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Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno

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Presentazione sul tema: "Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno"— Transcript della presentazione:

1 Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno
NAPOLI 3-4 ottobre 2014 Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata” - Napoli

2 Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno
Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon” Napoli

3 Definizione Per dolore acuto procedurale si intende il dolore che i neonati ed i bambini avvertono a causa di procedure invasive diagnostiche e terapeutiche

4 Indications and procedures for procedural sedation and analgesia

5 Perché curare il dolore da procedura
Spesso i bambini sono sottoposti a procedure diagnostico-terapeutiche di breve durata ma molto dolorose senza una adeguata analgesia E’ importante trattare il dolore procedurale nei bambini perché una inadeguata analgesia può avere effetti di lunga durata sulla risposta al dolore Ridurre il dolore procedurale migliora la qualità della cura e semplifica il lavoro dei professionisti coinvolti

6 Perché curare il dolore da procedura
Alcune pratiche di routine, come il prelievo di sangue o altre procedure dolorose, sono spesso identificate, dai bambini e dalle loro famiglie, come la parte più temuta e spiacevole delle cure mediche Per molti bambini con patologie croniche queste procedure vengono ripetute frequentemente e questo può generare elevati livelli di ansia e di angoscia soprattutto se le loro precedenti esperienze sono state spiacevoli Una profonda sedazione o l’anestesia generale possono essere necessari nel caso di procedure complesse, molto invasive o multiple

7 Sedazione procedurale
La Sedazione Procedurale è l’insieme degli interventi farmacologici, psicologici e fisici utilizzati per prevenire, ridurre o eliminare nei bambini sensazioni dolorose derivanti da una procedura medica invasiva o comunque spiacevole

8 Il dolore procedurale Il farmaco ideale
Efficacia Sicurezza Rapido onset Breve durata d’azione Elevato indice terapeutico Facilmente somministrabile Ben accettato dai bambini Modesti effetti collaterali

9 IL PROTOSSIDO D’AZOTO LA STORIA

10 Horace Wells ( ) Born in Hartford, Vermont, Wells was educated in Walpole, New Hampshire before studying dentistry in Boston. After obtaining a degree, Wells set up a practice in Hartford, Connecticut, with an associate named William T. G. Morton, who would become famous for his use of ether as an anesthetic on October 16, 1846. Wells first bore witness to the effects of laughing gas in 1844 when he volunteered to have it demonstrated on him by Gardner Quincy Colton, a member of a traveling circus. Wells felt nothing, and was the first patient to be operated on under anesthesia, having his tooth extracted later that year by his associate, John Riggs.[1] He then began utilising it on his own patients. He did not attempt to patent the discovery because he stated that pain relief should be 'as free as the air'. He gave a demonstration to medical students at the Massachusetts General Hospital in Boston in However, the gas was improperly administered and the patient cried out in pain. The audience of students jeered at Wells and left the theatre chanting "Humbug! Humbug!" Because of this embarrassment, Wells was discredited in the medical community. Later, however, Wells successfully had one of his own teeth removed while using inhalant anesthesia, proving its uses.[2] After this disgrace, Wells gave up dentistry and became a travelling salesman for the next two years, wandering Connecticut and selling canaries, shower baths and other household items.[citation needed] In 1847, he left for Paris after being given a demonstration on anesthesia by his prosperous former partner William Morton. Sometime after returning to the United States, Wells became addicted to chloroform. At that time the effects of sniffing chloroform and ether were not known.[3][clarification needed] In January 1848, Wells self-experimented with chloroform for a period of four weeks. He became increasingly deranged. One day, delirious, Wells rushed out into the street and threw sulfuric acid over the clothing of two prostitutes. He was committed to New York's infamous Tombs Prison. As the influence of the drug waned, Wells' mind started to clear. In despair, he realised the horror of what he had done. Wells requested the Guards to escort him to his house to pick up his shaving kit[4], then committed suicide, slitting an artery in his leg with a razor after inhaling an analgesic dose of chloroform to blot out the pain

11 IL PROTOSSIDO D’AZOTO LA STORIA
Nitrous oxide commonly known as "laughing gas", has been used since long period to relieve pain and anxiousness during medical procedures. This gas had been known since But it came into medicinal use for anesthetic purposes in 1844 when a dentist Mr. Horace Wells tried it on himself while having a tooth extracted Horace Wells ( )

12 Charlie Chaplin 1914

13 La miscela O2/N2 O in anestesia
Nella cellula la vitamina B12 (cobalamina) è coinvolta in qualità di coenzima del folato nelle reazioni di sintesi del DNA e RNA. Una sua carenza provoca l’arresto della divisione cellulare. Le cellule che risentono più rapidamente di questa situazione sono quelle caratterizzate da un elevato tournover come le cellule del midollo osseo (anemia macrocitica megaloblastica) e dell’epitelio gastrointestinale (glossite, aftosi, diarrea, malassorbimento). Poichè inoltre la vitamina B12 (cobalamina) interviene nel metabolismo dei lipidi, un suo deficit si associa anche a sintomi neurologici (neuropatia demielinizzante).

14 PROTOSSIDO D’AZOTO Ben accettato dai bambini Rapidità d’azione 2-3 min
gas non infiammabile incolore inodore con un gusto leggermente dolce Alta diffusibilità e bassa solubilità Non si lega all’emoglobina Non è metabolizzato Assorbito ed eliminato per via polmonare Ben accettato dai bambini Rapidità d’azione 2-3 min Diffonde nel corpo rapidamente Possibilità d’uso in pazienti con insufficienza renale o epatica Risveglio rapido Precoce dimissibilità

15 SOMMINISTRAZIONE L’effetto analgesico compare quasi immediatamente dopo 4-5 inspirazioni e raggiunge il suo massimo effetto dopo 2-3 minuti L’inalazione deve cominciare quindi poco prima dell’inizio della procedura La somministrazione deve per tutta la durata della procedura o fintanto che è desiderato l’effetto analgesico

16 MECCANISMO D’AZIONE Inibisce i recettori NMDA
Provoca il rilascio di oppioidi endogeni Inibisce gli impulsi dolorosi, sia a livello del SNC che spinale, stimolando diversi recettori ed interferendo con le vie di conduzione del dolore N2O

17 PROTOSSIDO D’AZOTO Effetto: analgesico sedativo ansiolitico amnesico
Azione ipnotica e analgesica richiede 100% per 1 MAC Utilizzato per ridurre la MAC dei anestetici volatili più in passato che oggi Procedure dolorose Parto Emergenza

18 INDICAZIONI Medicazioni chirurgiche/Ustionati
BREVI PROCEDURE MINORI : puntura lombare, aspirati midollari, biopsie, rimozione di drenaggi, medicazione fissatori est., ... in P.S. punti sutura,cateterismo vescicale, riduzione piccole fratture, ecc. Medicazioni chirurgiche/Ustionati Incannulamenti venosi/arteriosi Cure dentali

19 CONTROINDICAZIONI Cavità con gas (pneumotorace) Occlusione intestinale
Traumi cranici con alterazione della coscienza Enfisema bolloso Occlusione orecchio medio Traumi facciali Carenza di vitamina B12 Diffonde rapidamente nelle cavità chiuse It should not be used if the patient has any conditions where air may be trapped in the body

20 EFFETTI COLLATERALI * Secchezza delle fauci * Stordimento * Euforia
* Otodinia * Secchezza delle fauci * Stordimento * Euforia * Nausea & vomito Che sco,mpaiono rapidamente dopo la sospensione del farmaco

21 Il dolore procedurale Il farmaco ideale
Efficacia Sicurezza Rapido onset Breve durata d’azione Elevato indice terapeutico Facilmente somministrabile Ben accettato dai bambini Modesti effetti collaterali

22 CONCLUSION Nitrous oxide/oxygen mixture analgesia has a rapid onset, is quickly reversible, does not have major side effects, and can be safely administered by trained staff members. The best results are obtained in children 3 years of age or older. Our results suggest that premixed 50 % nitrous oxide in oxygen can be used to sedate children safely during painful procedures, with a 0.33 % rate of potential life-threatening events.This rate is close to that recorded for other classes of sedative agents in children.

23 CONCLUSIONS This is the largest reported ED study of sedation with N2O 70%. It shows that N2O 70% provides similar sedation depth to N2O 50% with no increase in adverse events. N2O seems safe for use in children who are 1 to 3 years of age.

24 Conclusion N2O provides an effective and safe sedation for children with JIA undergoing intra-articular injections. CONCLUSIONS The administration of 50% N2O in O2 to infants and young children is effective in decreasing the pain that is associated with palivizumab intramuscular injections.

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27 ATTUALITÀ DELLA MISCELA N2O/O2
Registrato e in commercio in Italia come: LIVOPAN®/Linde KALINOX®/Air Liquide Il Livopan utilizza un sistema di evacuazione dedicato che INQUINAMENTO = 0

28 LIVOPAN È commercializzato in una bombola contenete una miscela di ossigeno/protossido pronta per l’uso con una concentrazione fissa dei 2 gas del 50%

29 MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
Attraverso una maschera collegata ad una valvola on demand Attraverso un circuito a flusso libero

30 Circuito a flusso libero
La miscela gassosa viene auto somministrata Il bambino può essere aiutato da un genitore

31 demand valve system Quando il paziente respira normalmente attraverso la maschera, la valvola “demand” si apre e lascia fuoriuscire il gas L’inspirazione consente al gas di raggiungere i polmoni ed essere assorbito La valvola si chiude quando cessa l’inalazione

32 INQUINAMENTO AMBIENTALE

33 INQUINAMENTO AMBIENTALE

34 Doppia Maschera con Valvola on demand
Fresh gas Exhaled gas Leakage gas DOPPIA MASCHERA

35 Scavenger per il sistema double mask

36 Training LIVOPAN dovrebbe essere somministrato solo da personale che è : Abilitato alla somministrazione della miscela N2O/O2 e che ha superato un Corso di PBLS Che ha familiarità con gli effetti collaterali della miscela e conosce le sue controindicazioni Conosce i criteri di idoneità dei pazienti al suo uso

37 AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
La miscela protossido ossigeno trova in realtà ampia e consolidata indicazione nella letteratura internazionale al di fuori di questi ambiti e in particolare in ambito di analgo-sedazione in reparti di pronto soccorso dell'adulto e del bambino, reparti di degenza di pediatria, reparti di ostetricia….   ….L'evidenza accumulata nella letteratura internazionale sulla sicurezza, efficacia e maneggevolezza del protossido di azoto utilizzato da medici mostra un profilo di sicurezza ed una versatilità d'uso estremamente vantaggiosi, anche rispetto ad altre opzioni farmacologiche disponibili per l’analgo-sedazione.. In sostanza le ragioni della limitazione d'uso risultano del tutto incomprensibili in termini scientifici, pratici e deontologici agli scriventi che invitano ad una sollecita rivalutazione.   Egidio Barbi e altri AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO DETERMINA 2 dicembre 2013 Definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti solo protossido di azoto in bombole ..confermando per l’uso extraospedaliero delle bombole azoto protossido/ossigeno al 50% ad esclusivo uso degli specialisti in anestesia e rianimazione e odontoiatria, prevedendo invece per l’utilizzo delle stesse in ambiente ospedalieri l’uso da parte di specialisti (senza indicazione di specialistà) ma regolamentato da procedure specifiche redatte con la partecipazione dello specialista in anestesia e rianimazione. Determina: Art. 1 E' autorizzata la definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti solo protossido di azoto ..., quali gli specialisti in anestesia e rianimazione, gli odontoiatri e gli specialisti in odontoiatria.

38 La miscela N2O/O2 in oncoematologia pediatrica

39 La miscela N2O/O2 nel paziente ustionato

40 La miscela N2O/O2 in odontoiatria

41 CONCLUSIONI Le caratteristiche farmacologiche della miscela N2O/O2 consentono una facile e gradevole somministrazione, una marcata rapidità d’azione, estrema maneggevolezza e sicurezza, un veloce recupero ed una precoce dimissibilità Per queste sue caratteristiche può essere considerata un farmaco “ideale” per la gestione del dolore procedurale che consente di gestire, da sola od in associazione con altri farmaci, quasi tutte le procedure dolorose Due modalità di somministrazione consentono di adeguarsi alle esigenze del paziente ed al setting specifico Uno sistema di scavenger a doppia maschera permette di abbattere l’inquinamento ambientale in maniera determinante

42 OVERSEDATION

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44 Le procedure dolorose sono spesso identificate, dai bambini e dalle loro famiglie come la componente più temuta e angosciante delle cure mediche. Quando si eseguono procedure dolorose nei neonati, nei bambini più grandi e negli adolescenti, particolare attenzione dovrebbe essere data non solo alle strategie analgesiche utilizzate, ma anche per ridurre l'ansia anticipatoria e procedurale utilizzando una adeguata preparazione. I familiari, il personale infermieristico e tutti i membri del team giocano un ruolo chiave nel ridurre l'ansia. La personalità, esperienze precedenti, e le preferenze analgesiche del bambino condizionano la scelta delle strategie da utilizzare. Una profonda sedazione o l’anestesia generale può essere necessaria nel caso di procedure complesse, molto invasive o multiple.


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