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TRAUMI DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE M.Frego, G.Bianchera, A.Bridda, D.D’Avella, L.Denaro Clinica Chirurgica 3 Neurochirurgia, Università di Padova.

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1 TRAUMI DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE M.Frego, G.Bianchera, A.Bridda, D.D’Avella, L.Denaro Clinica Chirurgica 3 Neurochirurgia, Università di Padova UOC Chirurgia, ULSS 17 Monselice-Este UOC Chirurgia, ULSS 17 Monselice-Este

2 EPIDEMIOLOGIA 1-3% di tutti i traumi vascolari “civili” 50% sono traumi chiusi 50% sono traumi chiusi 35-45% lesioni associate plesso brachiale George, World J Surg 2001 Aksoy, Surg.Today 2005

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4 Flessione laterale della testa Depressione della spalla TRONCO SUP. PLESSO TRONCO INF. PLESSO Flessione e rotazione laterale della testa depressione della spalla RADICI e/o TRONCO SUP e MEDIO + VASI SUCCLAVI Trauma da decelerazione ART / VENA BRACHIOCEFALICI TRAUMI da TRAZIONE Iperestensione del braccio

5 PROGNOSI 3-35% mortalità-morbilità MORBILITÀ più alta per ritardo Traumi chiusi : MORBILITÀ più alta per ritardo diagnostico, esplorazione non immediata, plesso brachiale più spesso coinvolto diagnostico, esplorazione non immediata, plesso brachiale più spesso coinvolto MORTALITÀ più alta perchè Traumi penetranti : MORTALITÀ più alta perchè emorragia esterna, frequenti lesioni polmonari associate Iatrogeni : i più benigni ! Chahwan JACS 1999; Koroglu Acta Rad 2006

6 DIAGNOSI DI LESIONI VASCOLARI Segni “forti” di lesione vascolare (30-40%) 1.Emorragia esterna o ematoma pulsante 2.Ischemia d’arto o asfigmia (…50-70% lesioni sono sfigmiche!) 3.Soffio/fremito su focolaio se instabilità emodinamica: CHIRURGIA+/- angio se instabilità emodinamica: CHIRURGIA+/- angio Segni “deboli” di lesione vascolare (60-70%) Segni “deboli” di lesione vascolare (60-70%) 1.Ematoma non pulsante 2.Disturbi parestesici/ipoestesici periferici 3.Ischemia non marcata (Eco-doppler, Angio-TC, Angiografia, Rx T) IMAGING (Eco-doppler, Angio-TC, Angiografia, Rx T)

7 DIAGNOSI DI LESIONI NERVOSE Clinica: Horner, paralisi emidiaframma, paralisi dell’arto sup. RMN, TC e mielografia: segno di avulsione meningocele Neurofisioligia: EMG, PESS (tardivi)

8 TRATTAMENTO Chirurgico open Endoluminale +/- Neurochirurgia +/- Ortopedico

9 ACCESSI CHIRURGICI Sternotomia: lesioni prox vasi succlavi dx o brachiocefalici (non rapida e emorragica) brachiocefalici (non rapida e emorragica) Toracotomia: controllo prox vasi succlavi, spesso associata a incisione sopra-claveare Sovraclaveare +/– sottoclaveare: la più utilizzata (se possibile angio pre-op. con palloncino occludente (se possibile angio pre-op. con palloncino occludente per….rischio di emorragia incontrollabile) per….rischio di emorragia incontrollabile) Associazione delle precedenti Xenos, J Vasc Surg 2003; Garretson, Clin Sp Med 2003; Rozyck, J Trauma 2003; Zellweger, Am J Surg 2004; Jahnke, Card Vasc Int 2008; Lee Kang, Trauma 2009

10 TRATTAMENTO DELLE LESIONI VASCOLARI ARTERIA Interposizione graft autol./sint %Interposizione graft autol./sint % Resezione e anastomosi T-T 20-25%Resezione e anastomosi T-T 20-25% Riparazione diretta 10-20%Riparazione diretta 10-20% Legatura 0-10%Legatura 0-10%VENA Per lo più legatura (scarsa morbilità)Per lo più legatura (scarsa morbilità) Raramente possibile riparazione diretta (f. da taglio)Raramente possibile riparazione diretta (f. da taglio) Carrick, Am J Surg 2008; Danetz, J Vasc Surg 2005; Mattox, Trauma 2004

11 TERRITORI ARTERIOSI A RISCHIO A. OMERALE PROX. = NO circoli collaterali a. brachiale profonda (*) TASSO DI AMPUTAZIONE PER LEGATURA ART. SUCCLAVIA 28,6%SUCCLAVIA 28,6% ASCELLARE 43,2%ASCELLARE 43,2% OMERALE prossimale a 55,7%OMERALE prossimale a 55,7% OMERALE distale a 25,8%OMERALE distale a 25,8% Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, Beall AC Jr, DeBakey ME Management of subclavian vascular injuries J Trauma Jul;20(7):537-44

12 LEGATURA vs RICOSTRUZIONE LEGATURA: procedura più rapida da preferire per pz instabili o che necessitino di procedure ricostruttive complesseLEGATURA: procedura più rapida da preferire per pz instabili o che necessitino di procedure ricostruttive complesse Incidenza di EDEMA ARTO SUP simile e transitorio, associato prevalentemente con la legatura della v. succlaviaIncidenza di EDEMA ARTO SUP simile e transitorio, associato prevalentemente con la legatura della v. succlavia Rischio di EMBOLIA POLMONARE apparentemente non dissimileRischio di EMBOLIA POLMONARE apparentemente non dissimile MORTALITA’ simileMORTALITA’ simile

13 Motociclista sbalzato e caduto di spalla

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16 Plesso brachiale

17 Caduta da impalcatura

18 Rimozione trombo Resezione moncone arteria Riicostruzione diretta

19 Motociclista

20 Graft in safena Sutura diretta vena Plesso brachiale

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22 Strappamento completo artero-flebo-nervoso

23 Bypass succlavio-axillare

24 FAV immediata

25 Elevata mortalità se trauma penetrante e ipotensione Correlazione con ipotensione meno evidente nei traumi chiusi Ottimi risultati delle ricostruzioni arteriose Salvataggio d’arto 80 – 100% Bassa morbilità e mortalità per legatura venosa Elevata ipofunzione d’arto per lesioni nervose associate, soprattutto se pre-gangliari Hyre, J Vasc Surg 1998; Kalakuntla, Am Surg 2000; Franga, World J Surg 2005 RISULTATI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

26 Fattibile in urgenza in “ambiente” collaudato (personale/materiali) Condizioni di stabilità emodinamica ! ? Lesione “focale”: pseudo-aa, fistola a-v flap intimale, piccola lacerazione flap intimale, piccola lacerazione Valido punto di atterraggio prossimale e distale Valido punto di atterraggio prossimale e distale Shah, J Vasc Surg 2005; Werre, Vasc 2005 TRATTAMENTO ENDOPROTESICO

27 Trattabili il 40-50% dei traumi TOS !!!! Se indicazioni rispettate, ottima pervietà a breve termine (90%) Limitazioni per sede di lesione (succlavia peri-vertebrale, angolature) Embolizzazione, se lesioni di vasi secondari Mimura, Cardiov Int Rad 2009; Kumar, Cardiov Int Rad 2009; Stone, W V Med 2003 RISULTATI DEL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

28 Ematoma non pulsante

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31 LESIONI DEL PLESSO BRACHIALE

32 sopraclavicolari, piu comuni 20% pregangliari maggiormente compromesse C5 e C6 (perdita motilità del braccio, avambraccio e mano) C7 e C8 : paralisi della mano spesso dolori da deafferentazione TIPI DI LESIONE

33 Ferita da taglio netto senza rischio di infezione Ferita da taglio netto senza rischio di infezione Compressione in atto sulle strutture nervose Compressione in atto sulle strutture nervose Indicazione all’esplorazione per lesioni associate Indicazione all’esplorazione per lesioni associate ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE INDICAZIONI A INTERV. IMMEDIATO

34 Assenza di segni di rigenerazione tra mesi Strategia consiste nel portare ad un grado di lesione da cui sia possibile ottenere una rigenerazione - Neurolisi - Graft autologo (nervi sensitivi, es. surale) J. Kandenwein, J Neurosurg 2006 INDICAZIONI A INTERV. DIFFERITO

35 0.1 – 0.8% di tutti i cateterismi (venosi, arteriosi) Spesso diagnosi ritardata per assenza di ischemia o ematoma Non trascurabile morbilità (se almeno 7-9 Fr.) Rarissime complicanze gravi, fino all’exitus Rarissime lesioni nervose associate LESIONI IATROGENE Shah, Anesthesiol 1994; Golden, Cardiothor Vasc Anest 2001; Guilbert, J Vasc Surg 2008

36 Argyle in vena succlavia !

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38 LESIONI “TARDIVE” Soprattutto dopo trauma chiuso Pseudo-aneurisma Fistola A-V Trombo-embolie

39 Trombo-embolia da callo oseeo ipertrofico

40 Pseudoaneurisma succlavio

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43 CONCLUSIONI Traumi abbastanza rari, ma a rischio vitale e funzionale Alto indice di sospetto per trattamento tempestivo Necessità di competenze polispecialistiche Endovascolare solo per lesioni limitate o di collaterali Elevato successo per salvataggio di vita e di arto Frequenti deficit funzionali, fino a arto “cosmetico” !

44 GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

45 1.Spasmo 2.Flaps intimali 3.Transezione 4.Ematoma subintimale 5.Lacerazione LESIONI TRAUMATICHE VASCOLARI

46 LESIONI ARTERIOSE INTIMA: tonaca più rigida e meno resistente MEDIA: tonaca altamente trombogena AVVENTIZIA: tonaca più resistente PARZIALI Lacerazione dell’intima Flap intimale e esposizione della media Ematoma parietale Dissecazione Trombosi del lume

47 LACERAZIONI ARTERIOSE traumi penetranti Sezione completa Lacerazione Retrazione dei monconi Emostasi temporanea Spasmo della tonaca muscolare Lesione beante Sanguinamento (pseudoaneurisma)

48 LESIONI VENOSE SUCCLAVIO-ASCELLARI Demetriades D et al., Br J Surg 1987;74:1001–1003. Scarsa tendenza al collasso parietale 1-Bassa tendenza all’arresto spontaneo del sanguinamento 2-Alto rischio embolia gassosa (ferite aperte) Maggior mortalità vs lesioni arteriose isolate (82% vs 60% )

49 Perdita ematica Ischemia distale Sdr compartimentale Necrosi tissutale Amputazione Exitus CONSEGUENZE delle LESIONI VASCOLARI 6 h

50 MECCANISMI Traumi chiusi : contusione diretta, da trazione per alto impatto sulla spalla con iper-estensione o iper-abduzione (motociclistici o precipitazioni) Violenza (arma bianca, proiettili) Iatrogeni (cateterismi)

51 TRAUMI CONTUSIVI e PENETRANTI Franz RW, Ann Vasc Surg. 2009


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