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Complicanze del Diabete Mellito Prof. Carlo Maria Rotella Unità di Endocrinologia Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»

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Presentazione sul tema: "Complicanze del Diabete Mellito Prof. Carlo Maria Rotella Unità di Endocrinologia Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»"— Transcript della presentazione:

1 Complicanze del Diabete Mellito Prof. Carlo Maria Rotella Unità di Endocrinologia Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio» Università di Firenze

2 Complicanze Acute Ipoglicemia Ipoglicemia Coma Ipogligemico Coma Ipogligemico Chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica Coma Chetoacidosico Coma Chetoacidosico Coma Iperosmolare Coma Iperosmolare

3 Complicanze Croniche Retinopatia diabetica Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica Neuropatia diabetica Macroangiopatia diabetica Macroangiopatia diabetica Piede diabetico Piede diabetico Turbe della vis Turbe della vis

4 Fattori determinanti Fattori determinanti  Iperglicemia cronica  Genetica  Fattori ambientali

5 Meccanismi patogenetici  Glicazione non enzimatica di proteine strutturali ed enzimi  Attivazione della via dei polioli ed accumulo di sorbitolo  Attivazione (secondaria all’iperglicemia) della sintesi di proteine della membrana basale  Possibili effetti trofici dell’insulina

6 Aspetti anatomo-clinici  Microangiopatia: arteriole, venule, capillari arteriole, venule, capillari  Macroangiopatia: arterie di medio e grosso calibro arterie di medio e grosso calibro  Neuropatia: Somatica, Autonomica Somatica, Autonomica

7 Rene  Rene  Occhio  Sistema Nervoso Periferico  Cuore  Arterie  Piede  Apparato urogenitale Altri distretti: encefalo, cute, apparato muscolo-scheletrico, respiratorio, etc. Principali organi bersaglio

8 Retinopatia diabetica Classificazione Assenza di RD Assenza di RD RD non proliferante: Lieve, Moderata, Avanzata RD non proliferante: Lieve, Moderata, Avanzata RD proliferante RD proliferante con o senza Maculopatia edematosa: edema maculare non clinicamente significativo, edema maculare clinicamente significativo Maculopatia edematosa: edema maculare non clinicamente significativo, edema maculare clinicamente significativo Maculopatia ischemica Maculopatia ischemica Oftalmopatia diabetica avanzata Oftalmopatia diabetica avanzata

9 Lesioni retiniche Non retinopatia: assenza di lesioni. Non retinopatia: assenza di lesioni. RD non proliferante (lieve o moderata): Microaneurismi e/o emorragie retiniche puntiformi; Essudati duri; (nella moderata) rari Noduli cotonosi non associati ad altre lesioni della retinopatia non proliferante grave. RD non proliferante (lieve o moderata): Microaneurismi e/o emorragie retiniche puntiformi; Essudati duri; (nella moderata) rari Noduli cotonosi non associati ad altre lesioni della retinopatia non proliferante grave. RD non proliferante grave (preproliferante): Emorragie retiniche numerose; Noduli cotonosi numerosi; IRMA (Anomalie Microvascolari Intraretiniche); Irregolarità del calibro venoso; Anse venose. RD non proliferante grave (preproliferante): Emorragie retiniche numerose; Noduli cotonosi numerosi; IRMA (Anomalie Microvascolari Intraretiniche); Irregolarità del calibro venoso; Anse venose.

10 Lesioni retiniche RD proliferante: Neovasi della papilla ottica o della retina; Emorragie pre-retiniche; Membrane fibro-gliali. RD proliferante: Neovasi della papilla ottica o della retina; Emorragie pre-retiniche; Membrane fibro-gliali. Oftalmopatia diabetica avanzata: Distacco della retina da trazione o lacerazione; Rubeosi dell’iride; Glaucoma neovascolare. Oftalmopatia diabetica avanzata: Distacco della retina da trazione o lacerazione; Rubeosi dell’iride; Glaucoma neovascolare.

11 RD: lesioni microangiopatiche Lesioni da effetto osmotico Lesioni da effetto osmotico Polioli Polioli Glicazione delle proteine ed effetto degli AGE Glicazione delle proteine ed effetto degli AGE Alterazioni dei componenti della membrana basale con alterazione della permeoselettività Alterazioni dei componenti della membrana basale con alterazione della permeoselettività Perdita dei periciti Perdita dei periciti Neoproliferazione vascolare Neoproliferazione vascolare Alterazioni della coagulazione Alterazioni della coagulazione

12 RD: prevenzione e terapia Visione del fundus in midriasi almeno una volta all’anno, più frequentemente se c’è interessamento maculare Visione del fundus in midriasi almeno una volta all’anno, più frequentemente se c’è interessamento maculare Fluorangiografia retinica Fluorangiografia retinica OCT OCT Terapia con ACE-i o PKC-i (?) Terapia con ACE-i o PKC-i (?) Fotocoagulazione con Argon-Laser Fotocoagulazione con Argon-Laser Iniezioni intravitreali di triamcinolone o anticorpi Iniezioni intravitreali di triamcinolone o anticorpi monoclonali contro il VEGF monoclonali contro il VEGF Vitrectomia e terapia del distacco di retina Vitrectomia e terapia del distacco di retina

13 Diabete Mellito e Macroangiopatia Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito: Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito: –coronaropatia  miocardiopatia ischemica e infarto miocardico –vasculopatia cerebrale  ictus ischemico – vasculopatia periferica  arteriopatia obliterante degli arti inferiori

14 Diabete Mellito e Macroangiopatia Le lesioni sono morfologicamente simili nei soggetti diabetici e non diabetici Le lesioni sono morfologicamente simili nei soggetti diabetici e non diabetici Caratteristicamente, nei soggetti diabetici: Incidenza maggiore e comparsa più precoce (5°- 6° decade di vita) rispetto alla popolazione generale Incidenza maggiore e comparsa più precoce (5°- 6° decade di vita) rispetto alla popolazione generale Interessamento frequente dei vasi arteriosi più distali, spesso con carattere multisegmentario Interessamento frequente dei vasi arteriosi più distali, spesso con carattere multisegmentario Più frequente nel sesso femminile, specie dopo la menopausa (ruolo protettivo degli estrogeni) Più frequente nel sesso femminile, specie dopo la menopausa (ruolo protettivo degli estrogeni)

15 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio non modificabili: Predisposizione genetica Predisposizione genetica Età Età Sesso Sesso Durata della malattia diabetica Durata della malattia diabetica

16 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (metabolici): Iperglicemia cronica Iperglicemia cronica Disfunzione endoteliale Disfunzione endoteliale Dislipidemia Dislipidemia Disordini emoreologici in senso protrombotico Disordini emoreologici in senso protrombotico Insulino-resistenza Insulino-resistenza Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa

17 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (ambientali): Sedentarietà Sedentarietà Disordini nelle abitudini alimentari, in senso qualitativo e/o quantitativo Disordini nelle abitudini alimentari, in senso qualitativo e/o quantitativo Tabagismo, potus Tabagismo, potus

18 Diabete Mellito e Macroangiopatia Cardiopatia Ischemica Lesioni più estese, spesso multisegmentarie, coinvolgenti i tre vasi (“malattia dei tre vasi”) Lesioni più estese, spesso multisegmentarie, coinvolgenti i tre vasi (“malattia dei tre vasi”) Episodi infartuali più estesi, multipli Episodi infartuali più estesi, multipli IMA silenti per innalzamento della soglia dolorifica dovuta alla neuropatia viscerale IMA silenti per innalzamento della soglia dolorifica dovuta alla neuropatia viscerale Comparsa di aritmie anche mortali per l’interessamento del sistema di conduzione da parte della neuropatia autonomica Comparsa di aritmie anche mortali per l’interessamento del sistema di conduzione da parte della neuropatia autonomica

19 Diabete Mellito e Macroangiopatia Vasculopatia cerebrale Più spesso dovuta a fenomeni di natura tromboembolica, oltre che all’ipoafflusso conseguente all’aterosclerosi carotideo- vertebrale Più spesso dovuta a fenomeni di natura tromboembolica, oltre che all’ipoafflusso conseguente all’aterosclerosi carotideo- vertebrale Episodi ischemici transitori (TIA) od ictus ischemici con tendenza alla recidiva Episodi ischemici transitori (TIA) od ictus ischemici con tendenza alla recidiva

20 Diabete Mellito e Macroangiopatia Arteriopatia periferica Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro (aa. tibiali, peroneali, rami arteriolari del piede) in maniera multisegmentaria e bilaterale con cianosi fissa o ischemia critica delle dita Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro (aa. tibiali, peroneali, rami arteriolari del piede) in maniera multisegmentaria e bilaterale con cianosi fissa o ischemia critica delle dita Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro (aa. femorali, iliache) con ischemia critica dell’arto Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro (aa. femorali, iliache) con ischemia critica dell’arto Claudicatio intermittens, assenza dei polsi periferici, cute fredda, pallida e/o cianotica, alterazioni distrofiche della cute e degli annessi, dolore a riposo (specie notturno), tendenza alla formazione di ulcere, facilità alla sovrammissione infettiva, gangrena delle estremità Claudicatio intermittens, assenza dei polsi periferici, cute fredda, pallida e/o cianotica, alterazioni distrofiche della cute e degli annessi, dolore a riposo (specie notturno), tendenza alla formazione di ulcere, facilità alla sovrammissione infettiva, gangrena delle estremità

21 Diabete Mellito e Macroangiopatia Strategie di prevenzione Controllo glicometabolico adeguato: HbA1c < 7.0%, glicemie a digiuno < 120 mg/dl, glicemie postprandiali < 150 mg/dl Controllo glicometabolico adeguato: HbA1c < 7.0%, glicemie a digiuno < 120 mg/dl, glicemie postprandiali < 150 mg/dl Correzione della dislipidemia: col-LDL < 100 mg/dl in assenza di fattori di rischio associati, < 70 mg/dl con fattori di rischio aggiuntivi, trigliceridi < 150 mg/dl Correzione della dislipidemia: col-LDL < 100 mg/dl in assenza di fattori di rischio associati, < 70 mg/dl con fattori di rischio aggiuntivi, trigliceridi < 150 mg/dl Riduzione dei valori pressori: PAD < 80 mmHg, PAS < 130 mmHg Riduzione dei valori pressori: PAD < 80 mmHg, PAS < 130 mmHg Riduzione dello stato di sovrappeso: BMI < 27 kg/m 2, circonferenza della vita < Riduzione dello stato di sovrappeso: BMI < 27 kg/m 2, circonferenza della vita <

22 Diabete Mellito e Macroangiopatia Strategie di prevenzione Riduzione del sovrappeso mediante un regime dietetico ipocalorico ed un programma di attività fisica adeguati Riduzione del sovrappeso mediante un regime dietetico ipocalorico ed un programma di attività fisica adeguati Abolizione dell’abuso di tabacco ed alcolici Abolizione dell’abuso di tabacco ed alcolici Trattamento del diabete con dietoterapia, eventualmente associata a terapia antidiabetica orale (metformina, sulfaniluree, acarbose, tiazolidinedioni, GLP-1 R ag. o DPP4 in) e/o insulinica Trattamento del diabete con dietoterapia, eventualmente associata a terapia antidiabetica orale (metformina, sulfaniluree, acarbose, tiazolidinedioni, GLP-1 R ag. o DPP4 in) e/o insulinica Correzione della dislipidemia con un regime alimentare ipolipidico, o con impiego di statine, fibrati, Omega 3 alte dosi Correzione della dislipidemia con un regime alimentare ipolipidico, o con impiego di statine, fibrati, Omega 3 alte dosi Correzione dei disordini emocoagulativi con farmaci anticoagulanti e/o antitrombotici Correzione dei disordini emocoagulativi con farmaci anticoagulanti e/o antitrombotici

23 Diabete Mellito e Macroangiopatia Strategie di prevenzione Monitoraggio periodico dell’HbA1c e delle glicemie capillari Monitoraggio periodico dell’HbA1c e delle glicemie capillari Monitoraggio elettrocardiografico periodico Monitoraggio elettrocardiografico periodico In caso di segni ECG o sintomi sospetti per ischemia miocardica, esecuzione di ecodoppler cardiaco, ECG sotto sforzo o approfondimento cardiologico invasivo In caso di segni ECG o sintomi sospetti per ischemia miocardica, esecuzione di ecodoppler cardiaco, ECG sotto sforzo o approfondimento cardiologico invasivo In caso di aritmie, monitoraggio ECG delle 24 ore secondo holter In caso di aritmie, monitoraggio ECG delle 24 ore secondo holter

24 Diabete Mellito e Macroangiopatia Strategie di prevenzione Misurazione periodica della pressione arteriosa: in caso di valori pressori alterati o di insufficiente risposta alla terapia antiipertensiva, monitoraggio pressorio delle 24 ore mediante pressurimetro Misurazione periodica della pressione arteriosa: in caso di valori pressori alterati o di insufficiente risposta alla terapia antiipertensiva, monitoraggio pressorio delle 24 ore mediante pressurimetro Esecuzione di ecodoppler carotideo-vertebrale, specie se coesiste dislipidemia Esecuzione di ecodoppler carotideo-vertebrale, specie se coesiste dislipidemia Esecuzione di doppler arterioso degli arti nferiori, specie in presenza di segni e/o sintomi indicativi di arteriopatia obliterante Esecuzione di doppler arterioso degli arti nferiori, specie in presenza di segni e/o sintomi indicativi di arteriopatia obliterante

25 La Neuropatia Diabetica E’ la più frequente ed insidiosa complicanza cronica del DM Definizione “Diabetic neuropathy is a descriptive term meaning a demonstrable disorder, either clinically evident or subclinical, that occurs in the setting of diabetes mellitus without other causes for peripheral neuropathy. The neuropathic disorder includes manifestations in the somatic and/or autonomic parts of the peripheral nervous system”. (Consensus Conference of San Antonio on diabetic neuropathy, 1988)

26 Caratteri clinici Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC) Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC) Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termo-dolorifica agli arti inferiori (piede diabetico) Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termo-dolorifica agli arti inferiori (piede diabetico) Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed syndrome) Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed syndrome) Deficit della vis, disfunzioni vescicali Deficit della vis, disfunzioni vescicali Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e intestinale (incontinenza) Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e intestinale (incontinenza) Alterate risposte oculari alla luce Alterate risposte oculari alla luce

27 Epidemiologia Estremamente variabile perchè solo di recente sono state standardizzate le tecniche di rilevazione Classificazione (da Dyck) Polineuropatia simmetrica distale (>80%) Polineuropatia simmetrica distale (>80%) (sensitiva, motoria, mista, autonomica) Neuropatia simmetrica prossimale: Neuropatia simmetrica prossimale: a) craniale b) truncale (radicolopatia) c) mononeuropatia o neuropatia dei plessi d) mononeuropatie multiple e) neuropatie da intrappolamento (STC) Neuropatia asimmetrica Neuropatia asimmetrica

28 Patogenesi Eccesso di sorbitolo (via dei polioli) Eccesso di sorbitolo (via dei polioli) Deficit di mioinositolo e della pompa ATP- asi Na/K con ridotti trasporti assonali Deficit di mioinositolo e della pompa ATP- asi Na/K con ridotti trasporti assonali Glicazione di proteine substrato (mielina) Glicazione di proteine substrato (mielina) Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie Ridotto trasporto assonale di NGF Ridotto trasporto assonale di NGF Danni assonali da autoimmunità Danni assonali da autoimmunità

29 Diagnostica Anamnesi Anamnesi Misurazione della sensibilità pallestesica (diapason e/o biotesiometro) Misurazione della sensibilità pallestesica (diapason e/o biotesiometro) Misurazione sensibilità tattile (monofilamento) Misurazione sensibilità tattile (monofilamento) Misurazione sensibilità termica Misurazione sensibilità termica Valutazione riflessi rotuleo e achilleo Valutazione riflessi rotuleo e achilleo EMG/ENG arti superiori-inferiori EMG/ENG arti superiori-inferiori Tests autonomici: postural hypotension test, deep breathing, lying-to-standing, standing-to-lying, manovra di Valsalva, hand-grip sustained test Tests autonomici: postural hypotension test, deep breathing, lying-to-standing, standing-to-lying, manovra di Valsalva, hand-grip sustained test Misurazione intervallo QT in ECG a riposo Misurazione intervallo QT in ECG a riposo Analisi spettrale della variazione di FC (Heart Rate Variability: HRV) su ECG a riposo o su ECG Holter Analisi spettrale della variazione di FC (Heart Rate Variability: HRV) su ECG a riposo o su ECG Holter

30 ND: terapia FANS e antidolorifici FANS e antidolorifici Acido alfa-lipoico Acido alfa-lipoico Gabapentin Gabapentin Carbamazepina Carbamazepina Capsaicina Capsaicina Inibitori di aldoso-reduttasi (Tolrestat derivati) (?) Inibitori di aldoso-reduttasi (Tolrestat derivati) (?) NGF ricombinante (?) NGF ricombinante (?) Migliorare il controllo glicemico Migliorare il controllo glicemico

31 Diagnosi e follow-up: Parametri funzionalità renale, microalbuminuria e proterinuria, PA, ecografia renale Diagnosi e follow-up: Parametri funzionalità renale, microalbuminuria e proterinuria, PA, ecografia renale Evoluzione: Evoluzione: - Assenza di nefropatia - Iperfiltrazione con assenza di microalbuminuria - Microalbuminuria con PA normale - Microalbuminuria con PA alterata - Proteinuria con PA alterata - Insufficienza renale end-stage Nefropatia diabetica

32 Nefropatia Diabetica Classificazione clinica (Mogensen) 1° STADIO: ipertrofia, iperfunzione renale  Aumento della Creatinina Clearance  Aumento del volume renale

33 Nefropatia Diabetica Classificazione clinica (Mogensen) 2° STADIO :danno anatomico glomerulare 2° STADIO : danno anatomico glomerulare  Membrana basale ispessita  Filtrato glomerulare aumentato  Microalbuminuria ( ug/min) Può durare tutta la vita

34 Nefropatia Diabetica Classificazione clinica (Mogensen) 3° STADIO : Nefropatia Diabetica incipiente  Filtrato normale  Macroalbuminuria  Aumento della PA Può durare diversi anni

35 Nefropatia Diabetica Classificazione clinica (Mogensen) 4° STADIO : Nefropatia Diabetica conclamata  Filtrato glomerulare ridotto  Macroalbuminuria  Ipertensione

36 Nefropatia Diabetica Classificazione clinica (Mogensen) 5° STADIO : Insufficienza Renale Terminale  Filtrato glomerulare < 10 ml/min  Glomerulosclerosi  Riduzione della proteinuria  Ipertensione

37 Farmaci a disposizione: Ace-inibitori Ace-inibitori Antagonisti recettore AT1 dell’Angiotensina II Antagonisti recettore AT1 dell’Angiotensina II Diuretici Diuretici Beta-bloccanti Beta-bloccanti Calcio-antagonisti Calcio-antagonisti Alfa-bloccanti Alfa-bloccanti

38 Associazioni terapeutiche più indicate nel paziente diabetico ACE-Inibitori e/o Antagonisti AT1 dell’Angiotensina II +  Alfa-litici  Ca ++ antagonisti

39 Piede Diabetico Insieme di lesioni del piede la cui insorgenza è favorita dal Diabete  Deformità osteoarticolari (neuropatia)  Ulcere e gangrene (neuropatia e arteropatia)  Infezioni fungine (disturbo metabolico)  Infezioni batteriche complicanti le ulcere

40 Piede Diabetico Classificazione delle ulcere  Neuropatiche  Arteriopatiche  Miste L’esame clinico e le indagini strumentali consentono la diagnosi differenziale

41 Deficit erettile: classificazione  Vascolare (lesioni del microcircolo)  Neurologico (neuropatia autonomica o somatica)  Psicogeno  Misto

42 Screening delle complicanze croniche del diabete mellito  Microalbuminuria notturna  Creatininemia, Calcolo del filtrato glomerulare (CKD-EPI)  Visita oculistica con esame del fundus  Tests neurologici  Elettromiografia arti inferiori  Doppler arterioso arti inferiori  Elettrocardiogramma Una diagnosi precoce consente di evitare molti degli effetti delle complicanze


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