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Marina 10 anni da Milano Un’ora e mezza di visita più lettera!

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Presentazione sul tema: "Marina 10 anni da Milano Un’ora e mezza di visita più lettera!"— Transcript della presentazione:

1 Marina 10 anni da Milano Un’ora e mezza di visita più lettera!

2 Marina 10 anni da Milano Dai due anni e mezzo ha sempre la tosse Tosse secca, terribile, squassante, incoercibile Spesso vomita, non la lascia dormire nessuna terapia risulta efficace (paracodina, broncovaleas, bentelan) Dopo 2, ma anche 5 giorni, la tosse diventa catarrale, con muco verde dal naso Pur senza febbre Marina sta peggio, è pallida, abbattuta, stanca. Deve prendere ogni volta l’antibiotico (Azitromi- cina ma più spesso Clavulin). Con l’antibiotico migliora, ma dopo neanche un mese siamo da capo

3 Marina 10 anni da Milano Abbiamo provato qualche volta a non dare l’antibiotico ma la tosse con catarro continuava a peggiorare Quest’ultimo anno le cose sono andate ancora peggio, almeno 6-7 episodi Sta bene solo d’estate, senza mai un colpo di tosse Fa nuoto agonistico, e anche brava, ma deve sempre interrompere l’attività per il ricorrere della tiosse

4 Marina 10 anni da Milano E’ stata vista da tanti medici e specialisti Ha fatto tanti Day Hospital e ricoveri in vari Ospedali di Milano Ogni volta un parere diverso e una terapia cambiata Ha fatto tutti gli esami e spesso li ha ripetuti: Radiografie, TAC, spirometrie… I più hanno sospettato un’asma perché è risultata allergica agli acari, all’epitelio di gatto e pollini delle graminacee Ma quest’anno ha fatto Seretide da settembre a giugno, ma le cose non sono cambiate per nulla, anzi è stata più spesso ammalata

5 Marina 10 anni da Milano Ora la dottoressa del Buzzi mi proponeva per questo inverno che viene di fare lunghi periodi di antibiotico di prevenzione Il mio pdf mi ha consigliato di sentire prima Lei

6 Marina 10 anni da Milano Riassumendo valorizzo: 1)La sostanziale buona salute (vedi foto) 2)L’intercritico perfettamente libero 3)La non risposta alle terapie sia in fase acuta che antiasmatiche di fondo 4)Ma anche certamente l’eccessiva fre- quenza degli episodi, la lunga durata del- la fase catarrale, che recede solo con l’antibiotico 5) La tosse iniziale tipica di una SIRT

7 Marina 10 anni da Milano Credo di poter escludere solo dalla storia e dalla obiettività attuale (torace perfettamente libero): Un’asma Una patologia organica cronica (FC; Cilia; et al.) Ma allora cosa può avere? Una semplice SIRT? Troppo persistente la tosse e troppo frequente la ricorrenza alla sua età e poi non si spiega la fase catarrale ingravescente e antibiotico dipendente

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9 Guardo tutta la documentazione (un “libro” di fotocopie e referti) Ha fatto tutto e di più…………… test sudore rx torace e seni studio funzionalità ciliare studio immunità TAC polmonare broncoscopia

10 Marina a 6 anni Marina a 9 anni

11 Marina 10 anni da Milano Consiglio di approfondire il problema dell’immunodeficit totale di IgA con la dott.ssa Maria Rosa Soresina del gruppo di Brescia. Ma chiedo se mai qualcuno le avesse valorizzato il dato delle IgA assenti “…Fino ad ora nessuno ci aveva dato peso, né il dott. …..(il pneumologo del Buzzi), né la dott.ssa ….( la pneumologa della de Marchi da cui Marina è stata in cura negli ultimi due anni) né il dott. … (nostro caro amico e pediatra di fiducia). A dire il vero con tutti ero stata io ad introdurre l’argomento e tutti erano stati concordi nel dirmi che non c’era alcun nesso con il problema di Marina e che era un caso di deficit di IgA asintomatico perché questo difetto da problemi ben più pesanti tipo polmoniti ricorrenti, otiti acute etc…”

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14 Gentile dott. Longo, La ringrazio di cuore per la premura nei confronti di Marina. Ora che abbiamo finalmente inquadrato il problema nel suo complesso accolgo il suo consiglio ed andrò certamente a fondo per capire come gestire al meglio il difetto di IgA utilizzando i preziosi riferimenti che mi ha indicato. Fino ad ora nessuno ci aveva dato peso, né il dott. Farolfi (il pneumologo del Buzzi), né la dott.ssa Costantini ( la pneumologa della de Marchi da cui Marina è stata in cura negli ultimi due anni) né il dott. Frediani (nostro caro amico e pediatra di fiducia). A dire il vero con tutti ero stata io ad introdurre l’argomento e tutti erano stati concordi nel dirmi che non c’era alcun nesso con il problema di Marina e che era un caso di deficit di IgA asintomatico perché questo difetto da problemi ben più pesanti tipo polmoniti ricorrenti, otiti acute etc Le invierò certamente lunedì il materiale che mi ha chiesto. Cordialmente MT

15 Gent.mo dott. Freiani Ho visto oggi Marina Giarrusso di 10 anni per il problema della tosse. E’ una tosse che continua a ricorre con discreta frequenza, ma con completo benessere intercritico e durante i mesi estivi. La presentazione e l’evoluzione degli episodi di tosse che Marina ha iniziato a lamentare dopo i due anni di età, ricalca sempre le stesse caratteristiche con un inizio associato a lievi segni di raffreddamento e caratterizzato da una tosse stizzosa, rapidamente ingravescente e che non ha mai risposto a nessuna terapia, né in fase acuta, né come terapia di prevenzione (broncodilatanti, antiasmatici; sedativi della tosse, cortisonici etc.). Dopo qualche giorno di questa tosse incessante inizia la tosse catarrale, associata a muco nasale più denso (“verdastro” a detta di Marina). Quest’ultima e molto meno disturbante, ma associata a malessere generale della bambina e che, pur senza associato rialzo febbrile febbre, per guarire richiede sempre un trattamento antibiotico (Amoxi/clavulanato o Azitromicina). Per questo problema ha fatto successivi, molteplici ed esaustivi accertamenti diagnostici (dal test del sudore alla TAC polmonare con mezzo di contrasto) risultati tutti negativi come peraltro ci si poteva attendere in base ai lunghi periodi di completo benessere e alle condizioni generali di Marina che si è mantenuta sempre in apparente perfetta salute e senza alcuna limitazione funzionale (fa nuoto agonistico con successo). Malgrado la marcata RAST positività per acari e pollini delle graminacee può essere esclusa con certezza anche la natura asmatica/allergica del problema: mai Marina ha presentato episodi di dispnea con fischio, mai ha risposto alla terapia broncodilatante e mai le sono serviti i pur lunghi periodi di terapia antinfiammatoria bronchiale con steroidi inalatori. Inoltre anche oggi la spirometria non mostra alcun deficit ostruttivo e basso risulta il valore dell’Ossido Nitrico esalato (che nega indirettamente una infiammazione eosinofila bronchiale). Obiettività toracica oggi completamente negativa. Rimane pertanto un caso di tosse atipico essenzialmente per due caratteristiche: l’intensità della tosse secca nei primi giorni di malattia e la persistenza della tosse catarrale, che non sembra essersi mai risolta senza l’aiuto del trattamento antibiotico. La tosse secca iniziale ha tutte le tipiche caratteristiche della tosse da SIRT (sindrome da ipersensibilità dei recettori della tosse): stizzosa, squassante, incoercibile, autoamplificante, emetizzante, con timbro tracheale, poco o nulla responsiva alle terapie tentate. L’ipereattività dei recettori della tosse non è di per sé una malattia, ma solamente una particolare caratteristica costituzionale; non dipende dalle allergie e non ha alcuna tendenza ad evolvere in asma bronchiale. Gli episodi tipicamente ricorrono in occasione delle banali virosi respiratorie, prevalentemente da settembre a giugno. Altra caratteristica inconfondibile della SIRT è che nessuna terapia risulta realmente efficace nell’interrompere la tosse. Certamente inutili i farmaci dell’asma (Broncovaleas, Clenil etc.), sia in fase acuta, che in terapia di fondo. A volte sembra servire il Bentelan (azione antinfiammatoria); di aiuto anche le gtt nasali di vasocostrittore prima dell’addormentamento (purtroppo oggi non più in commercio formulazioni pediatriche) che nei giorni della tosse “terribile” mantengono pervia la respirazione nasale. La paracodina (od altro sedativo puro) può servire, ma soltanto se somministrata a dosi generose e prima dell’inizio della tosse accessuale (dare la terapia prima del sonno). Alcuni casi avrebbero avuto risultati molto buoni dal Baby-rinolo sciroppo (antistaminico di 1° generazione associato al paracetamolo). Si può provare. Spesso l’unica cosa che rimane da fare è seguire i vecchi “consigli della nonna” come dormire con due cuscini, somministrare il latte caldo con il miele e arieggiare bene la camera. Comunque armarsi di molta pazienza, sapendo che non è una malattia e nulla di grave può succedere. L’altra caratteristica peculiare che caratterizza la tosse di Martina è la non spontanea risoluzione del catarro che segue la tosse secca dei primi due-tre giorni. Per spiegare questo problema non può non essere valorizzato il difetto totale di IgA che più volte è stato documentato negli esami bioumorali. A questo deficit dell’immunità può essere attribuita anche la frequenza elevata degli episodi “bronchitici”. Per questo aspetto ritengo ragionevole mantenere il largo l’utilizzo dell’antibiotico che comunque farei nella fase catarrale tardiva, confidando anche nell’atteso, progressivo, spontaneo miglioramento della condizione. Infine considerata la relativamente alta probabilità che un difetto di IgA possa mascherare una celiachia avrei consigliato, se non ancora fatto, un dosaggio delle IgG anti-transglutaminasi tissutali. Resto a disposizione per ogni eventuale chiarimento e per riconsiderare il problema se necessario Saluti

16 Gent.mo dott. Freiani Ho visto oggi Marina ……..di 10 anni per il problema della tosse. E’ una tosse che continua a ricorre con discreta frequenza, ma con completo benessere intercritico e durante i mesi estivi. La presentazione e l’evoluzione degli episodi di tosse che Marina ha iniziato a lamentare dopo i due anni di età, ricalca sempre le stesse caratteristiche con un inizio associato a lievi segni di raffreddamento e caratterizzato da una tosse stizzosa, rapidamente ingravescente e che non ha mai risposto a nessuna terapia, né in fase acuta, né come terapia di prevenzione (broncodilatanti, antiasmatici; sedativi della tosse, cortisonici etc.). Dopo qualche giorno di questa tosse incessante inizia la tosse catarrale, associata a muco nasale più denso (“verdastro” a detta di Marina). Quest’ultima e molto meno disturbante, ma associata a malessere generale della bambina e che, pur senza associato rialzo febbrile febbre, per guarire richiede sempre un trattamento antibiotico (Amoxi/clavulanato o Azitromicina). Per questo problema ha fatto successivi, molteplici ed esaustivi accertamenti diagnostici (dal test del sudore alla TAC polmonare con mezzo di contrasto) risultati tutti negativi come peraltro ci si poteva attendere in base ai lunghi periodi di completo benessere e alle condizioni generali di Marina che si è mantenuta sempre in apparente perfetta salute e senza alcuna limitazione funzionale (fa nuoto agonistico con successo). Rimane pertanto un caso di tosse atipico essenzialmente per due caratteristiche: l’intensità della tosse secca nei primi giorni di malattia e la persistenza della tosse catarrale, che non sembra essersi mai risolta senza l’aiuto del trattamento antibiotico.

17 Malgrado la marcata RAST positività per acari e pollini delle graminacee può essere esclusa con certezza anche la natura asmatica/allergica del problema: mai Marina ha presentato episodi di dispnea con fischio, mai ha risposto alla terapia broncodilatante e mai le sono serviti i pur lunghi periodi di terapia antinfiammatoria bronchiale con steroidi inalatori. Inoltre anche oggi la spirometria non mostra alcun deficit ostruttivo e basso risulta il valore dell’Ossido Nitrico esalato (che nega indirettamente una infiammazione eosinofila bronchiale). Obiettività toracica oggi completamente negativa. Rimane pertanto un caso di tosse atipico essenzialmente per due caratteristiche: l’intensità della tosse secca nei primi giorni di malattia e la persistenza della tosse catarrale, che non sembra essersi mai risolta senza l’aiuto del trattamento antibiotico.

18 La tosse secca iniziale ha tutte le tipiche caratteristiche della tosse da SIRT (sindrome da ipersensibilità dei recettori della tosse): stizzosa, squassante, incoercibile, autoamplificante, emetizzante, con timbro tracheale, poco o nulla responsiva alle terapie tentate. L’ipereattività dei recettori della tosse non è di per sé una malattia, ma solamente una particolare caratteristica costituzionale; non dipende dalle allergie e non ha alcuna tendenza ad evolvere in asma bronchiale. Gli episodi tipicamente ricorrono in occasione delle banali virosi respiratorie, prevalentemente da settembre a giugno. Altra caratteristica inconfondibile della SIRT è che nessuna terapia risulta realmente efficace nell’interrompere la tosse. Certamente inutili i farmaci dell’asma (Broncovaleas, Clenil etc.), sia in fase acuta, che in terapia di fondo. A volte sembra servire il Bentelan (azione antinfiammatoria); di aiuto anche le gtt nasali di vasocostrittore prima dell’addormentamento (purtroppo oggi non più in commercio formulazioni pediatriche) che nei giorni della tosse “terribile” mantengono pervia la respirazione nasale. La paracodina (od altro sedativo puro) può servire, ma soltanto se somministrata a dosi generose e prima dell’inizio della tosse accessuale (dare la terapia prima del sonno). Alcuni casi avrebbero avuto risultati molto buoni dal Baby- rinolo sciroppo (antistaminico di 1° generazione associato al paracetamolo). Si può provare. Spesso l’unica cosa che rimane da fare è seguire i vecchi “consigli della nonna” come dormire con due cuscini, somministrare il latte caldo con il miele e arieggiare bene la camera. Comunque armarsi di molta pazienza, sapendo che non è una malattia e nulla di grave può succedere.

19 L’altra caratteristica peculiare che caratterizza la tosse di Martina è la non spontanea risoluzione del catarro che segue la tosse secca dei primi due- tre giorni. Per spiegare questo problema non può non essere valorizzato il difetto totale di IgA che più volte è stato documentato negli esami bioumorali. A questo deficit dell’immunità può essere attribuita anche la frequenza elevata degli episodi “bronchitici”. Per questo aspetto ritengo ragionevole mantenere il largo l’utilizzo dell’antibiotico che comunque farei nella fase catarrale tardiva, confidando anche nell’atteso, progressivo, spontaneo miglioramento della condizione. Infine considerata la relativamente alta probabilità che un difetto di IgA possa mascherare una celiachia avrei consigliato, se non ancora fatto, un dosaggio delle IgG anti-transglutaminasi tissutali.

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