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DISTRICARE © : una nuova metodologia per valutare la Clinical Governance dellassistenza primaria nelle ASL italiane Ricciardi W, de Belvis AG, Specchia.

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Presentazione sul tema: "DISTRICARE © : una nuova metodologia per valutare la Clinical Governance dellassistenza primaria nelle ASL italiane Ricciardi W, de Belvis AG, Specchia."— Transcript della presentazione:

1 DISTRICARE © : una nuova metodologia per valutare la Clinical Governance dellassistenza primaria nelle ASL italiane Ricciardi W, de Belvis AG, Specchia ML, Campana A, Ibba N, Ritzu V, Marino M, Bertetto O, Viberti G, Siliquini R

2 MAGGIO 1997 Tony Blair VINCE Le elezioni nel Regno Unito

3 Heart operations at the Bristol Royal Infirmary Heart operations at the Bristol Royal Infirmary Inadequate care for one third of children; 95 deaths over 7 years. Inadequate care for one third of children; 95 deaths over 7 years. Harold Shipman Harold Shipman Murdered more than 200 patients

4 La Clinical Governance The Department of Health The new NHS modern. dependable Presented to Parliament by the Secretary of State for Health by Command of Her Majesty, December 1997 Cm 3807

5 Cosa è la Clinical Governance ? …. La Clinical Governance è un sistema in base al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza grazie alla creazione di un ambiente [organizzativo] nel quale leccellenza dell assistenza clinica può prosperare…… …What is Clinical Governance? Clinical Governance is a system through which NHS organizations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish… Scally,G. Donaldson,L.J. BMJ 1998; 317: (4 july)

6 LIVELLO MACRO: LIVELLO MACRO: ASSISTENZA OSPEDALIERA: OPTIGOV VALUTAZIONE DI OUTCOME: K.i.A. LA NOSTRA ESPERIENZA

7 La Clinical Governance consente lapplicazione dei principi e delle metodologie della Verifica e Revisione della Qualità e del Continuous Quality Improvement al comportamento quotidiano degli operatori, caratterizzando il livello più periferico della programmazione e del controllo, quello operativo. Lorganizzazione pone quindi il paziente al centro di un Sistema Qualità e quindi orienta le sue attività quotidiane per effettuare sul paziente giusto, lintervento giusto al momento giusto con il giusto consumo di risorse. Piano Sanitario Nazionale

8 La politica di attuazione del governance clinica richiede un approccio di sistema e va realizzata tramite lintegrazione di: – –formazione continua, – –la gestione del rischio clinico, – –laudit, – –la medicina basata sullEvidenza (EBM), – –le linee guida cliniche e i percorsi assistenziali, – –la gestione dei reclami e dei contenziosi, – –la comunicazione e gestione della documentazione, – –la ricerca e lo sviluppo, – –la valutazione degli esiti, – –la collaborazione multidisciplinare, – –il coinvolgimento dei pazienti, – –linformazione corretta e trasparente – –e la gestione del personale. – –È in questa sistematica attenzione alla qualità dellassistenza che la governance clinica offre, prima di tutto agli stessi operatori, la possibilità di valutare lefficacia e lappropriatezza clinica delle prestazioni erogate. Piano Sanitario Nazionale

9 Copyright © - GIMBE ®

10 Cosa sappiamo dagli studi sul miglioramento della qualità? Revisioni recenti sui modelli di QI (Powell et al, 2008; Boaden et al, 2008) e.g. TQM/CQI, BPR, IHI rapid cycle change, Lean, Six Sigma, SPC, Theory of Constraints Nessun modello emerge come il più efficace Implementazione di successo dipende dallinterazione tra il contesto locale ed il modello applicato (Powell et al, 2008) Tema principale: il modo con cui il miglioramento viene realizzato, piuttosto che la natura del miglioramento in sè (Boaden et al, 2008)

11 Perché la clinical governance nella PC: le risorse economiche sempre più limitate 11 Spesa Sanitaria in Euro, Italia

12 LIVELLO MACRO: LIVELLO MACRO: ASSISTENZA OSPEDALIERA: OPTIGOV VALUTAZIONE DI OUTCOME: K.i.A. ASSISTENZA TERRITORIALE: DISTRICARE LA NOSTRA ESPERIENZA

13 Da OPTIGOV Da OPTIGOV a DISTRICARE a una misura per la Clinical Governance a livello di assistenza territoriale

14 Organizzazione Lassistenza primaria Organizzazione unica? Organizzazione eterogenea?

15 Le barriere… –I professionisti della PC (i.e. MMG) sono liberi professionisti a contratto cui viene richiesto di lavorare secondo una logica aziendale; –Le strategie di QI nella PC, quando applicate, sono spesso state frammentate o settore specifiche; –Lo scarso sviluppo dei sistemi informativi non aiuta in unapproccio quantitativo rigoroso dal punto di vista scientifico alla valutazione delle performance e del miglioramento della qualità. –... (Van Zwanenberg, 2004)

16 Accountability " Parola chiave della democrazia anglosassone. In Italia non è stata ancora tradotta" (Indro Montanelli. La stanza. Corriere della Sera, 12 aprile 1999). Indica il dovere di documentare, di rendicontare ciò che si è fatto a chi ci ha dato lincarico e/o ci paga lo stipendio e/o ci ha messo a disposizione altre risorse. La responsabilità indica piuttosto i doveri verso i destinatari degli interventi (ad es. i pazienti o i clienti interni).

17 La rilevazione della governance clinica delle strutture sanitarie : lo strumento Districare per le aziende territoriali

18 Sintesi delle evidenze emerse dal benchmark internazionale Eterogeneità delle realtà territoriali Come creare uno strumento trasversale? -Esperienze internazionali Review letteratura: PRIMARY CARE

19 UK, Department of Health (DoH): NHS Performance Indicators: A Consultation. NHS Performance Assessment Framework, Performance Indicators. National Figures: February 2002 Standards for Better Health UK, Healthcare Commission : NHS performance ratings: Primary care Trusts, Mental heath Trusts 2005 Canada, Canadian Institute for Health Information (CIHI): Health Indicators Definitions, Data Sources and Rational Pan-Canadian Primary Health Care Indicators Hospital Report 2003: Acute Care Technical Summary. Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI): A Proposed Conceptual Framework for Performance Assessment in Primary Health Care Technical details for national performance indicators for divisions of general practice New Zeland, Ministry of Health (MoH): Governance guide for primary health organisations (PHO) Referred services management: building towards equity, quality, and better health outcomes US, Department of Health and Human Service (DHHS): National Healthcare Quality Report 2006 AHRQ Quality Indicators. Prevention Quality Indicators: Technical Specifications AHRQ Quality Indicators. Safety Quality Indicators: Technical Specifications AHRQ Quality Indicators. Inpatient Quality Indicators: Technical Specifications I principali punti di riferimento per la costruzione di DISTRICARE

20 analisi di tutti gli elementi della Clinical Governance attraverso interviste dirette e raccolta documentale. Analisi condotta da team multiprofessionali di esperti. Rilevazione diffusa delle informazioni, dal centro (Direzione Strategica, staff di Direzione Sanitaria e Generale) alla periferia (Direzioni di Distretto e di Dipartimento, responsabili di Area del Bisogno). Rilevazione strutturata, con 478 item di indagine articolati in 24 aree. Confrontabilità delle analisi, grazie allutilizzo di punteggi e di un sistema di ponderazione delle risposte. Individuazione estremamente efficace di punti di forza o di criticità a livello Aziendale, di Distretto o Area del Bisogno. Consegna di un Piano di Miglioramento personalizzato, definito in una logica di progettazione partecipata con i professionals dellAzienda; Districare è una metodologia per la valutazione del governo clinico basata sui seguenti principi: 20 La metodologia proposta: principi generali

21 Gli ambiti di analisi: struttura delle rilevazioni (1/2) Pianificazione, programmazion e e controllo Organizzazione Cultura dellapprendiment o Presupposti strutturali e funzionali della Clinical Governance Marketing istituzionale Sistemi Informativi

22 Le aree della Clinical Governance Valutazione dei Bisogni Misurazione della Performance Health Technology Assessment Sistemi di qualità Risk management Evidence Based practice Accountability Audit Assistenziale Valutazione e Miglioramento delle attività assistenziali del distretto Integrazione socio- sanitaria Continuità Assistenziale Gli ambiti di analisi: struttura delle rilevazioni (2/2)

23 I passaggi fondamentali dellassessment Contestualizzazione dellintervento acquisizione e analisi della documentazione aziendale (organizzazione, servizi, produzione) Interviste: Elaborazione dei risultati e analisi degli score Piani di intervento per il miglioramento della qualità assistenziale Lassessement Districare è basato su quattro passi: Livello Azienda Direzioni di Distretto Dipartimenti (es. Materno Infantile

24 La struttura del questionario

25 Una scheda di rilevazione

26 Loutput dellanalisi I report analitici sono articolati su due livelli: i risultati del livello aziendale (presupposti funzionali e aree della Clinical Governance) i risultati del livello aziendale (presupposti funzionali e aree della Clinical Governance) il dettaglio per singolo Distretto e Area del Bisogno. il dettaglio per singolo Distretto e Area del Bisogno. I report analitici di azienda Le raccomandazioni I Piani di Miglioramento Per ogni Distretto il report contiene la sintesi dei punti di forza e di debolezza, nonché le prime proposte di intervento declinate per area della Clinical governance. Le raccomandazioni sono sistematizzate in un Piano di Miglioramento, con interventi suddivisi per tipologia (organizzativi, formativi, ecc.) e priorità (urgenti nel breve periodo, necessari nel medio-lungo periodo).

27 Le chiavi di unorganizzazione funzionante CulturaLeadershipStrategiaStrutturaRisorseInformazioni –Dati clinici ed amministrativi prontamente disponibili –Informazioni disponibili per supportare il miglioramento Canali di comunicazione Formazione di competenze Coinvolgimento dei medici

28 Bate, Mendel, Robert (2008): Organising for Quality Educazionale Fisico e Tecnologico Strutturale Politico Culturale Emozionale Inner Context Outer Context Organisation Size Organisation Structure Organisation Performance Market & Resource Environments Professional & Social Movements Regulatory Environments Technological Environments structuring, planning and co-ordinating the improvement effort negotiating the buy- in, conflict, opposition, and other politics of change giving quality a shared, collective meaning, value and significance establishing and nurturing a learning process to support continual improvement energising, mobilising, and inspiring people to join in the improvement effort infrastructure and technologies supportive of improvement and quality of care

29 La struttura del Piano di Miglioramento Il Piano declina in modo strutturato aree suscettibili di essere migliorate, prendendo in considerazione interventi: di tipo organizzativo; a carattere formativo; per lintroduzione di metodi o strumenti di lavoro; per lintroduzione di strumenti informatici a supporto dei processi clinici. Sono individuate priorità di intervento: Interventi da effettuare a breve termine; Interventi necessari ma da implementare nel medio-lungo periodo. O F S I Intervento urgente da programmare/effettua re nel breve termine Intervento relativamente urgente da realizzare dopo aver preparato il contesto PRIORITÀDI NTERVENTO TIPO DI INTERVENTO F Interventi formativi O Revisione organizzazione/ ruoli o ridefinizione dei processi/attività S Introduzione strumenti di nuovi metodi e modelli di lavoro I Introduzione di strumenti informatici a supporto dei processi EBM Valutazione e Miglioramento delle Performance Cliniche Lintervento di miglioramento per lEBMèrelativo alla maggiore contestualizzazione dei riferimenti di letteratura (LG) disponibili, al fine di correlare standard di qualitàdellassistenza alle risorse organizzative disponibili. In questo senso, saràutile, innanzitutto, completare la mappatura dei percorsi di cura e loro strumenti: LG, PDTA, protocolli assistenziali, procedure organizzative, a partire dalla recenteraccolta documentale svolta per Regione Lombardia (All. 6Dgr9014/2009). In secondo luogo, sarànecessario formalizzare i percorsi di cura per livello organizzativo (Azienda, Dipartimento, unitàoperativa), attraverso lo sviluppo distandard di serviziocondivisi, che rappresentano linput principale dellintervento di miglioramento n.3. La terza fase dellinterventoèrelativa allattivazione di processi di valutazione strutturati dei percorsi di cura, ad esempio con ladozione di metodologie di project management per favorire: -format condivisi (e integrati con la pianificazione aziendale) per la presentazione di progetti di miglioramento; -individuazione di criteri di valutazione espliciti; -attivazione del monitoraggio dellimpatto dei progetti di miglioramento. 1 Aree della clinical governance impattate Tipo di intervento n EBM Valutazione e Miglioramento delle Performance Cliniche Lintervento di miglioramento per lEBMèrelativo alla maggiore contestualizzazione dei riferimenti di letteratura (LG) disponibili, al fine di correlare standard di qualitàdellassistenza alle risorse organizzative disponibili. In questo senso, saràutile, innanzitutto, completare la mappatura dei percorsi di cura e loro strumenti: LG, PDTA, protocolli assistenziali, procedure organizzative, a partire dalla recenteraccolta documentale svolta per Regione Lombardia (All. 6Dgr9014/2009). In secondo luogo, sarànecessario formalizzare i percorsi di cura per livello organizzativo (Azienda, Dipartimento, unitàoperativa), attraverso lo sviluppo distandard di serviziocondivisi, che rappresentano linput principale dellintervento di miglioramento n.3. La terza fase dellinterventoèrelativa allattivazione di processi di valutazione strutturati dei percorsi di cura, ad esempio con ladozione di metodologie di project management per favorire: -format condivisi (e integrati con la pianificazione aziendale) per la presentazione di progetti di miglioramento; -individuazione di criteri di valutazione espliciti; -attivazione del monitoraggio dellimpatto dei progetti di miglioramento. 1 Priorità di intervento INTERVENTO SO I

30 La prima applicazione di DistriCARE

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33 Elaborazione e condivisione dei risultati Verifica e validazione dello strumento Avvio e organizzazione Rilevazioni sul campo Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Raccolta degli elementi di contesto a supporto delle attività formative e dellanalisi Programmazione delle attività formative Kick off meeting con la Direzione Strategica. Kick off meeting con la Direzione Strategica. Workshop con i Direttori di Distretto e i referenti delle Aree del Bisogno interessate, finalizzato allillustrazione di dettaglio della metodologia e allindividuazione degli interlocutori per le interviste. Workshop con i Direttori di Distretto e i referenti delle Aree del Bisogno interessate, finalizzato allillustrazione di dettaglio della metodologia e allindividuazione degli interlocutori per le interviste. Kick off meeting con la Direzione Strategica. Kick off meeting con la Direzione Strategica. Workshop con i Direttori di Distretto e i referenti delle Aree del Bisogno interessate, finalizzato allillustrazione di dettaglio della metodologia e allindividuazione degli interlocutori per le interviste. Workshop con i Direttori di Distretto e i referenti delle Aree del Bisogno interessate, finalizzato allillustrazione di dettaglio della metodologia e allindividuazione degli interlocutori per le interviste. Interviste alla Direzione Sanitaria e Amministrativa e loro funzioni di staff. Interviste alla Direzione Sanitaria e Amministrativa e loro funzioni di staff. Interviste ai Direttori di Distretto e loro collaboratori esperti nei settori di competenza. Interviste ai Direttori di Distretto e loro collaboratori esperti nei settori di competenza. Interviste a referenti di servizi delle singole Aree del Bisogno e loro collaboratori. Interviste a referenti di servizi delle singole Aree del Bisogno e loro collaboratori. Interviste alla Direzione Sanitaria e Amministrativa e loro funzioni di staff. Interviste alla Direzione Sanitaria e Amministrativa e loro funzioni di staff. Interviste ai Direttori di Distretto e loro collaboratori esperti nei settori di competenza. Interviste ai Direttori di Distretto e loro collaboratori esperti nei settori di competenza. Interviste a referenti di servizi delle singole Aree del Bisogno e loro collaboratori. Interviste a referenti di servizi delle singole Aree del Bisogno e loro collaboratori. Analisi della documentazione raccolta e validazione delle interviste. Analisi della documentazione raccolta e validazione delle interviste. Elaborazione dei dati e individuazione delle aree di miglioramento Elaborazione dei dati e individuazione delle aree di miglioramento Restituzione dei risultati alla Direzione Strategica. Restituzione dei risultati alla Direzione Strategica. Restituzione e discussione dei risultati con un panel di esperti allargato. Restituzione e discussione dei risultati con un panel di esperti allargato. Analisi della documentazione raccolta e validazione delle interviste. Analisi della documentazione raccolta e validazione delle interviste. Elaborazione dei dati e individuazione delle aree di miglioramento Elaborazione dei dati e individuazione delle aree di miglioramento Restituzione dei risultati alla Direzione Strategica. Restituzione dei risultati alla Direzione Strategica. Restituzione e discussione dei risultati con un panel di esperti allargato. Restituzione e discussione dei risultati con un panel di esperti allargato. Analisi delle criticità dello strumento di rilevazione Districare. Analisi delle criticità dello strumento di rilevazione Districare. Recepimento e integrazione delle osservazioni / correzioni. Recepimento e integrazione delle osservazioni / correzioni. Elaborazione dei documenti finali di progettazione della metodologia. Elaborazione dei documenti finali di progettazione della metodologia. Validazione finale dello strumento Districare. Validazione finale dello strumento Districare. Analisi delle criticità dello strumento di rilevazione Districare. Analisi delle criticità dello strumento di rilevazione Districare. Recepimento e integrazione delle osservazioni / correzioni. Recepimento e integrazione delle osservazioni / correzioni. Elaborazione dei documenti finali di progettazione della metodologia. Elaborazione dei documenti finali di progettazione della metodologia. Validazione finale dello strumento Districare. Validazione finale dello strumento Districare. DISTRICARE : IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO)

34 Risultati della rilevazione per i presupposti strutturali e funzionali A - Pianificazione, Programmazione e Controllo B- OrganizzazioneC- Cultura dell'apprendimento D - Ricerca e Innovazione E - Sistemi informativi F - Marketing Istituzionale

35 DISTRICARE : IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) Risultati della rilevazione per le aree della Clinical Governance A - Analisi dei Bisogni - Livello Azienda 1D - Analisi dei Bisogni - Livello Distrettuale 4D - Audit Assistenziale 2A - Misurazione delle Perfomance 5D - Valutazione e Miglioramento delle attività assistenziali A - Sistema di Qualità 2D - Evidence based practice 3D - Accountability 3A - HTA5A - Risk Management Livello Azienda 6D - Risk Management 7D - Coinvolgimento delle Persone Assistite 8D-Continuità assistenziale 9D - Integrazione socio-sanitaria

36 I dettagli per area della Clinical Governance Evidence Based Practice Accountability Audit Assistenziale Valutazione e Miglioramento delle Attività Assistenziali DISTRICARE : IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì

37 Risk Management Coinvolgimento Persone Assistite Continuità Assistenziale Integrazione Socio-Assistenziale DISTRICARE : IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) I dettagli per area della Clinical Governance Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì Borgo - Dronero CevaCuneoSaluzzoSavigliano- Fossano Mondovì

38 Un esempio di reportistica prodotta Valori medi aziendali di una selezione di aree della governance clinica Evidenziazion e di fenomeni di rilievo

39 Un esempio di reportistica prodotta Dai valori medi al dettaglio per Distretto Valutaz. e miglioramento nei 6 Distretti dellAzienda Le Aree della Clinical Governance per un Distretto Focus sui Distretti Focus sulle Aree La banca dati consente lestrazione dei dati in funzione delle esigenze descrittive. I report prodotti contengono sempre commenti qualitativi che riportano le principali considerazioni emerse e aiutano nella lettura o nel confronto dei dati.

40 Clinical Governance: rendersi conto per rendere conto E. Guzzanti, 2006

41 Basis of clinical practice Basis for clinical decisions MarkerMeasuring device Unit of measurement Evidence Randomised controlled trial Meta-analysis Odds ratio Eminence Radiance of white hairLuminometerOptical density Vehemence Level of stridencyAudiometerDecibels Eloquence (or elegance) Smoothness of tongue or nap of suit TeflometerAdhesin score ProvidenceLevel of religious fervourSextant to measure angle of genuflection International units of piety DiffidenceLevel of gloomNihilometerSighs Nervousness Litigation phobia level Every conceivable test Bank balance Confidence Bravado Sweat testNo sweat surgeons BMJ 2004

42 Ringraziamo la Direzione aziendale ed i singoli professionisti della ARESS e della Asl di Cuneo, in particolare i dirigenti e gli operatori di Distretto per lentusiastica, proficua e professionale collaborazione nella conduzione del progetto


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