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LA TELECARDIOLOGIA NELLA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE NON AMBULABILE: RUOLO DEL CARDIOLOGO Dr. Bruno Bompani 5 Maggio 2010.

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1 LA TELECARDIOLOGIA NELLA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE NON AMBULABILE: RUOLO DEL CARDIOLOGO Dr. Bruno Bompani 5 Maggio 2010

2 Sappiamo bene come la telecardiologia abbia modificato, in meglio, i percorsi e le possibilità terapeutiche dell’IMA

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4 Però, è anche un problema di organizzazione, fatta di: Conoscenza della Linee GuidaConoscenza della Linee Guida Clinical competenceClinical competence Procedure e protocolliProcedure e protocolli MezziMezzi Capacità individuale di integrarsi in un sistema complessoCapacità individuale di integrarsi in un sistema complesso

5 Symptom Recognition Call to Medical System ED Cath Lab PreHospital Delay in Initiation of Reperfusion Therapy Increasing Loss of Myocytes Treatment Delayed is Treatment Denied

6 Infatti è molto diverso se ci vengono inviati, pur con gli stessi sintomi, ecg con diverse caratteristiche

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8 La telecardiologia diviene, quindi, essenziale, nella gestione della rete per l’emergenza / urgenza cardiovascolare, nel sistema HUB & SPOKE

9 Delibera Giunta regionale 1267/2002 Per la costituzione delle reti H&S Il modello Hub & Spoke è il presupposto organizzativo per i nuovi schemi di intervento Piano Sanitario Regionale Reti integrate in cardiologia minima congestione possibile e forte specializzazione minima rivalità di servizio minima rivalità di servizio massima efficienza tecnica massima efficienza tecnica È però essenziale che il sistema non diventi “SNOB & SPOKE” È però essenziale che il sistema non diventi “SNOB & SPOKE”

10 TEORIA HUB & SPOKE Idea dinamica dell’assistenza Unità periferiche Unità centrali di riferimento SpokeHub Stessa linea di produzione

11 Rete cardiologica  Livello Regionale  Livello Regionale: Comitato tecnico- scientifico per l’assistenza cardiologica e cardiochirurgica  Livello locale  Livello locale: comitato cardiologico provinciale promosso dalle Az. USL e dalle Az. ospedaliere Garanzie di governo clinico

12 Comitato di coordinamento della rete cardiologica provinciale Definizione concordata di protocolli per il governo della rete Nominato dai Direttori Generali Pari dignità di rappresentanza di tutte le strutture Protocolli Linee guida e manuali op. Trasferimenti e rientri Formazione Aggiornamento Audit ed osservatorio epidemiologico Esplicita le strutture pubbliche e private accreditate della rete Cardiochirurgia Emodinamica Riabilitazione Altre strutture specifiche

13 abitanti con età media superiore alla media nazionale abitanti con età media superiore alla media nazionale (oltre 20% della popolazione ha più di 65 a.) (oltre 20% della popolazione ha più di 65 a.) Regione Emilia-Romagna

14 Se così producente è stato per l’IMA, se è vero che, in una regione di vecchi, il nostro distretto ha un’età media tra le maggiori, se non la maggiore, se, in fondo, tutti siamo SPOKE di qualcuno, ….. perché non utilizzare la telemedicina e il teleconsulto in un ambito non di emergenza o urgenza, ma di difficoltà contingenti, sia pratiche che cliniche, per la gestione di cardiopatici, noti o sospetti, in cui si ritiene opportuno eseguire un ecg e sentire il parere del cardiologo, evitando complessi trasferimenti in ambulanza, per pazienti allettati, con deficit cognitivi, terminali ???

15 La telemedicina come strumento di interconnessione Presupposti : 1. Remotizzare il più possibile la parte professionale (specialista e triage infermieristico) in modo da rendere flessibile il sistema e facilmente scalabile il traffico in entrata. 2. Eliminare barriere geografiche 3. Risolvere la problematica in tempo reale 4. Invecchiamento popolazione 5. Aumento domanda sanitaria 6. Aumento capacità curativa 7. Maggior diffusione di informazione 8. Continuità assistenziale 9. Domiciliarizzazione delle cure

16 Modalità di Comunicazione alla base della continuità assistenziale Metodi tradizionali (visita ambulatoriale, day-service) il malato si deve spostare spesso con coinvolgimento dei parenti Metodi innovativi Video Telefono Monitoraggio telefonico InternetVideo Cell.

17 Limiti dell’approccio convenzionale Inadeguata educazione sanitaria Inadeguata esecuzione delle linee guida terapeutiche Programma pre-dimissione inadeguato Follow-up inadeguato Ritardo nella richiesta di intervento medico Assenza di continuità assistenziale Inappropriato utilizzo delle risorse

18 La Telemedicina: una soluzione diversa e....migliore ? Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedalieraPossibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedaliera Facilità d’accesso all’utenzaFacilità d’accesso all’utenza Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.)Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.) Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno)Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno) Costi contenutiCosti contenuti Vantaggi

19 QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Parliamo di pazienti: Di cui si conosce già la cardiopatia Che richiedano un periodico controllo ecg Che richiedano qualche aggiustamento terapeutico Di cui si sospetti un iniziale peggioramento, controllabile con un ecg ed un teleconsulto cardiologico

20 QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Qualche esempio: Paziente iperteso Con fibrillazione atriale permanente Con incremento ponderale, o nicturia o accentuato nervosismo Con miocardiopatia ischemica o dilatativa n condizioni di stabilità clinica, reale o relativa In terapia digitalica o antiaritmica in cui si apprezzi un modificazione del ritmo cardiaco, in assenza di sintomatologia

21 QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Possibili vantaggi Evitare spostamenti e trasporti inutili “Ottimizzazione dell’ottimizzazione” terapeutica (es: incremento progressivo del beta bloccante) Prevenzione di episodi di scompenso Evitare i ricoveri ripetuti, se inutili Soddisfazione del paziente e dei parenti Miglioramento dei rapporti tra Medico sul territorio e Medico ospedaliero (non è vero che se ci si conosce ci si evita, anzi) Diffusione della cultura cardiologica

22 QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. COSA, INVECE, DOBBIAMO EVITARE ? Di non avviare al P.S. pazienti instabili o critici Di ritardare la chiamata al 118 per aspettare il teleconsulto cardiologico Di utilizzare, al contrario, questa possibilità per pazienti che potrebbero invece accedere agli ambulatori di cardiologia, senza urgenza ed autonomamente

23 QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Esempi di pazienti non arruolabili Con: Dolore toracico Dispnea acuta Sincope Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che ipercinetiche)

24 QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Questi pazienti non arruolabili Con: Dolore toracico Dispnea acuta Sincope Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che ipercinetiche) Potrebbero diventarlo se le case di riposo venissero dotate del sistema di trasmissione dell’ecg verso la cardiologia di riferimento …

25 Le Cure Cardiologiche Graduali Le cure graduali esprimono la capacità di risposta differenziata di fronte ad una molteplicità di esigenze cliniche, che si possono sinteticamente esemplificare come segue: IN OSPEDALE  Paziente in emergenza, bisognoso di sostegno delle funzioni vitali (Pronto Soccorso Cardiologico o Terapia intensiva cardiologica)  Paziente acuto non differibile ( Terapia intensiva o Reparto cardiologico)  Paziente bisognoso di ospedalizzazione programmata per patologia medica o chirurgica non altrimenti trattabile (Reparto Cardiologico)  Paziente trattabile in regime di ospedalizzazione diurna FUORI DELL’OSPEDALE  paziente ambulatoriale  paziente in fase di recupero funzionale (Riabilitazione Cardiologica)  paziente cronicamente stabilizzato, con differente grado di dipendenza, bisognoso di assistenza residenziale  paziente bisognoso di assistenza domiciliare  Rapporto con il Distretto e il MMG

26 Qual è il paziente che si aatta perfettamente alla definizione appena annunziata ? Ovviamente quello con scompenso cardiaco Ovviamente quello con scompenso cardiaco

27 La “piramide dell’età” Europa 2004 Anni UominiDonne Numero per milione ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe WHO data; June 2006.

28 La “piramide dell’età” Europa 2050 Anni Uomini Donne Numero per milione ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe WHO data; June 2006.

29 Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco nella nostra città/regione Nel nostro distretto di abitanti ci sono: 1640 (2% degli abitanti) pazienti con SC Circa 164 (0.2%) nuovi casi/anno di SC Circa 410 (0.5%) ricoveri/anno per SC Circa 164 (0.2%) deceduti/anno per SC Circa 20 pazienti per ogni MMG è affetta da SC...ed 1 su 6 dei presenti si ammalerà di scompenso cardiaco!

30 Paziente Medico di Famiglia Cardiologo ExO ADI Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Struttura di III livello Centro TC Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco”

31 Paziente MMG Distretti Cardiologo ExO Home Care Service Bisogno Diagnosi e Terapia Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Esiti Espletamento di prestazioni domiciliari Richiesta di disponibilità Disponibilità di specialisti per supporto Sessioni di tele-video supporto specialistico Organo di Controllo (ASL/Distretto) Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Diagnosi e Terapia Un Modello Gestionale e Diversi Percorsi Assistenziali nella Cura dello SC Malato oligo asintomatico Malato severo III-IV cl Cand. TC Malato con disfunzione asintomatica Malato anziano + comorbilita’ Organizzazione della Rete del Paziente Cronico

32 L’“integrazione” delle cure Paziente Cronico Medicina d’Urgenza Centro Trapianti Cardiologo Ospedale Cardiologo Territorio Internista Geriatra Infermiere Riabilitazione Cardiologica MMG Servizi Sociali Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione Organizzazione della Rete del Paziente Cronico

33 Owan T et al New Engl J Med 2006; 355: Malgrado gli interventi terapeutici, il miglioramento della prognosi dello Scompenso Cardiaco è molto limitato nel mondo reale

34 8,9 10,7 32,2 32, dd1-anno USA NHFP Canada EFFECT P<0.001 Ko et al. Arch Intern Med 2005; 165: Età media dei pazienti: USA: 80.1 Canada: 79.7 Confronto di 2 modelli assistenziali: outcome dei pazienti affetti da SC, principale causa di ospedalizzazione nei soggetti ultra 65 aa in entrambi i paesi n.s. MORTALITA’

35 Aumento del tasso annuale di ospedalizzazione per/con scompenso cardiaco US > 54% Scozia > 63% Olanda > 44% Italia (Lombardia) > 43%

36 Tempo Capacità funzionale Episodio Acuto In ciascun episodio, si può verificare danno miocardico (documentato dalla troponinemia) che può contribuire alla disfunzione ventricolare progressiva ed alla dilatazione Gli episodi acuti possono contribuire alla progressione dello scompenso Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3

37 “ Il circolo vizioso” del trattamento convenzionale dello scompenso cardiaco SC Cronico MMG Emergency Room Ospedalizzazione Dispnea  Peso Lasix per os Lasix ev o Ricovero Diuresi & Dimissione

38 DEFINIZIONE Si ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto e, quindi, il piano di cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare una comunicazione razionale ed efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti ed il corretto uso delle risorse Continuità Assistenziale

39 L’Ambulatorio Dedicato/CMP Dalla presa in carico di pochi a riferimento per molti Riferimento gestionale e culturale in continuità assistenziale Presa in carico di (pochi) pazienti complessi Supporto per i (tanti) casi a gestione internistica e/o extraospedaliera Collaborazione multidisciplinare: –complessità di alcune patologie cardiologiche (CMP familiari, trapianto) –severe patologie associate

40 Classe NYHAI II-III IV TrialSOLVD prevenzione SOLVD trattamento CONSENSUS Mortalità del (5%) (15%) (50%) Importanza dei sintomi come obiettivo del trattamento Importanza della mortalità come obiettivo del trattamento Obiettivi del trattamento dello SCC (Mod. Da Cleland, Br Heart J 1994; 72 (suppl): 73-79) comorbidità età fragilità La globalità e personalizzazione dei bisogni Cure “aggressive” Cure “palliative” Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco

41 Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente ospedaliero/specialistico - Ottimale per pz con SC avanzato (malattie del miocardio, relativamente giovani o candidati a HTx) - Non ottimale per gestire adeguatamente i pazienti con particolare profilo clinico (anziano “fragile”) Eta' avanzata Eterogeneità clinico-biologica Classe NYHA avanzata Comorbidita’ Deficit cognitivi Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)

42 Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con l’ASL Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina associativa Promuovere la qualificazione del personale infermieristico Implementare i servizi territoriali di supporto (ADI/Dimissioni protette/ADIMED) Modifiche di Struttura a livello territoriale

43 Il paziente e’ al centro della rete assistenziale integrata Il “Case Manager” del paziente con SC è il MMg I protocolli prevedono l’esplicita definizione e condivisione di quali sono i PDT, da chi e dove vengono effettuati Il Data-Base comune e dinamico dovrebbe essere accessibile a tutti gli attori e i risultati scambiati in maniera continua e condivisa Percorsi Diagnostico Terapeutici Principi fondanti

44 Specificità del ruolo cardiologico Coniugare il ruolo di internisti e MMG con la necessità di dare un supporto cardiologico Prendersi cura dei pazienti di specifica pertinenza: diagnostica, interventistica, acuzie, severità Necessità di professionalità specifica (percorso formativo certificato per l’HF specialist?) Formazione continua integrata (“quotidiano trasferimento dei saperi”) degli attori del sistema “Consensus” su SC cronico 2006

45 Il Medico di Medicina Generale E’ il case-manager del PDT a livello territoriale Conosce il paziente, la famiglia, l’ambiente socio- culturale e la globalità dei bisogni E’ in grado di assumersi responsabilità, supportato dallo specialista Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo, internista, geriatra) se appropriato Nuovi scenari: gruppi di cure primarie, centri polifunzionali, equipe territoriali “ Consensus” su SC cronico 2006

46 L’Infermiere e lo SC (Amb. dedicato, Distretto, ADI, Associazioni MMG) Intervento educativo personalizzato Gestione clinica (parametri vitali, obiettività, sintomi, eventi avversi collaterali) Gestione terapeutica su algoritmi condivisi (ottimizzazione/aggiustamento dosi, diuretico ev) Ruolo organizzativo Follow-up telefonici/telematici Diverso grado di autonomia (fino a diventare “case manager”, con supporto medico) Formazione (certificata) tradizionale e pratica “ Consensus” su SC cronico 2006

47 Problematiche nell'attuazione del modello: 1.Disponibilità del MMG (aspetti organizzativi e culturali, difficile accesso alla diagnostica e alle consulenze) 2.Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali culturalmente diverse (continuità) 3.ADI raggiunge in Italia circa l’1% dei potenziali utenti (dati ISTAT) 4.Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi lunghi e mal si presta a recepire i bisogni di un paziente (spesso anziano) appena dimesso da un reparto ospedaliero. 5.Eterogenea configurazione del territorio 6.Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive di specifica competenza professionale (formazione) Limiti del modello “cure primarie” eclusivamente territoriale/domiciliare

48 PRIMO LIVELLO 1)Telefono/Fax/ 2)Materiale educativo 3)Algoritmici diagnostici e decisionali 4)Linee Guida 5)Fogli elettronici semplici 6)Data-base condivisi SECONDO LIVELLO 1)Data-Base condivisi 2)Definizione di una comune piattaforma informatica 3)Telemonitoraggio dei parametri vitali 4)Teletrasmissione di segnali ECG 5)Disponibilita’ di una c.c. informatizzata STRUMENTI DI INTEGRAZIONE

49 Indicatori di qualità dell’assistenza Per ogni percorso gestionale vengano definiti e condivisi degli indicatori che costituicono la base per un miglioramento continuo di qualita’ dell’assistenza. 1) Indicatori di Struttura Disponibilità di PDT condivisi Monitoraggio dell’assistenza Presenza di ambulatorio specialistico 2) Indicatori di Processo Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani 3) indicatori di Esito Ricoveri ripetuti e Mortalità Stato di salute e soddisfazione dei pazienti

50 VMD: Assessment iniziale come snodo critico Linee Guida SIGG per la VMD dell’anziano fragile nella rete dei servizi Paziente “Robusto” Modello: “successful aging” Paziente “Anziano” Modello: Multidisciplinare (MMG, specialista, IP) Paziente “fragile” Modello: assistenza continuativa e cure palliative

51 La Telemedicina: una soluzione alternativa e....migliore ? Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedaliera.Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedaliera. Grande facilità d’accesso all’utenza.Grande facilità d’accesso all’utenza. Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.).Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.). Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno).Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno). Costi contenuti.Costi contenuti.

52 J of Telemedicine and Telecare 2006; 12: Review sistematica della letteratura sul monitoraggio domiciliare per i pazienti con scompenso cardiaco Sulla base dei criteri identificati, selezionati 42 studi su un totale di 383 articoli.Sulla base dei criteri identificati, selezionati 42 studi su un totale di 383 articoli. Il monitoraggio domiciliare risulta:Il monitoraggio domiciliare risulta: tecnicamente efficace per seguire I pazienti in remoto; tecnicamente efficace per seguire I pazienti in remoto; facile da utilizzare e largamente accettato dai pazienti e dal personale sanitario facile da utilizzare e largamente accettato dai pazienti e dal personale sanitario efficace dal punto di vista clinico efficace dal punto di vista clinico economicamente validi economicamente validi

53 Efficacia dei programmi di gestione della patologia nel miglioramento dell’outcome clinico dei pazienti con scompenso cardiaco. Una meta-analisi. 33 trials considerati; Mortalità significativamente ridotta; I tassi di riospedalizzazione per scompenso cardiaco e per qualsiasi causa, risultano significativamente ridotti; I diversi approcci dei DMP sembrano essere ugualmente efficaci; La scelta di un programma specifico dipende dalle caratteristiche dei servizi sanitari locali, dalla popolazione dei pazienti e dalle risorse disponibili. Roccaforte R; Eur J of Heart Failure 7 (2005)

54 UN PERCORSO “POSSIBILE” 1.Identificazione dei pazienti 2.Arruolamento dei pazienti 3.Counseling dei pazienti 4.Follow up dei pazienti stabilizzati 5.Gestione dei pazienti instabili

55 PER COMINCIARE

56 PER CONTINUARE

57 PERCONTINUARE

58 Esperienze locali.... Esperienze locali.... ambulatorio per lo scompenso ambulatorio per lo scompenso Pregi: esiste ed è destinato a Pregi: esiste ed è destinato a pazienti già selezionati pazienti già selezionati Difetti: è dedicato a pochi Difetti: è dedicato a pochi pazienti pazienti

59 Un nuovo Modello di Cura per lo Scompenso Cardiaco Il modello di cura della cronicità è un esempio della inadeguatezza della medicina “hi-tech” rispetto all’ assistenza socio-sanitaria “hi-touch” Una efficace assistenza specialistica non può prescindere da una buona assistenza territoriale Necessario un corretto equilibrio tra specializzazione ed integrazione dei servizi, autonomia professionale e clinical governance, competenza e responsabilità

60 La telecardiologia e il teleconsulto sembrano “fatti apposta” per il paziente con scompenso cardiaco cronico, però …. Occorre adattare i modelli teorici proposti alle nostre reali possibilità, organizzative ed economicheOccorre adattare i modelli teorici proposti alle nostre reali possibilità, organizzative ed economiche I protocolli devono essere semplici, di facile comprensione e utilizzabilitàI protocolli devono essere semplici, di facile comprensione e utilizzabilità Devo prevedere i possibili inconvenienti e le “debolezze” di coloro che li dovranno applicareDevo prevedere i possibili inconvenienti e le “debolezze” di coloro che li dovranno applicare


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