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PROF.SSA A. PEZZOLLA. TRAUMA E POLITRAUMA In realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si tratterà spesso di un policontuso Il.

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1 PROF.SSA A. PEZZOLLA

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3 TRAUMA E POLITRAUMA In realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si tratterà spesso di un policontuso Il politraumatizzato è quel paziente che presenta almeno 2 lesioni di apparati diversi (es. 1 lesione scheletrica e 1 viscerale o 1 lesione vascolare e 1 viscerale) Preferiamo comunque usare il termine di politraumatizzato per far risaltare il concetto che ogni traumatizzato è spesso un policontuso da considerarsi fino a prova contraria un possibile politraumatizzato e che la lesione apparente non è detto sia la sola e non è detto sia la più importante Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

4 POLITRAUMATIZZATO PRIORITA’ DI TRATTAMENTO Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

5 ALGORITMO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO NEL TRAUMA CHIUSO DEL TRONCO CON EMODINAMICA STABILE Mantenere immobilizzaz. Drenaggio Successiva immobilizz

6 Mantenere immobilizzaz. Shock neurogeno ? Drenaggio Toracotomia ? Immobilizz. d’urgenza Arteriografia ?

7 Le lesioni dell’addome si presentano con una frequenza del 20% nell’ambito dei traumi civili che richiedono trattamento chirurgico Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

8 TRAUMI ADDOMINALI La laparoscopia per la sua scarsa invasività, anche se trattasi pur sempre di un intervento chirurgico, rappresenta la grande risorsa diagnostica ed eventualmente terapeutica, per i casi non chiaribili con le comuni tecniche diagnostiche Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

9 Trauma Toraco-Addominale penetrante Esplorazione di ferita penetrante dell’addome superiore con superamento della fascia (vantaggioso nel paziente obeso) Trauma Toraco-Addominale chiuso Sospetto radiologico (TAC) di free fluid (lacerazioni organi parenchimatosi, sanguinamento dei mesi, perforazione organi cavi) Alternativa al Lavaggio Peritoneale Diagnostico Evidenza di lesioni altrimenti misconosciute in caso di trattamento conservativo Laparoscopia Diagnostica

10 E’ stato riportato un tasso del 54,3% di laparotomie evitabili: laparoscopie negative o con lesioni non significative (Zantut J Trauma 1997) Le complicanze dopo laparotomie negative, possono arrivare al 20% a breve termine fino al 5% a lungo termine (Kaban Surg Innov 2008) Ivatury (1993) e Brandt (1994) arrivarono ad analoghe conclusioni, segnalando che nelle ferite toraco- addominali penetranti era presente in oltre il 40% dei casi una lesione diaframmatica (Ivatury RR et al. J Trauma, 1993; Brandt CP et al. Ann. Surg, 1994) Riduzione delle Laparotomie inutili

11 L’approccio laparoscopico nei traumi addominali ● E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare? Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

12 La laparoscopia nel trauma addominale è indicata perché: permette una riduzione delle laparotomie inutili o non terapeutiche in una percentuale che varia tra il 10 e il 40% durata del ricovero inferiore minore morbilità ha un’accuratezza diagnostica elevata con una sensibilità del 94% e una specificità del 98% Y.B. Choi et al. Sur. Endosc (2003)

13 L’approccio laparoscopico nei traumi addominali E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare ? Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

14 L’approccio laparoscopico nei traumi addominali TNO TC multi-slice RMN DPL US Embolizzazione nel caso in cui la TC evidenzi una lesione vascolare con sanguinamento in atto

15 L’approccio laparoscopico nei traumi addominali in caso di dubbio diagnostico esplorazione laparoscopica essa può rappresentare, a seconda delle situazioni, l’ultima procedura diagnostica, ma anche la prima terapeutica

16 Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Condizione imprescindibile Stabilità emodinamica pressione sistolica > a 100 mm Hg, pressione diastolica > a 60 mmHg, frequenza cardiaca < a 110/min con richiesta di infusione di cristalloidi < a 2 litri

17 Il ruolo della laparoscopia nel politrauma L’approccio laparoscopico nei traumi addominali trova indicazione sia nel trauma addominale penetrante che nel trauma addominale chiuso con una sensibilità e una specificità superiori nel primo caso rispetto al secondo Simon Rj J Trauma 2002

18 Ortega et al. Surg Endosc Sensibilità Specificità PPV NPV Peritoneo 21/21 (100%) 3/3 (100%) 21/21 (100%) 3/3 (100%) Diaframma 5/6 (83%) 18/18 (100%) 5/5 (100%) 18/19 (95%) Milza 2/3 (67%) 21/21 (100%) 2/2 (100%) 21/22 (95%) Duodeno 0/1 (0%) 23/23 (100%) 0/0 23/24 (96%) Pancreas 0/2 (0%) 22/22 (100%) 0/0 22/24 (92%) Piccolo intestino 1/3 (33%) 21/21 (100%) 1/1 (100%) 21/23 (91%) Stomaco 2/4 (50%) 19/19 (100%) 2/2 (100%) 19/21 (90%) Fegato 6/6 (100%) 18/18 (100%) 6/6 (100%) 18/18 (100%) Rene 2/2 (100%) 22/22 (100%) 1/1 (100%) 22/22 (100%) Mesentere 1/1 (100%) 21/21 (100%) 1/1 (100%) 21/21(100%) Affidabilità della laparoscopia nel trauma chiuso

19 L’approccio laparoscopico nei traumi addominali E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare? Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

20 Mentre l’ispezione della parete addominale anteriore e dei visceri solidi è relativamente facile da eseguire, l’esplorazione completa dei visceri cavi presenta una maggiore difficoltà, con il 9-18% di lesioni misconosciute, soprattutto se localizzate sul bordo mesenterico del piccolo intestino o nel colon retroperitoneale Quindi una meticolosa e completa ispezione di tutto l’intestino e del suo meso è condizione “sine qua non” affinchè l’esame sia credibile

21 Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Il pneumoperitoneo è preferibile venga eseguito con tecnica “open” Posizione dei trocar

22 Il ruolo della laparoscopia nel politrauma L’ispezione dell’addome deve essere completa e ordinata variando anche più volte la posizione del paziente

23 Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Le lesioni individuate possono essere trattate o completamente in laparoscopia oppure con una piccola laparotomia regolata esempi sono: riparazione di lacerazioni del diaframma con suture o apposizione di mesh sutura di perforazioni intestinali con punti o staplers emostasi di lacerazioni epatiche o spleniche con applicazione di agenti emostatici,colla di fibrina, coagulazione con argon, ecc..

24 Il ruolo della laparoscopia nel politrauma E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

25 Il ruolo della laparoscopia nel politrauma - nei pazienti con instabilità emodinamica - nei gravi traumi cranici Non è indicato:

26 CASISTICA traumi laparoscopici Lesione esofagea da corpo estraneo Scoppio gastrico Rottura traumatica del diaframma Ingestione di corpo estraneo (pietra) Perforazione intestinale da corpo estraneo (stuzzicadenti) Trauma penetrante del perineo

27 CASISTICA Laparoscopia nel paziente politraumatizzato Paziente politraumatizzato approccio multidisciplinare al paziente chirurgico

28 IL RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL POLITRAUMA

29 PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ? VANTAGGI Minore degenza Minore morbilità Minore dolore post-operatorio Risparmio costi nella diagnosi preoperatoria Accuratezza % vs ECO 60% vs Rx 75% vs TC 89% Eventuale incisione minima e mirata Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

30 PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ? SVANTAGGI Problemi organizzativi Carenza strutture attrezzate Aumento dei costi? Insufficienza ed errori per patologie retroperitoneali Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

31 Deve essere evitato un eccessivo entusiasmo nel suo uso laddove altre indagini diagnostiche o la semplice osservazione del paziente sono sufficienti


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