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Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata” - Napoli Il dolore.

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1 Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata” - Napoli Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno NAPOLI 3-4 ottobre 2014

2 Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon” Napoli Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno

3 Definizione Per dolore acuto procedurale si intende il dolore che i neonati ed i bambini avvertono a causa di procedure invasive diagnostiche e terapeutiche

4 Indications and procedures for procedural sedation and analgesia

5 Perché curare il dolore da procedura Spesso i bambini sono sottoposti a procedure diagnostico-terapeutiche di breve durata ma molto dolorose senza una adeguata analgesia E’ importante trattare il dolore procedurale nei bambini perché una inadeguata analgesia può avere effetti di lunga durata sulla risposta al dolore Ridurre il dolore procedurale migliora la qualità della cura e semplifica il lavoro dei professionisti coinvolti

6 Una profonda sedazione o l’anestesia generale possono essere necessari nel caso di procedure complesse, molto invasive o multiple Alcune pratiche di routine, come il prelievo di sangue o altre procedure dolorose, sono spesso identificate, dai bambini e dalle loro famiglie, come la parte più temuta e spiacevole delle cure mediche Per molti bambini con patologie croniche queste procedure vengono ripetute frequentemente e questo può generare elevati livelli di ansia e di angoscia soprattutto se le loro precedenti esperienze sono state spiacevoli Perché curare il dolore da procedura

7 Sedazione procedurale La Sedazione Procedurale è l’insieme degli interventi farmacologici, psicologici e fisici utilizzati per prevenire, ridurre o eliminare nei bambini sensazioni dolorose derivanti da una procedura medica invasiva o comunque spiacevole

8 Il dolore procedurale Il farmaco ideale Efficacia Sicurezza Rapido onset Breve durata d’azione Elevato indice terapeutico Facilmente somministrabile Ben accettato dai bambini Modesti effetti collaterali

9 IL PROTOSSIDO D’AZOTO LA STORIA

10 Horace Wells ( )

11 IL PROTOSSIDO D’AZOTO LA STORIA Horace Wells ( )

12 Charlie Chaplin 1914

13 La miscela O 2 /N 2 O in anestesia

14 PROTOSSIDO D’AZOTO gas non infiammabile incolore inodore con un gusto leggermente dolce Alta diffusibilità e bassa solubilità Non si lega all’emoglobina Non è metabolizzato Assorbito ed eliminato per via polmonare Risveglio rapido Precoce dimissibilità Ben accettato dai bambini Rapidità d’azione 2-3 min Diffonde nel corpo rapidamente Possibilità d’uso in pazienti con insufficienza renale o epatica

15 L’effetto analgesico compare quasi immediatamente dopo 4-5 inspirazioni e raggiunge il suo massimo effetto dopo 2-3 minuti L’inalazione deve cominciare quindi poco prima dell’inizio della procedura La somministrazione deve per tutta la durata della procedura o fintanto che è desiderato l’effetto analgesico SOMMINISTRAZIONE

16 MECCANISMO D’AZIONE Inibisce i recettori NMDA Provoca il rilascio di oppioidi endogeni Inibisce gli impulsi dolorosi, sia a livello del SNC che spinale, stimolando diversi recettori ed interferendo con le vie di conduzione del dolore N 2 O

17 Parto Effetto: analgesico sedativo ansiolitico amnesico Procedure dolorose Emergenza PROTOSSIDO D’AZOTO

18 BREVI PROCEDURE MINORI : puntura lombare, aspirati midollari, biopsie, rimozione di drenaggi, medicazione fissatori est.,... INDICAZIONI Cure dentali Incannulamenti venosi/arteriosi Medicazioni chirurgiche/Ustionati in P.S. punti sutura,cateterismo vescicale, riduzione piccole fratture, ecc.

19 Cavità con gas (pneumotorace) Occlusione intestinale Traumi cranici con alterazione della coscienza Enfisema bolloso Occlusione orecchio medio Traumi facciali Carenza di vitamina B 12 CONTROINDICAZIONI

20 * Otodinia * Secchezza delle fauci * Stordimento * Euforia * Nausea & vomito EFFETTI COLLATERALI

21 Il dolore procedurale Il farmaco ideale Efficacia Sicurezza Rapido onset Breve durata d’azione Elevato indice terapeutico Facilmente somministrabile Ben accettato dai bambini Modesti effetti collaterali

22 CONCLUSION Nitrous oxide/oxygen mixture analgesia has a rapid onset, is quickly reversible, does not have major side effects, and can be safely administered by trained staff members. The best results are obtained in children 3 years of age or older. Our results suggest that premixed 50 % nitrous oxide in oxygen can be used to sedate children safely during painful procedures, with a 0.33 % rate of potential life-threatening events.This rate is close to that recorded for other classes of sedative agents in children.

23 CONCLUSIONS This is the largest reported ED study of sedation with N 2 O 70%. It shows that N 2 O 70% provides similar sedation depth to N 2 O 50% with no increase in adverse events. N 2 O seems safe for use in children who are 1 to 3 years of age.

24 CONCLUSIONS The administration of 50% N2O in O2 to infants and young children is effective in decreasing the pain that is associated with palivizumab intramuscular injections. Conclusion N 2 O provides an effective and safe sedation for children with JIA undergoing intra- articular injections.

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27 Registrato e in commercio in Italia come: LIVOPAN®/Linde KALINOX®/Air Liquide Il Livopan utilizza un sistema di evacuazione dedicato che INQUINAMENTO = 0 ATTUALITÀ DELLA MISCELA N 2 O/O 2

28 È commercializzato in una bombola contenete una miscela di ossigeno/protossido pronta per l’uso con una concentrazione fissa dei 2 gas del 50% LIVOPAN

29 Attraverso un circuito a flusso libero Attraverso una maschera collegata ad una valvola on demand MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

30 Circuito a flusso libero La miscela gassosa viene auto somministrata Il bambino può essere aiutato da un genitore

31 demand valve system Quando il paziente respira normalmente attraverso la maschera, la valvola “demand” si apre e lascia fuoriuscire il gas L’inspirazione consente al gas di raggiungere i polmoni ed essere assorbito La valvola si chiude quando cessa l’inalazione

32 INQUINAMENTO AMBIENTALE

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34 Fresh gas Exhaled gas Leakage gas Doppia Maschera con Valvola on demand DOPPIA MASCHERA

35 Scavenger per il sistema double mask

36 LIVOPAN dovrebbe essere somministrato solo da personale che è : Abilitato alla somministrazione della miscela N 2 O/O 2 e che ha superato un Corso di PBLS Che ha familiarità con gli effetti collaterali della miscela e conosce le sue controindicazioni Conosce i criteri di idoneità dei pazienti al suo uso Training

37 Determina: Art. 1 E' autorizzata la definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti solo protossido di azoto..., quali gli specialisti in anestesia e rianimazione, gli odontoiatri e gli specialisti in odontoiatria. AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO DETERMINA 2 dicembre 2013 Definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti solo protossido di azoto in bombole La miscela protossido ossigeno trova in realtà ampia e consolidata indicazione nella letteratura internazionale al di fuori di questi ambiti e in particolare in ambito di analgo-sedazione in reparti di pronto soccorso dell'adulto e del bambino, reparti di degenza di pediatria, reparti di ostetricia…. ….L'evidenza accumulata nella letteratura internazionale sulla sicurezza, efficacia e maneggevolezza del protossido di azoto utilizzato da medici mostra un profilo di sicurezza ed una versatilità d'uso estremamente vantaggiosi, anche rispetto ad altre opzioni farmacologiche disponibili per l’analgo-sedazione.. In sostanza le ragioni della limitazione d'uso risultano del tutto incomprensibili in termini scientifici, pratici e deontologici agli scriventi che invitano ad una sollecita rivalutazione. Egidio Barbi e altri..confermando per l’uso extraospedaliero delle bombole azoto protossido/ossigeno al 50% ad esclusivo uso degli specialisti in anestesia e rianimazione e odontoiatria, prevedendo invece per l’utilizzo delle stesse in ambiente ospedalieri l’uso da parte di specialisti (senza indicazione di specialistà) ma regolamentato da procedure specifiche redatte con la partecipazione dello specialista in anestesia e rianimazione.

38 La miscela N 2 O/O 2 in oncoematologia pediatrica

39 La miscela N 2 O/O 2 nel paziente ustionato

40 La miscela N 2 O/O 2 in odontoiatria

41 Le caratteristiche farmacologiche della miscela N 2 O/O 2 consentono una facile e gradevole somministrazione, una marcata rapidità d’azione, estrema maneggevolezza e sicurezza, un veloce recupero ed una precoce dimissibilità Per queste sue caratteristiche può essere considerata un farmaco “ideale” per la gestione del dolore procedurale che consente di gestire, da sola od in associazione con altri farmaci, quasi tutte le procedure dolorose Due modalità di somministrazione consentono di adeguarsi alle esigenze del paziente ed al setting specifico Uno sistema di scavenger a doppia maschera permette di abbattere l’inquinamento ambientale in maniera determinante CONCLUSIONI

42 OVERSEDATION

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44  Le procedure dolorose sono spesso identificate, dai bambini e dalle loro famiglie come la componente più temuta e angosciante delle cure mediche.  Quando si eseguono procedure dolorose nei neonati, nei bambini più grandi e negli adolescenti, particolare attenzione dovrebbe essere data non solo alle strategie analgesiche utilizzate, ma anche per ridurre l'ansia anticipatoria e procedurale utilizzando una adeguata preparazione.  I familiari, il personale infermieristico e tutti i membri del team giocano un ruolo chiave nel ridurre l'ansia.  La personalità, esperienze precedenti, e le preferenze analgesiche del bambino condizionano la scelta delle strategie da utilizzare.  Una profonda sedazione o l’anestesia generale può essere necessaria nel caso di procedure complesse, molto invasive o multiple.


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