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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA TRAUMI ADDOMINALI Dott. Antonino Milone.

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1 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA TRAUMI ADDOMINALI Dott. Antonino Milone

2 TRAUMI ADDOMINALI Traumi addominali APERTI ( ferite) CHIUSI (Contusioni)

3 Traumi Addominali APERTI PENETRANTI PARIETALI

4 Questo trauma aperto è penetrante ??????

5 Tutto a posto lo abbiamo suturato

6 Oops ma guarda cosa abbiamo combinato…

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10 Traumi Addominali CHIUSI PARIETALI EMATOMI DELLA PARETE Lesione vasi epigastrici VISCERALI  PARENCHIMI E STRUTTURE VASCOLARI milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi, surreni, utero e annessi  ORGANI CAVI gastroenterico, VBE, vie urinarie, dotto toracico

11 Traumi Addominali CHIUSI Meccanismo Patogenetico REPENTINE ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI O DECELERAZIONI (incidenti stradali e sul lavoro, precipitazione)

12 Traumi Addominali CHIUSI ORGANI PARENCHIMATOSI (milza, fegato, reni, pancreas, surreni) STRUTTURE VASCOLARI (mesi, riflessioni peritoneali con vasi) EMOPERITONEO EMORRAGIA RETROPERITONEALE

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14 Traumi Addominali CHIUSI ORGANI CAVI (stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto toracico) PERITONITE FLEMMONE RETROPERITONEALE

15 SINDROME PERFORATIVA dolore addominale diffuso dolore addominale diffuso segno di Blumberg segno di Blumberg leucocitosi leucocitosi ileo dinamico ileo dinamico DOPO ORE: Peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all’exitus N.B.: Cedimento di aree ischemiche possibili PERFORAZIONI TARDIVE PERFORAZIONI TARDIVE

16 SINDROME EMORRAGICA  calo Hb e Hct S  polso piccolo e frequente h  calo P.A. o  pallore c  polipnea k  dolore addominale  calo Hb e Hct S  polso piccolo e frequente h  calo P.A. o  pallore c  polipnea k  dolore addominale N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumata possibili EMORRAGIE TARDIVE possibili EMORRAGIE TARDIVE

17 Traumi Addominali DIAGNOSI (1) ECOGRAFIA ECOGRAFIA Rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità: sangue, bile, urina, succo pancreatico UTILE PER MONITORAGGIO TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) Lesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenali RX ADDOME + RX TORACE RX ADDOME + RX TORACE Livelli idro-aerei, pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratture vertebrali, costali e di bacino Agevole con sintomatologia eclatante

18 Traumi Addominali DIAGNOSI (2) ARTERIOGRAFIA ARTERIOGRAFIA Lesioni vascolari; possibilità di embolizzazione LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA Può essere anche terapeutica; CONTROINDICAZIONI: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie, sospetto di ernia diaframmatica LAPAROTOMIA ESPLORATIVA LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Quasi sempre curativa; evita le “sindromi in 2 tempi”; completa esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni multiple). DEVE ESSERE AMPIA

19 LESIONI PREVALENTEMENTE EMORRAGICHE Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi retroperitoneali o vasi parietali di organi cavi) EMORRAGIA entità varia (lieve-irrefrenabile) entità varia (lieve-irrefrenabile) sede (intra e/o extraperitoneale) sede (intra e/o extraperitoneale) condizioni predisponenti ed aggravanti (diatesi emorragica) condizioni predisponenti ed aggravanti (diatesi emorragica) SEDE: milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi addominali, surreni, utero e annessi

20 Traumi Addominali MILZA Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste) Condizioni predisponenti o aggravanti: SPLENOMEGALIA (leucemia, fibrocongestizia, malarica, mononucleosica, etc.)

21 Traumi Addominali MILZA TIPI DI LESIONE EMATOMA EMATOMA (da piccolo, sottocapsulare a voluminoso, intrasplenico) LACERAZIONE CAPSULARE LACERAZIONE CAPSULARE LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE DISTACCO FRAMMENTI DISTACCO FRAMMENTI AVULSIONE DAL PEDUNCOLO AVULSIONE DAL PEDUNCOLO

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23 Traumi Addominali - Milza DIAGNOSI CLINICA CLINICA Rottura sottocapsulare Rottura sottocapsulare Rottura completa Rottura completa (talora in 2 tempi) STRUMENTALE STRUMENTALE Laboratorio Laboratorio Ecografia Ecografia TC TC Angiografia Angiografia Laparoscopia Laparoscopia

24 Traumi Addominali MILZA ROTTURA IN 2 TEMPI ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi rottura ematoma intrasplenico rottura ematoma intrasplenico

25 Traumi Addominali - Milza TRATTAMENTO MEDICO MEDICO Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale Supporto emodinamico Supporto emodinamico Farmaci coagulanti Farmaci coagulanti CHIRURGICO CHIRURGICO Conservativo (?) Conservativo (?) Splenectomia Splenectomia

26 Traumi Addominali FEGATO Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro (spesso associati a fratture delle ultime coste e lesioni renali) Più spesso interessato: EMIFEGATO DESTRO Condizioni predisponenti : epatomegalie in genere, epatiti, cirrosi

27 Traumi Addominali FEGATO TIPI DI LESIONE CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE Ematoma sottoglissoniano CONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALE CONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALEEmoperitoneo CONTUSIONE PARENCHIMALE CONTUSIONE PARENCHIMALE Porzione di organo necrotico-emorragico +/- emobilia

28 Traumi Addominali FEGATO CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI EPATICHE BENIGNE (70%) BENIGNE (70%) Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm MODERATE (20%) MODERATE (20%) Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm GRAVI (10%) GRAVI (10%) Distruzione di un settore epatico Distruzione di un settore epatico Ematoma centrale massivo Ematoma centrale massivo Lesioni vena cava inferiore retroepatica Lesioni vena cava inferiore retroepatica Grosse lesioni vene sovraepatiche Grosse lesioni vene sovraepatiche Rottura peduncolo epatico (ECCEZIONALE!) Rottura peduncolo epatico (ECCEZIONALE!)

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30 Traumi Addominali - Fegato DIAGNOSI IMAGING IMAGING Ecografia Ecografia TC TC Angio-TC Angio-TC (lesioni benigne-moderate) Laparoscopia Laparoscopia CLINICA CLINICA Sindrome emorragica Sindrome emorragica (discreta -> gravissima) Emo-coleperitoneo Emo-coleperitoneo (se infezione -> ascessi subfrenici) Emobilia traumatica Emobilia traumatica (asintomatica -> anemia gravissima)

31 Traumi Addominali - Fegato TRATTAMENTO MEDICO MEDICO Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale Supporto emodinamico Supporto emodinamico Farmaci coagulanti Farmaci coagulanti CHIRURGICO CHIRURGICO Packing Packing Sutura emostatica Sutura emostatica Resezioni epatiche Resezioni epatiche Trattamento lesioni vascolari Trattamento lesioni vascolari

32 Traumi Addominali RENE Schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio Condizioni predisponenti o aggravanti: idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi

33 Traumi Addominali RENE TIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli): EMATOMI SOTTOCAPSULARI EMATOMI SOTTOCAPSULARI incostante ematuria senza coaguli incostante ematuria senza coaguli LACERAZIONE PARENCHIMALE LACERAZIONE PARENCHIMALE ematuria senza coaguli ematuria senza coaguli LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULA LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULA ematoma perirenale ed ematuria senza coaguli ematoma perirenale ed ematuria senza coaguli LACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA’ RENALI Ematuria con coaguli LACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA’ RENALI Ematoma perirenale, ematuria con coaguli (LESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETA) STRAPPAMENTO RENALE Ematoma perirenale, anemia gravissima

34 Traumi Addominali - Rene DIAGNOSI STRUMENTALE STRUMENTALE CLINICA CLINICA Ecografia Ecografia TC TC RMN RMN Urografia Urografia Arteriografia Arteriografia Rx Addome Diretto Rx Addome Diretto Laparoscopia Laparoscopia Ematuria Ematuria

35 Traumi Addominali - Rene TRATTAMENTO MEDICO MEDICO CHIRURGICO CHIRURGICO Monitoraggio clinico, laboratoristico Monitoraggio clinico, laboratoristico Emostasi Emostasi Resezione polare Resezione polare Nefrectomia Nefrectomia

36 Traumi Addominali PANCREAS Interessano soprattutto il CORPO PANCREATICO Peculiarità legata a 2 fattori: 1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno importante 2) Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestiva

37 Traumi Addominali PANCREAS GRADI DI CONTUSIONE (SEC. KINNARD): CONTUSIONE PARENCHIMALE CONTUSIONE PARENCHIMALE Edema Edema LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE Emorragia Emorragia SEZIONE COMPLETA SEZIONE COMPLETA Possibile rottura vasi splenici Possibile rottura vasi splenici

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39 Traumi Addominali - Pancreas DIAGNOSI STRUMENTALE STRUMENTALE Ecografia Ecografia TC TC Rx Addome Diretto Rx Addome Diretto Paracentesi Paracentesi N.B.: Possibili recidive e in caso di pancreatite acuta (pseudocisti, pancreatite cronica) CLINICA CLINICA Dolore pancreatico Dolore pancreatico Iperamilasemia Iperamilasemia Iperglicemia Iperglicemia

40 Traumi Addominali - Pancreas TRATTAMENTO MEDICO MEDICO Riequilibrio idro-elettrolitico ed Riequilibrio idro-elettrolitico ed acido- base acido- base Antibioticoterapia Antibioticoterapia Terapia specifica P.A. Terapia specifica P.A. CHIRURGICO CHIRURGICO Conservativo (emostasi) Conservativo (emostasi) Pancreasectomia sinistra (corpo- caudale) + splenectomia Pancreasectomia sinistra (corpo- caudale) + splenectomia

41 LESIONE DI ORGANI CAVI Versamento del contenuto in peritoneo o negli spazi retroperitoneali SEDI TRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti) TRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti) VESCICA E URETRA (rari) VESCICA E URETRA (rari) VIE BILIARI (molto rari) VIE BILIARI (molto rari) URETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali) URETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali) EVENTI PATOGENETICI Schiacciamento Schiacciamento Strappamento Strappamento Scoppio (anse ileali, vescica, stomaco) Scoppio (anse ileali, vescica, stomaco)

42 Lesioni di Organi Cavi TRATTO GASTROENTERICO DIGIUNO-ILEO DIGIUNO-ILEO Flemmone diffuso suppurativo- necrotico (regione lombare e inguinale, fianco destro) GRAVE STATO TOSSICO DUODENO DUODENO Lacerazioni intraperitoneali da scoppio PERITONITE ACUTA DIFFUSA RETTO RETTO COLON COLON Lacerazioni extraperitoneali (spesso lesioni associate del bacino e del pavimento pelvico) Lacerazioni intraperitoneali Flemmoni pio-stercoracei parete postero-laterale (perforazione extraperitoneale segmenti fissi)

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45 Lesioni di Organi Cavi VIE URINARIE VESCICA VESCICA URETERE URETERE URETRA POSTERIORE URETRA POSTERIORE Rottura intraperitoneale UROEMOPERITONEO (spesso -> peritonite settica) Rottura extraperitoneale INFILTRAZIONE RETZIUS Lacerazione sopra il segmento membranoso (per frattura della porzione anteriore del bacino) Lacerazione (in)completa (SEDE: giunto pielo-ureterale, uretere sottogiuntale)

46 Test di autovalutazione o Quanti tipi di traumi addominali ci sono? o In caso di trauma aperto o chiuso con shock è utile una laparatomia esplorativa? o Che sindrome danno? o Se presente ematuria è un danno vescicale? o La milza si rompe sempre in un tempo? o La sindrome perforativa si presenta subito? Traumi addominali


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