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STEMI blocco del recettore P2Y12 in fase pre-ospedaliera: dove portano i risultati dello studio ATLANTIC? Simposio “HeartLine 2014” Genova, 14 Novembre.

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Presentazione sul tema: "STEMI blocco del recettore P2Y12 in fase pre-ospedaliera: dove portano i risultati dello studio ATLANTIC? Simposio “HeartLine 2014” Genova, 14 Novembre."— Transcript della presentazione:

1 STEMI blocco del recettore P2Y12 in fase pre-ospedaliera: dove portano i risultati dello studio ATLANTIC? Simposio “HeartLine 2014” Genova, 14 Novembre 2014 Gianni Casella Ospedale Maggiore Bologna

2 Conflitto d’interesse Network STEMI – Bologna Pre-trattamento con inibitori 2b/3a di routine Ottobre 2012 Pre-trattamento con clopidogrel di routine Novembre Nessun pre-trattamento di routine

3 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Punti chiave Razionale Dati clinici STEMI Studio ATLANTIC Interpretazione personale

4 Falati S, et al. Nat Med 2002; 8: La trombosi arteriosa in vivo coinvolge la produzione di tissue factor, l’aggregazione piastrinica e la formazione di fibrina Imaging real-time in vivo della formazione di un trombo arterioso in un’arteria di topo danneggiata con il laser

5 Figure 2 Targeted antiplatelet therapies Yousuf, O. & Bhatt, D. L. (2011) The evolution of antiplatelet therapy in cardiovascular disease Nat. Rev. Cardiol. doi: /nrcardio Siti d’azione del trattamento antipiastrinico Yousuf O, Bhatt DL. Nat Rev Cardiol 2011: doi: /nrcardio

6 PCI primaria Primo contatto medico <120 min tempo Ricanalizzazione farmacologica, detrombosi Ricanalizzazione farmacologica, detrombosi Prevenzione trombosi “hardware”, embolizzazione distale, no-reflow Prevenzione trombosi “hardware”, embolizzazione distale, no-reflow Preventzione riocclusione, recidive eventi ischemici/thrombotici Pre-trattamento nello STEMI Obiettivi principali Breve intervallo di tempo per il pre-trattamento

7 Pre-trattamento antipiastrinico nello STEMI Farmacocinetica della terapia PCI Primaria Primo Contatto Medico <120 min tempo Ricanalizzazione farmacologica Prevenzione embolizzazione distale, no-reflow Prevenzione riocclusione Inibitori 2b/3a Antipiastrinici orali Inibizione piastrinca 0% 100 %

8 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Punti chiave Razionale Dati clinici STEMI Studio ATLANTIC Interpretazione personale

9 Flusso TIMI 3 pre-PCI - 23% vs. 13.3%, p<0.001 De Luca G, et al. Heart 2008; 94: 1548–1558 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Inibitori 2b/3a e flusso TIMI pre-PCI

10 Van’t Hof AWJ, et al. Lancet 2008;372: pz con STEMI e trattatento pre-ospedaliero con Tirofiban HB vs placebo Pre-trattamento con inibitori 2b/3a Studio On-TIME 2 ST resolution dopo PCI Media sintomi – riperfusione: 167 min

11 Ellis S, et al. N Engl J Med 2008; 358: Proporzione di pazienti con End Point Composito 2452 pz con STEMI trattati con Pci primaria Mediana sintomi – riperfusione: 4,3 ore Herrmann HC, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2: Tutti i pazienti (n=2452) Pz con TIMI Risk Score ≥3 (n=1229) Pz con TIMI Risk Score ≥3 & randomizzati in Spoke (n=502) Pz con TIMI Risk Score ≥3, Spoke Site & symptom- to-randomization ≤4h (n=397) Pre-trattamento con inibitori 2b/3a Studio FINESSE

12 Pre-trattamento con inibitori 2b/3a Studio FINESSE-Angio Prati F, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: pz arruolati nello studio FINESSE Pre-trattamento con abciximab o con la combinazione con reteplase aumenta la pervietà IRA, ma senza effetti sulle variabili post-procedurali o sul microcircolo

13 Clopidogrel up-stream nello STEMI Registro SCAAR Kaul S, et al. Eur Heart J 2011; 32: pz trattati con PCI primaria ( ) Clopidogrel up-stream ( mg) vs no clopidogrel up-stream Conclusioni: Clopidogrel up-stream riduce la mortalità ed il reinfarto a 1 anno Effetto neutro nei pazienti già trattati con inibitori 2b/3a up-stream o <60 kg Limitazioni: Registro, dose clopidogrel up-stream non nota, >UFH/LMWH nei pz con clopidogrel up-stream Morte/IMA aggiustate HR 0.83 ( ) Mortalità aggiustata HR 0.79 ( )

14 Pre-trattamento con Clopidogrel in STEMI Studio CIPAMI Zeymer U, et al. Clin Res Cardiol 2012; 101: Intervallo carico clopidogrel – PCI primaria: 47 minuti

15 Bellemain-Appaix A, et al. JAMA 2012; 360: Pre-trattamento con clopidogrel nelle SCA Revisione sistematica & metanalisi Conclusioni: Trai pazienti in nota per PCI il pretrattamento con clopidogrel non è associato ad una minor mortalità, ma ad un rischio inferiore di eventi maggiori pz da RCTs, analisi osservazionali di RCTs, e studi osservazionali

16 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Biodisponibilità del Clopidogrel Heestermans AACM, et al. Thromb Res 2008; 122: μmol/l ADP 20 μmol/l ADP 10 pz con STEMI trattati con PCI primaria vs 10 volontari sani Valutazione biodisponibilità di dose carico di clopidogrel Nello STEMI la biodisponibilità di una dose carico di clopidogrel è ridotta

17 Farmacocinetica dei nuovi inibitori del recettore P2Y12 Prasugrel vs ClopidogrelTicagrelor vs Clopidogrel Gurbel PA, et al. Circulation 2009; 120, Brandt JT, et al. Am Heart J 2007; 153, e9-16

18 Nuovi P2Y12 nello STEMI Triton TIMI-38 e PLATO Studio TRITON TIMI pz con STEMI <12 ore Montalescot G, et al. Lancet 2009; 373: Obiettivo primario Trombosi di Stent Emorragie Maggiori TIMI Obiettivo secondario Studio PLATO 7544 pz con STEMI<12 ore Steg PG, et al. Circulation 2010; 122: Obiettivo primario Morte CV Infarto Stroke

19 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Punti chiave Razionale Dati clinici STEMI Studio ATLANTIC Interpretazione personale

20 Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery G. Montalescot, A.W. van’t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese, W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon, B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn, J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm, for the ATLANTIC investigators Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371:

21 Study population and design

22 STEMI in RCTs vs mondo reale ATLANTIC vs Registro EYESHOT De Luca L – Congresso ANMCO 2014 Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371:

23 Median times to pre- and in-hospital steps Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371: Studio EYESHOT – STEMI  Sintomi – ospedale: 117 (60-250) mediana  Door-to-balloon: 84 (48-210) mediana

24 Co-primary Efficacy End Points and Related Secondary End Points in the Modified Intention-to-Treat Population Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:

25 VASP-PRI (%) values at each time point PRIVATE-ATLANTIC substudy (n=37) Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:

26 Clinical End Points at 30 Days in the Modified Intention-to-Treat Population Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:

27 Definite Stent Thrombosis up to 30 Days after Ticagrelor in the Modified Intention-to-Treat Population Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371: ≤24 hr P= days P=0.023

28 Conclusion Pre-hospital ticagrelor administration a short time before PCI in patients with ongoing STEMI is safe but does not improve pre-PCI coronary reperfusion. It may, however, reduce the risk of post-PCI stent thrombosis. Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:

29 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Punti chiave Razionale Dati clinici STEMI Studio ATLANTIC Interpretazione personale

30 Studio ATLANTIC Interpretazione personale Obiettivo primario molto “ambizioso” Difficile per farmaco orale Popolazione a basso rischio, ben trattata precocemente. Intervallo LD1-LD2 molto contenuto Difficile osservare differenze Obiettivo primario non raggiunto L’analisi conclusiva dovrebbe fermarsi qui Riduzione trombosi di stent precoce non correlata con riduzione degli eventi maggiori Play of chance?

31 Prasugrel vs Tirofiban HBD in PCI for STEMI Valgimigli M, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012; 5: Pre-trattamento con antipiastrinici nello STEMI Strategia con inibitori 2b/3a inhibitors vs bivalirudina FABOLUS PRO Trial 100 pz con PPCI randomizzati a 4 diversi trattamenti* 100 *prasugrel 60, tirofiban 25 bolo + clopidogrel 600, tirofiban bolo + prasugrel 60, tirofiban bolo + infusione e clopidogrel or prasugrel Parodi G, et al. for the RAPID Trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: RAPID Trial 50 pz cpn PPCI trattati con bivalirudina, randomizzati a prasugrel vs ticagrelor.

32 Pre-trattamento con antipiastrinici nello STEMI Conclusioni Il pre-trattamento antipiastrinico è l’Araba Fenice dello STEMI (periodicamente muore e risorge dalla proprie ceneri). L’ATLANTIC ne conferma la sicurezza, ma non evidenzia vantaggi consistenti rispetto al trattamento in sala Tuttavia nel mondo reale può essere ragionevole quando i tempi per la PCI sono lunghi o il network non adotta una strategia con inibitori 2b/3a di routine


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