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TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.

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Presentazione sul tema: "TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE."— Transcript della presentazione:

1 TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE

2 I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di: Del recettore tissutale delle vie nocicettive Della fibra sensitiva Delle sinapsi spinali Sui neuroni corticali

3 Del recettore tissutale delle vie nocicettive Della fibra sensitiva Delle sinapsi spinali Sui neuroni corticali I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di:

4 I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) sono un gruppo eterogeneo di composti con attività:  Antinfiammatoria  Antipiretica  Analgesica  Antiaggregante piastrinica FANS

5 Meccanismo di azione Inibizione dell’attività delle Ciclossigenasi (COX), enzimi deputati alla sintesi di prostaglandine, prostacicline e trombossani. FANS

6 La causa degli effetti collaterali dei FANS è : La forma della molecola L’azione sui recettori del dolore Il ruolo fisiologico delle prostaglandine L’azione antalgica

7 La forma della molecola L’azione sui recettori del dolore Il ruolo fisiologico delle prostaglandine L’azione antalgica La causa degli effetti collaterali dei FANS è :

8 FUNZIONI FISIOLOGICHE DELLE PROSTAGLANDINE le prostaglandine contribuiscono alla citoprotezione della mucosa gastrica  Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla citoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida e stimolano la secrezione di muco nello stomaco e nell’intestino tenue)  Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità renale modificando il flusso ematico renale e la funzione glomerulare e tubulare  Piastrine: le prostaglandine inibiscono l’aggregazione piastrinica (i trombossani invece favoriscono l’aggregazione piastrinica).  Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura bronchiale e tracheale.

9 I FANS INTERAGISCONO Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi Solo con i corticosteroidi Solo con gli anticoagulanti Con tutti i precedenti

10 Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi Solo con i corticosteroidi Solo con gli anticoagulanti Con tutti i precedenti I FANS INTERAGISCONO

11 I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS ASSUNTO? Si, tutti Solo il 60% dei pazienti Solo il 10% dei casi

12 Si, tutti Solo il 60% dei pazienti Solo il 10% dei casi I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS ASSUNTO?

13 Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i vari FANS? “Le differenze nell’attività dei vari FANS sono modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro” Guida all’uso dei farmaci 4, 2007 FANS

14 DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTORE EFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS Soglia di base Riduzione della soglia per sensibilizzazione del recettore Stimolo Intensità del dolore FANS

15 IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS Per l’azione antipiretica e analgesica Per la sede d’azione Per il meccanismo d’azione Per la tossicità

16 Per l’azione antipiretica e analgesica Per la sede d’azione Per il meccanismo d’azione Per la tossicità IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS

17 IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI: Del recettore tissutale delle vie nocicettive Della fibra sensitiva Delle sinapsi spinali Sui neuroni corticali

18 Del recettore tissutale delle vie nocicettive Della fibra sensitiva Delle sinapsi spinali Sui neuroni corticali IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:

19 Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è Sovrapponibile a quello dei FANS Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso elevato

20 Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è Sovrapponibile a quello dei FANS Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso elevato

21 FANS: attività farmacologiche  analgesica  antinfiammatoria  antipiretica  antiaggregante FANS O NON FANS? PARACETAMOLO

22 Attività analgesica antipiretica NON È UN FANS PARACETAMOLO

23 Inibisce la sintesi di prostaglandine nel Sistema Nervoso Centrale Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei tessuti periferici. PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI

24 PARACETAMOLO Inibizione della sintesi di prostaglandine nel SNC (soprattutto attività antipiretica) Interazione con il sistema serotoninergico Interazione con il sistema degli oppioidi Interazione con il sistema dei cannabinoidi PARACETAMOLO E SNC, riassumendo…

25 Via orale: mg/Kg/die da suddividere in 4- 6 somministrazioni, cioè: 15 mg/kg ogni 6 ore 10 mg/kg ogni 4 ore Via rettale: 90 mg/kg/die, da suddividere in 4-6 somministrazioni giornaliere, L’intervallo tra due somministrazioni NON deve essere inferiore alle quattro ore mg sono la dose analgesica ottimale nell’adulto. PARACETAMOLO Posologia

26 Apparato gastrointestinale: non gastrolesività può essere assunto dai pazienti a rischio di gastropatia Reni: dosi terapeutiche non sono nefrotossiche Apparato cardiovascolare: il paracetamolo può essere impiegato anche dai pazienti con patologie cardiovascolari e ipertensione (non ha interazioni con diuretici e altri farmaci antipertensivi) PARACETAMOLO Tollerabilità e sicurezza

27 Fegato: a dosi terapeutiche non è epatotossico Aggregazione piastrinica: nessun effetto, sicuro nei pazienti con problemi di coagulazione o scoagulati Sistema respiratorio: dosi terapeutiche non hanno effetti sul sistema respiratorio; generalmente ben tollerate dagli asmatici PARACETAMOLO Tollerabilità e sicurezza

28 supera la barriera placentare, ma a dosi terapeutiche, non ha effetti teratogeni. Analgesico di scelta per tutta la gestazione Gravidanza e allattamento La quantità di paracetamolo escreta nel latte materno è <2% della dose ingerita impiego NON controindicato nell’allattamento. PARACETAMOLO

29 Dosi tossiche (circa 10 grammi nell’adulto e 150 mg/Kg nel bambino), possono provocare epatotossicità a causa di un metabolita tossico che si accumula soltanto in caso di iperdosaggio acuto. L’intossicazione può comunque essere efficacemente trattata somministrando farmaci che rilasciano glutatione ( N-acetilcisteina ). Intossicazione acuta PARACETAMOLO

30 I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello: Del recettore tissutale Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi) Delle cellule corticali Delle vie nervose periferiche

31 I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello: Del recettore tissutale Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi) Delle cellule corticali Delle vie nervose periferiche

32 Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica Si entrambe Solo la via orale Solo la via transdermica

33 Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica Si entrambe Solo la via orale Solo la via transdermica

34 Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a: Intensità del dolore Caratteristiche ed esigenze del paziente Dolore nocicettivo e neuropatico Costi dei farmaci

35 Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a: Intensità del dolore Caratteristiche ed esigenze del paziente Dolore nocicettivo e neuropatico Costi dei farmaci

36 Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i… Farmaci oppioidi Farmaci che bloccano i canali del sodio Farmaci che bloccano i canali del calcio Farmaci ipnotici

37 Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i… Farmaci oppioidi Farmaci che bloccano i canali del sodio Farmaci che bloccano i canali del calcio Farmaci ipnotici

38 FARMACI ATTIVI SUI CANALI DEL SODIO Quando è presente un danno di fibra nei nervi periferici e si è attivato un sito ectopico Il sito ectopico è particolarmente sensibile agli stimoli meccanici e chimici Il sito ectopico può scaricare spontaneamente ma in genere invia impulsi quando è stimolato I farmaci che agiscono sui canali del sodio ne riducono l’eccitabilità

39 BLOCCO DEI CANALI DEL SODIO Ipersensibilità ectopica e lesione delle vie nervose Danni di mielinaDanni di fibra o nervo

40 +K++K+ Na Na + Ca ++ Pain generator = sito ectopico Meccanismo= sviluppo dei siti Dolore spontaneo ed evocato da stimoli meccanici, termici, chimici Fibre C Fibre A  Fibre A  Na Na +

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43 I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè: Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici Riducono l’ipereccitabilità del neurone Bloccano il passaggio degli impulsi A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico riducono la sensibilizzazione del neurone spinale

44 I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè: Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici Riducono l’ipereccitabilità del neurone Bloccano il passaggio degli impulsi A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico riducono la sensibilizzazione del neurone spinale

45 Gl Sp 11 22   Canali del Calcio voltaggio-dipendenti Ca ++ La subunità  1 definisce il tipo di canale I canali del Ca ++ presinaptici (liberazione di neurotrasmettitori eccitatori) e postsinaptici (sensibilizzazione del neurone) Input nocicettivo Fibre C

46 I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali appartengono a diverse categorie: Antidepressivi Antiepilettici Corticosteroidi Neurolettici

47 I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali sono sopratutto: Antidepressivi Antiepilettici Corticosteroidi Neurolettici

48 WDRNWDRN Fibre C Recettori Elemento presinaptico Elemento postsinaptico Interneurone inibitore AMPA – NMDA - GABA A – GABA B – 5HT –  2 –  - glicina Abeta Vie discendenti Mediatori ANTIDEPRESSIVO, BZD, BACLOFEN

49 Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette? Oppioide e FANS Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio

50 Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette? Oppioide e FANS Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio

51 WDRNWDRN Fibre C Recettori Elemento presinaptico Elemento postsinaptico Interneurone inibitore AMPA – NMDA - GABA A – GABA B – 5HT –  2 –  - glicina Abeta Vie discendenti Mediatori

52 DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTORE EFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS Soglia di base Riduzione della soglia per sensibilizzazione del recettore Stimolo Intensità del dolore FANS

53 Oppiacei naturali – Morfina – Codeina – Tebaina Semisintetici agonisti  Eroina (diacetilmorfina)  Ossimorfone  Levorfano  Ossicodone  Destromorfano  Buprenorfina  Idromorfone Oppiacei di sintesi  Metadone  Meperidina  Destropropossifene  Fentanyl Semisintetici antagonisti  Nalorfina  Naloxone  Naltrexone  Levallorfano

54 DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTORE Soglia Riduzione della soglia per sensibilizzazione del recettore Stimolo Intensità del dolore Oppioidi FANS


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