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UNIVERSITA’ DI VERONA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA A.A. 2011/2012 METODOLOGIE E TECNICHE.

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1 UNIVERSITA’ DI VERONA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA A.A. 2011/2012 METODOLOGIE E TECNICHE RIABILITATIVE 2° anno, 1° semestre Dott.ssa Andreoli Mara

2 L’assessment clinico può essere definito come una complessa strategia di raccolta ed elaborazione di informazioni relative al soggetto e alle sue problematiche in diverse aree della vita. Questo insieme di procedure finalizzate alla raccolta ed all’organizzazione delle informazioni sono ritenute rilevanti per impostare e monitorare l’intervento riabilitativo. L’ASSESSMENT CLINICO

3 GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE FORMALI O STRUTTURATI INFORMALI O NON STRUTTURATI

4 LA VALUTAZIONE STRUTTURATA Il paziente viene invitato a compiere azioni o a rispondere a domande specifiche per valutare il grado di funzionamento in una determinata area (le scale più diffuse valutano la disabilità sociale). Gli strumenti differiscono tra loro per la matrice teorica di riferimento, il campo di osservazione (una settimana prima, due mesi…), i criteri oggettivi o soggettivi di verifica ed infine il soggetto a cui si rivolgono (paziente, famiglire, operatore chiave…). E’ maggiormente indicata per un assessment iniziale e per il monitoraggio dell’esperienza. Preferibilmente somministrato da un operatore addestrato. Il maggior vantaggio nell’applicare la valutazione strutturata è la possibilità che si ha di effettuare validi paragoni sia tra pazienti diversi che per lo stesso paziente in tempi diversi e produrre risultati confrontabili anche se raccolti da operatori diversi (Scale di valutazione, test, interviste semistrutturate, questionari auto/etero somministarti)

5 LA VALUTAZIONE NON STRUTTURATA Non è supportata da strumenti standardizzati, ma permette di raccogliere informazioni per un periodo più lungo di tempo e di valutare il paziente mentre svolge le attività riabilitative quotidiane. È tutta l’equipe che osserva quotidianamente l’agire quotidiano, non un operatore adeguamente addestrato. (L’osservazione e il colloquio)

6 Un maestro Zen diceva: “se vuoi studiare un uomo non ascoltare troppo quello che dice ma guarda come si comporta, come entra in una stanza, come si siede, come cammina …. Osserva i suoi gesti, ti riveleranno molto della sua realtà”

7 Chi osserva non occupa una posizione esterna, ma entra in stretto rapporto con l’oggetto dell’osservazione, formando un sistema osservatore-osservato. La relazione tra osservatore ed osservato non può essere considerata obiettiva, nel senso di indipendente dall’operatore, in quanto egli condiziona sempre, con la propria esperienza, con i propri inevitabili presupposti cognitivi ed emotivi, la forma e la concettualizzazione della raccolta dati. Una delle condizioni essenziali per realizzare un’osservazione proficua consiste nel rimanere attenti e recettivi, percependo ciò che è dentro e fuori se stessi e accogliendo quanto viene mostrato senza la necessità di un’immediata comprensione. LA VALUTAZIONE NON STANDARDIZZATA: L’OSSERVAZIONE

8 Occorre essere consapevoli che per osservare bisogna usare se stessi, con la propria esperienza, con le proprie emozioni, con la propria storia, con ciò che si è e che si sa. Nello stesso tempo, è necessario DISTANZIARE sufficientemente o mettere tra parentesi ciò che si è, per far emergere l’oggetto da osservare permettendogli di non confondersi con l’osservatore ed evitare di investirlo con le proprie proiezioni. L’operatore non può conformare il paziente ai propri desideri, alle proprie aspettative, bensì riconoscerlo, nella sua unicità e individualità, come portatore di una propria storia e parte di realtà, di una propria voce e visione del mondo. Lo scopo dell’osservazione è utilizzare se stessi come strumento di osservazione, interpretazione e comprensione “dell’altro”. Ciò significa, per l’operatore acquisire e affinare la capacità di introspezione → attitudine a osservare se stessi.

9 Risulta pertanto essenziale che l’operatore impari a conoscere/sorvegliare le proprie reazioni stimolate dal paziente: i pazienti eccitano, deprimono, stimolano, scoraggiano, spaventano, provocano rabbia o noia, rendono perplessi, stupiscono e confondono gli operatori PROVARE QUESTI SENTIMENTI NON RAPPRESENTA SOLITAMENTE UN PROBLEMA, TRANNE QUANDO NON VENGONO RICONOSCIUTI E ACCETTATI, O QUANDO SI AGISCE IN BASE AD ESSI SENZA RENDERSENE CONTO Si agisce seguendo questi impulsi in realtà perché non sono stati riconosciuti. In generale, un comportamento basato sulle emozioni provocate da un colloquio con queste basi porta ad un coinvolgimento emotivo esagerato o troppo modesto.

10 PAZIENTE↔ NUCLEO FAMIGLIARE OPERATORE↔EQUIPE Vissuti, attese, storia, caratteristiche personali, progetto, problemi, bisogni, ambiente di vita Ruolo, progetto, competenze, empatia, autonomia, cultura, obiettivi, vissuti Organizzazione, carattere istituzionale, modalità operative, luoghi, tradizione, significati, clima IL CONTESTO DELL’OSSERVAZIONE

11 C HE COSA OSSERVARE ? QUANDO OSSERVARE ? C OME OSSERVARE ?

12 Che cosa osservare? L’aspetto, l’abbigliamento, la postura, la mimica, come si muove nello spazio, l’atteggiamento (se è rilassato o a disagio, l’espressione del volto) in generale tutto quanto attiene alla sua comunicazione non verbale che ci fornisce importanti informazioni sul suo stato emotivo e sul suo grado di attenzione e di interesse. L’intenzionalità e la motivazione, la partecipazione alle attività, il grado di autonomia, le abilità cognitive e creative, la comunicazione verbale e le modalità relazionali (ad es. la capacità di intraprendere una conversazione e mantenerla oppure la tendenza all’isolamento).

13 Quando osservare? Il processo di osservazione è attivato a partire dal primo contatto con l’individuo. È essenziale che nella fase iniziale l’operatore mantenga un atteggiamento di accoglienza e di apertura, in modo da facilitare la manifestazione delle particolari modalità espressive del paziente.

14 Come osservare? Utilizzando griglie di osservazione si cerca di mettere in luce le varie funzioni della personalità del paziente e il colloquio. La griglia (lavoro artigianale flessibile e revisionabile) è molto utile per avere una raccolta di tipo prevalentemente oggettivo. Questo lavoro di raccolta dati, si inserisce nel processo di trasmissione e verifica delle informazioni e va a costituire insieme ad altri strumenti, le cosiddette fonti di informazione scritta (cartelle cliniche, cartella infermieristica, territoriale…). Per rendere significativa tale documentazione, gli operatori dovrebbero rendere partecipi anche le persone di riferimento del paziente (familiari, medico di base, ass. sociali…).

15 L’OSSERVAZIONE L’uso dell’osservazione come strumento di assessment necessita che questa sia strutturata e che il materiale raccolto sia organizzato.

16 VALUTAZIONE NON STANDARDIZZATA: IL COLLOQUIO IL CONTENUTO L’ASPETTO RELAZIONALE

17 Esistono due dimensioni presenti nel colloquio: una che evidenza il contenuto, l’aspetto informativo e conoscitivo del colloquio; l’altra pone l’accento sull’aspetto relazionale dell’incontro. La parte del contenuto permette di raccogliere informazioni attinenti l’attività programmata e consente di discutere il progetto riabilitativo e gli obiettivi prefissati con il paziente. L’aspetto relazionale dell’incontro, prevede che l’operatore applichi un ascolto attivo ed autentico utilizzando la capacità di rivolgersi al paziente senza pregiudizi e preconcetti, evitando conclusioni affrettate. Per ridurre il rischio di false interpretazioni sulle osservazioni e sui dati raccolti può essere utile confrontare con altri membri dell’equipe le proprie osservazioni e impressioni.

18 Tipologia di colloquio Formalizzato Libero

19 COLLOQUIO FORMALIZZATO E’ un percorso indagativo chiaro e preciso con una precedente preparazione sull’obiettivo dello scambio verbale. LIBERO Comporta un movimento verso il paziente privo di direttività. Esso mette in luce aspetti dello scambio interpersonale quali l’empatia, la distanza, il contatto, la gestualità…

20 Le regole generali della comunicazione che si accompagnano nel colloquio sono: la circolarità: il comportamento di chi conduce il colloquio è influenzato da quello dell’interlocutore e dai relativi messaggi e atteggiamenti di ritorno (feed-back); i canali di ricezione: i canali attraverso cui l’uomo riceve informazioni dall’esterno non vengono utilizzati in modo standardizzato, ma ognuno privilegia un canale rispetto all’altro. La professionalità dell’operatore si esprime anche attraverso l’individuazione del canale preferenziale del paziente.

21 DOMANDE NEL COLLOQUIO: 1.PERCHÉ LEI È QUI? 2.CHE COSA È SUCCESSO CHE L’HA CONDOTTA QUI? 3.CHE COSA VUOLE? 4.COME POSSO AIUTARLA A MANTENERLO?

22 TECNICHE DI CONDUZIONE PER UN COLLOQUIO EFFICACE Mettere il più possibile a proprio agio il paziente (innanzitutto sentirsi a proprio agio, poi utilizzare sedie comode, temperatura giusta e ambiente tranquillo senza interruzioni = ridurre al minimo le distrazioni e facilitare la concentrazione sul compito del momento) Utilizzare l’empatia attiva per mettere a suo agio il paziente (un saluto caloroso, una stretta di mano ferma che invita ad entrare) Fornire una struttura mediante l’organizzazione del contesto per mitigare l’ansia (presentarsi, chiedere come desidera essere chiamato e guidarlo verso una sedia scelta in precedenza) Determinare e rispettare la distanza desiderata dal paziente stesso (fisica e quindi interpersonale) in modo da evitare che egli si senta invaso o subissato Agevolare l’instaurarsi di un rapporto con un po’ di conversazione e la ricerca di argomenti di comune interesse (utilizzata quando si percepisce la diffidenza attraverso es. una scarsa risposta verbale e per minimizzare le differenze di status e potere) Disinnescare le proiezioni ad es. cambiando discorso Non dare mai niente per scontato (verificare le informazioni per distinguere i fatti dalle supposizioni e dagli stereotipi che rendono impossibile il cambiamento) OBIETTIVO GENERALE Stabilire un contatto iniziale, costruire un rapporto e creare una relazione che consenta una collaborazione fattiva

23 Non far parlare il paziente di cose che lo mettono a disagio o di cui non vuole parlare. “Comunque se prima o poi vorrà, sarò qui se si sentirà di farlo” ( accresce nel paziente la sensazione di essere autonomo e di avere il controllo della situazione, facendogli sentire il rispetto dell’operatore) Al termine del colloquio passare in rassegna e riassumere con il paziente gli obiettivi concordati e le forme di collaborazione stabilite insieme. Verificare la risposta affettiva del paziente: ad es. a fine di un colloquio ben svolto è probabile che il paziente abbia un aspetto globalmente “migliore”- testa alta, postura eretta, passo fermo e viso sorridente.

24 Ciò che non deve mancare in questo parlare, osservare, ascoltare è l’attenzione costante a se stessi, nel momento in cui si guarda e si fa, per cogliere i propri e altrui segnali, per proseguire, approfondire o fermarsi.

25 Le Evidenze scientifiche in psichiatria (EBM) sono di recente sviluppo e come nelle altre scienze relazionali, la variabilità d’esito è influenzata sia da fattori intrinseci che da fattori estrinseci. LA MISURAZIONE DELL’EVIDENZA SCIENTIFICA EFFICACIA CLINICA EFFICACIA TEORICA Influenzata da vari fattori estrinseci al trattamento

26 OBIETTIVO del TRATTAMENTO RIABILITATIVO Sviluppo e mantenimento di capacità relazionali e psicosociali Gli indicatori di efficacia devono far riferimento a MOLTEPLICI PARAMENTRI FUNZIONALI QUALITA’ della VITA (QdV)

27 Il concetto di QdV è quanto mai ampio, generale e discutibile WHO (1995): “è la percezione che ciascuna persona ha della propria posizione nella vita, nel contesto dei sistemi culturali e dei valori nei quali è inserito e in relazione alle proprie finalità, aspettative, standard ed interessi” È UN’ENTITA’ MULTIDIMENSIONALE IN CUI SI POSSONO IDENTIFICARE 6 AREE : Area Fisica Area psicologica Il livello di Indipendenza Le relazioni sociali L’ambiente La spiritualità/religione/convinzioni personali

28 Diversi autori negli ultimi venti anni hanno definito soggettivamente delle aree o delle dimensioni per valutare la QdV, per cui possiamo trovare molte scale sulla valutazione della Qualità di Vita, alcune delle quali hanno una versione per i familiari e per gli operatori sanitari che interagiscono con i pazienti.

29 V ALUTARE VUOL DIRE ESSENZIALMENTE PORSI IN UNA PROSPETTIVA ATTENTA E CRITICA NEI CONFRONTI DEGLI EFFETTI DEL PROPRIO LAVORO INTEGRANDO L ’ USO DI STRUMENTI DI VALUTAZIONE CON L ’ OSSERVAZIONE, ATTIVANDO UNA METAFUNZIONE CHE È FATTA DI CONOSCENZE TEORICHE, ESPERIENZA E INTUIZIONE PERSONALE.


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