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COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI Massimo Luerti U.O. Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi

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Presentazione sul tema: "COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI Massimo Luerti U.O. Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi"— Transcript della presentazione:

1 COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI Massimo Luerti U.O. Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi

2 ADESIOLISI: INDICAZIONI n Dolore pelvico n Infertilità n Occlusione intestinale

3 Perchè i risultati del trattamento laparoscopico possano essere valutati correttamente, si deve tener conto dei fattori prognostici significativi in grado di predire lesito della chirurgia e quindi indirizzare adeguatamente la scelta nel singolo caso: ladesiolisi può comunque essere completata in tutti i casi. ADESIOLISI: RISULTATI

4 - natura e estensione delle aderenze - eziologia delle aderenze e loro evoluzione - tecnica chirurgica utilizzata - precauzioni utilizzate per prevenire aderenze post-op FATTORI PROGNOSTICI DELLADESIOLISI

5 .. CLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZE EstensioneGravità Area interessata < 1 cmFilamentose ed avascolari Ovaio e/o tube 1-3 cmDense e/o vascolarizzate Utero 3-5 cmSerratePeritoneo pelvico > 5 cmIntestino tenue Intestino crasso Omento

6 EZIOLOGIA DELLE ADERENZE Endometriosi Endometriosi Ischemia Ischemia Disidratazione della superficie peritoneale Disidratazione della superficie peritoneale Eccessivo uso di suture Eccessivo uso di suture Eccessivo uso di coagulazione Eccessivo uso di coagulazione Trazioni sul peritoneo Trazioni sul peritoneo Coaguli ritenuti nella cavita peritoneale Coaguli ritenuti nella cavita peritoneale Durata dellintervento Durata dellintervento Trauma annessiale Trauma annessiale Infezioni Infezioni

7 COMPLICANZE DELLADESIOLISI n Lesioni termiche o meccaniche intestinali n Lesioni termiche o meccaniche vescicali n Lesioni termiche o meccaniche ureterali n Lesioni termiche o meccaniche annessiali n Emorragia n Formazione di aderenze de novo n Eccessiva durata dellintervento

8 COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA Range LAVH 21,1% - 22,8% Unilateral SO or BSO 10,7% - 15,8% Endometriosis surgery 7,9% - 9,4% Adhesiolysis 13,2% - 16,3% Myomectomy 0 - 0,9% Ectopic pregnancy 3,9% - 5,5% Neosalpingostomy LUNA procedure 0 – 1,3% Presacral neurectomy Tubal ligation 6,6% - 26,7%

9 COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA Laparoscopic procedures No. of procedures Laparotomies for complications Rate/1000 Diagnostic413071,7 Minor421320,5 Major extensive adhesiolysis ,4 Other Advanced89888,9

10 FATTORI GENERALI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Chirurgo Conoscenza dellanatomia Conoscenza della strumentazione Conoscenza della tecnica chirurgica Capacità tecnica e esperienza Paziente Corretta selezione delle pazienti Corretta valutazione preoperatoria Corretta preparazione intestinale Intervento Buona squadra chirurgica Tecnica chirurgica standardizzata Corretto uso degli strumenti Rispetto delle zone anatomiche più pericolose

11 PRINCIPI DI TECNICA n Utilizzare tre o più vie di accesso n Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in tensione le aderenze con trazione e controtrazione n Iniziare dalle aderenze più mediali e meno severe n Uso di forbici a lama fredda nelle aree avascolari n Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o emostasi preventiva nelle aree vascolarizzate n Incisione sempre alla base o nel piano di clivaggio n Escidere la totalità delle aderenze e non limitarsi a tagliarle quando sono interessati gli annessi n Lavare ed aspirare solo se necessario

12 PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO INTESTINO n Iniziare dalladesiolisi più semplice n Evitare trazioni divergenti n Evitare la corrente monopolare se la visione del campo operatorio e delle anse intestinali non è perfetta n Non toccare lintestino durante o immediatamente dopo lattivazione di corrente bipolare n Nelle aderenze entero annessiali e entero parietali rimanere più vicini alle strutture genitali o parietali n Evitare sanguinamento del campo operatorio così da visualizzare al meglio i piani avascolari n Al termine dellintervento procedere ad un sistematico controllo di tutto il tratto intestinale interessato dalladesiolisi.

13 PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA 1. Sezione di tutte le aderenze con il peritoneo parietale della parete addominale anteriore. Le anse del piccolo intestino incontrate durante questo processo sono separate usando il loro attacco anteriore per controtrazione, invece di aspettare la fine della procedura. 2. Sezione di tutte le aderenze del piccolo intestino e dellomento nella pelvi. Il rettosigma, il cieco e lappendice richiedono spesso sezioni separate durante questa fase. 3. Far scorrere lintestino. Usando pinze atraumatiche e una cannula da lavaggio aspirazione, lintestino è percorso per tutta la sua lunghezza. Iniziando dal cieco e ileo terminale, anse e restringimenti significativi sono liberati fino al legamento di Treitz. 4. Opzionale. La patologia tubo-ovarica è trattata alla fine, se indicato.

14 BUONA TECNICA CHIRURGICA: Laser o elettrochirurgia? n Superiorità del laser mai dimostrata n Grado di aderenze postchirurgiche comparabile n Ruolo più importante abilità esperienza del chirurgo combinate con la preferenza personale verso una tecnica appresa nel corso degli anni n Evitare luso eccessivo dellelettrochirurgia!! necrosi tissutale n Esposizione dei vasi e loro taglio dopo coagulazione con adeguata densità di potenza

15 FORBICI BIPOLARI Vantaggi La corrente non passa attraverso il corpo della paziente La corrente non passa attraverso il corpo della paziente Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai tessuti circostanti Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai tessuti circostanti Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Potenza ridotta Potenza ridotta

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23 TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS) (Abuzeid et al, JAAGL 2002) 5 – 7 days

24 GRAZIE PER LATTENZIONE Questa presentazione potrà essere reperita in versione ridotta sul sito - GRAZIE PER LATTENZIONE Questa presentazione potrà essere reperita in versione ridotta sul sito -

25 PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE Minimizzare la lesione peritoneale Accurata emostasi Limitati residui tissutali e ematici Uso di strumenti atraumatici Riduzione di aree di incisione Riduzione dellischemia Riduzione di materiale estraneo Mantenere separate le superfici peritoneali per un minimo di 5-7 gg (mentre avviene la riparazione) Massimizzare il potenziale della fibrinolisi

26 RUOLO DELLEMOSTASI n Lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale stimolo alla formazione di aderenze (per leccessiva quantità di fibrina che fornisce la matrice alla formazione di aderenze) n No lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale no aderenze n Lesione peritoneale + sangue eparinizzato in cavità peritoneale nessun stimolo alla formazione di aderenze

27 BUONA TECNICA CHIRURGICA: Manipolazione delicata dei tessuti n la riperitonizzazione causa aderenze n la chiusura spontanea dei difetti peritoneali è da preferire n la chiusura del peritoneo può causare ischemia, reazione da corpo estraneo, infiammazione

28 BUONA TECNICA CHIRURGICA: Essiccamento dei tessuti n CO2 riscaldata ed umidificata: - riduce o elimina lessiccamento cellulare - riduce o elimina lessiccamento cellulare - mantiene lintegrità dei fluidi peritoneali - permette di aumentare la sopravvivenza cellulare peritoneale - migliora loutcome clinico (ipotermia, dolore post-operatorio, gg di degenza)

29 MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE FANS FUNZIONI LIMITI Inibizione PG e TBX Modelli animali Glucocorticoidi Antiistaminici Permeabilità vascolare Produzione di citokine Effetti immunosoppressivi Progestinici Formazione di aderenze Modelli animali Ab anti-TGF Inibizione dei fibroblasti Modelli animali Anticoagulanti Inibizione estrinseca Emorragia Fibrinolitici ( rtPA, PRAP-1 ) Attivazione della plasmina Emorragia Antibiotici InfezioniEffetti scarsi

30 MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE BARRIERE SOLIDE SOLUBILI Acido ialuronico cross linkato PTFE (Gore-Tex) Cellulosa ossidata rigenerata (Interceed) Jaluronato ferrico (Intergel) HA-CMC (Seprafilm) Cristalloidi ad alta e bassa viscosità Ringer lattato Destrano al 32% Soluzione salina Icodestrina al 4% Spray gel

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