterology 2008;134(4):A548; 2 Tack et al. Gut 2009;58:357-65; 3 Quigley et al. Aliment Pharmacol Ther 2009;29: ; 4 Camilleri et al. N Engl J Med 2008;358:2344–54. Effetto di Prucalopride

27 Altri procinetici sono di efficacia limitata Stanghellini et al., Neurogastroenterol Motil 2007; 19: Di Nardo et al., Aliment Pharmacol Ther, 2008;28:25-42 Prevalente effetto antiemetico cautela per metabolism p450; Effetti avversi (tremori,  PRL,  QT) Motilin-R Agonists (Erythromycin, etc.) Dopamine 2-R antagonists (Domperidone, Metoclopramide, levosulpiride, etc.) Mancanza di efficacia in cronico e tachifilassi;  accomodazione gastrica, peggioramento dei sintomi Cholinesterase Inhibitors (neostigmine, pyridostigmine) Efficacia limitata nel tempo e solo per le stipsi acute

28 Tack, Muller-Lissner, Stanghellini, et al. NGM 2011;23: Competenza MMG Competenza specialistica Work up diagnostico

29 In quali pazienti e quali esami praticare ? Bharucha AE and Wald AM Am J Gastroenterol 2010;105: Tack, Muller-Lissner, Stanghellini, et al. NGM 2011;23:

30 Scala di Bristol Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130: Saad RJ et al., Am J Gastroenterol 2010;105: R s ; P value Whole-gut transit time by wireless motility capsule -0.61; P< Colonic tarnsit time by wireless motility capsule -0.62; P< Day 2 radio-opaque marker count -0.61; P< Day 5 radio opaque marker count -0.45; P= Correlazione con il transito

31 Transito con markers v.n. = < 20% di markers ritenuti a 96 ore Slow transit Rectal

32 1 Lembo & Camilleri. N Engl J Med 2003;349:1360; 2 Eoff. J Manag Care Pharm 2008;14:1 3 Rao et al. Am J Gastroenterol 1999;94:773; 4 Pelsnag et al. Am J Gastroenterol 1999;94:183 STC Stipsi da transito lento NTC Stipsi con transito normale PFD Disfunzione del pavimento pelvico Esami di III livello

33 La stipsi cronica è una condizione altamente prevalente e con impatto negativo sulla qualità della vita La gestione diagnostica e terapeutica è nella stragrande maggioranza dei casi di competenza del MMG Un approccio terapeutico corretto prevede l’uso di lassativi osmotici (PEG>lattulosio) ed in caso di inefficacia il ricorso a prosecretori (Linaclotide) o enterocinetici (Prucalopride) Approfondimenti diagnostici sono indicati nel sottogruppo di pazienti non responsivi alle terapie, che vanno inviati allo specialista Allo stato, non vi sono evidenze a supporto di altri presidi terapeutici Sommario e conclusioni


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