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LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA’ E MALATTIA. Temperamento depressivo Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti.

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1 LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA’ E MALATTIA

2 Temperamento depressivo Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche: tristezza, pessimismo, apatiatristezza, pessimismo, apatia tranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversionetranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversione scetticismo, ipercriticismo, lamentositàscetticismo, ipercriticismo, lamentosità tendenza alla rimuginazionetendenza alla rimuginazione marcata coscienziosità, autodisciplinamarcata coscienziosità, autodisciplina autocritica con tendenza alla autosvalutazioneautocritica con tendenza alla autosvalutazione sentimenti di inadeguatezzasentimenti di inadeguatezza Il temperamento depressivo è presente in oltre il 30% dei pazienti con disturbi primari dell’umore valutati in fase depressiva.

3 Personalità premorbosa Nella metà dei pazienti con disturbi dell’umore il temperamento premorboso è di tipo affettivo. Una “disregolazione temperamentale” può esercitare un effetto patoplastico, condizionando l’esordio, l’evoluzione e la prognosi del disturbo dell’umore (Hirschfeld et al. 1994).Nella metà dei pazienti con disturbi dell’umore il temperamento premorboso è di tipo affettivo. Una “disregolazione temperamentale” può esercitare un effetto patoplastico, condizionando l’esordio, l’evoluzione e la prognosi del disturbo dell’umore (Hirschfeld et al. 1994). In particolare la passività ed una bassa autostima,come tratti temperamentali, sono correlate al successivo sviluppo di depressione (Hansenne et al 1999).In particolare la passività ed una bassa autostima,come tratti temperamentali, sono correlate al successivo sviluppo di depressione (Hansenne et al 1999).

4 Continuum depressivo SSD DT MDD SSD SSD DT= Temperamento depressivo MDD= Disturbo Depressivo Maggiore SSD= Depressione Subclinica Sintomatica

5 MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (1) Sintomi comuni a molti quadri psichiatrici Umore depresso, facilità al pianto, demoralizzazione, abbattimento, disperazioneUmore depresso, facilità al pianto, demoralizzazione, abbattimento, disperazione Disforia, irritabilitàDisforia, irritabilità InsonniaInsonnia Ansia, tensione interna, irrequietezzaAnsia, tensione interna, irrequietezza Calo dell’autostima, senso di inadeguatezzaCalo dell’autostima, senso di inadeguatezza Somatizzazioni, sintomi neurovegetativiSomatizzazioni, sintomi neurovegetativi Fobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecificheFobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecifiche

6 MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (2) Sintomi trasversali ai quadri psichici e fisici Insonnia, ipersonniaInsonnia, ipersonnia Disturbi della concentrazione e dell’attenzioneDisturbi della concentrazione e dell’attenzione Disturbi della memoriaDisturbi della memoria Sintomi somatici (astenia, affaticabilità, dispnea, palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori, cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.)Sintomi somatici (astenia, affaticabilità, dispnea, palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori, cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.) Disturbi dell’appetitoDisturbi dell’appetito Disturbi della sessualitàDisturbi della sessualità

7 MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (3) Fasi iniziali dell’episodio depressivo FASI CLINICHE DELLA DEPRESSIONE: Fase preclinicaFase preclinica Fase subclinicaFase subclinica Fase di statoFase di stato Fase di recupero soggettivoFase di recupero soggettivo Fase di superamento criticoFase di superamento critico

8 FASE PRECLINICA Mantenimento, con sforzo, del precedente livello prestazionaleMantenimento, con sforzo, del precedente livello prestazionale Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacità riflessive, difficoltà ad organizzarsiSensazione di emergenza permanente, ridotte capacità riflessive, difficoltà ad organizzarsi Resistenza a chiedere aiuto qualificatoResistenza a chiedere aiuto qualificato Conflittualità o evitamento dei rapporti interpersonaliConflittualità o evitamento dei rapporti interpersonali Disinteresse verso attività considerate piacevoli, procrastinazione delle attivitàDisinteresse verso attività considerate piacevoli, procrastinazione delle attività Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento mentaleSensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento mentale

9 FASE SUBCLINICA Iperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altriIperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altri Interrogativi sul significato della vita, pensieri di morteInterrogativi sul significato della vita, pensieri di morte Tendenza al sovraccarico di attivitàTendenza al sovraccarico di attività Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualità dei rapporti interpersonaliSensazione di inaridimento e distorsione nella qualità dei rapporti interpersonali Riduzione dell’apprendimento, dimenticanzeRiduzione dell’apprendimento, dimenticanze Alterazioni della condotta alimentare e sessuale, incostanti disturbi del sonnoAlterazioni della condotta alimentare e sessuale, incostanti disturbi del sonno Percezione di malessere psicofisico vago e diffusoPercezione di malessere psicofisico vago e diffuso

10 EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE Almeno 5 dei seguenti sintomi (fra cui umore depresso o perdita di interesse o piacere) per almeno due settimane: Umore depressoUmore depresso Marcata diminuzione di interesse e di piacereMarcata diminuzione di interesse e di piacere Significativa diminuzione del peso o dell’appetito (aumento)Significativa diminuzione del peso o dell’appetito (aumento) Insonnia (ipersonnia)Insonnia (ipersonnia) Rallentamento psicomotorio (agitazione)Rallentamento psicomotorio (agitazione) Affaticabilità o mancanza di energiaAffaticabilità o mancanza di energia Autosvalutazione o colpa (ev. delirante)Autosvalutazione o colpa (ev. delirante) Indecisione o difficoltà di concentrazioneIndecisione o difficoltà di concentrazione Ideazione di morte o suicidariaIdeazione di morte o suicidaria

11 DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 1 Nell’epoca attuale, la depressione maggiore, per quanto sempre presente nelle classificazioni nosografiche, sembra aver perso il primato in termini di prevalenza ed incidenza: i quadri clinici che giungono più frequentemente all’osservazione dei medici di medicina generale e degli psichiatri sono spesso costituiti soprattutto da quelle che possiamo in generale definire “depressioni sottosoglia”.

12 DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 2 Secondo Pincus et al. (1999), le depressioni "sottosoglia" sarebbero comprese sia nel DSM IV che nell'ICD 10.Secondo Pincus et al. (1999), le depressioni "sottosoglia" sarebbero comprese sia nel DSM IV che nell'ICD 10. Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico disturbo, per la durata, la gravità o il numero dei sintomi, hanno come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento lavorativo o sociale. Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico disturbo, per la durata, la gravità o il numero dei sintomi, hanno come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento lavorativo o sociale. Essi sarebbero compresi nella categoria "non altrimenti specificati" (depressione minore e depressione breve ricorrente), che costituiscono la principale innovazione del DSM IV rispetto al DSM III- R. Essi sarebbero compresi nella categoria "non altrimenti specificati" (depressione minore e depressione breve ricorrente), che costituiscono la principale innovazione del DSM IV rispetto al DSM III- R.

13 Alcune definizioni delle sindromi depressive sottosoglia Autori Quadro clinico Criteri diagnostici di riferimento Durata Depressione subsindromica (Williams et al, 1995) Umore depresso o anedonia più uno fino a tre altri sintomi Episodio Depressivo Maggiore del DSM IV Depressione breve ricorrente (Weiller et al 1994) Episodi depressivi Depressione breve ricorrente secondo ICD 10 2 settimane Kendler e Gardner (1998) Sintomi di gravità insufficiente per fare la diagnosi Episodio Depressivo Maggiore secondo DSM IV Lewinsohn et al (2000) Conta dei sintomi depressivi Episodio Depressivo Maggiore secondo DSM IV

14 Disturbo ansioso-depressivo misto (DSM-IV-TR) A. Umore disforico per almeno per un mese A. Umore disforico per almeno per un mese B. Almeno quattro dei seguenti sintomi: B. Almeno quattro dei seguenti sintomi: 1. Difficoltà di concentrazione o sensazioni di "testa vuota" 2. Insonnia iniziale o intermedia 3. Affaticamento o mancanza di energie 4. Irritabilità 5. Preoccupazione, apprensività 6. Facilità al pianto 7. Ipervigilanza 8. Previsioni negative 9. Disperazione o pessimismo pervasivo riguardo al futuro 10. Bassa autostima o sentimenti di disprezzo di sè C. Disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento C. Disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento D. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o a una condizione medica generale E. Non sono presenti attualmente altri Disturbi d'Ansia o dell'Umore, e non sono mai stati riscontrati i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo di Panico o Disturbo d'Ansia Generalizzato

15 MANIFESTAZIONI “DEPRESSIVE” DEL DISAGIO ESISTENZIALE DEMORALIZZAZIONEDEMORALIZZAZIONE LUTTOLUTTO DISTURBO DELL’ADATTAMENTO CON UMORE DEPRESSODISTURBO DELL’ADATTAMENTO CON UMORE DEPRESSO I sintomi si sviluppano entro tre mesi dall’inizio dei fattori stressanti e si risolvono entro sei mesi dalla loro cessazione, rappresentano una risposta a eventi stressanti identificabili, e danno significativa compromissione del funzionamento e disagio.

16 DUBBI DIAGNOSTICI Qual è la soglia inferiore, il confine che separa la depressione da condizioni normali quali possono la demoralizzazione, normali fluttuazioni dell'umore, il lutto, reazioni a eventi stressanti e a situazioni avverse?Qual è la soglia inferiore, il confine che separa la depressione da condizioni normali quali possono la demoralizzazione, normali fluttuazioni dell'umore, il lutto, reazioni a eventi stressanti e a situazioni avverse? Le differenze sono prevalentemente di tipo qualitativo o quantitativo?Le differenze sono prevalentemente di tipo qualitativo o quantitativo? Se attualmente si tende a prediligere l'utilizzo di parametri quantitativi probabilmente per questioni legate all'affidabilità, nelle condizioni sottosoglia, in cui sofferenza e compromissione psicosociale possono non differire di molto da condizioni normali legate a difficoltà esistenziali, i criteri quantitativi non mostrano dei limiti?Se attualmente si tende a prediligere l'utilizzo di parametri quantitativi probabilmente per questioni legate all'affidabilità, nelle condizioni sottosoglia, in cui sofferenza e compromissione psicosociale possono non differire di molto da condizioni normali legate a difficoltà esistenziali, i criteri quantitativi non mostrano dei limiti?

17 Sintomi soglia vs. sintomi sottosoglia (Olfson et al, 1996) In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono più comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'Asse I del DSM-IV. I pazienti con sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla Sheehan Disability Scale dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio più elevato è condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi sull'Asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilità, gli unici disturbi sottosoglia che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i sintomi depressivi e, in minor misura, i sintomi di panico. In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono più comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'Asse I del DSM-IV. I pazienti con sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla Sheehan Disability Scale dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio più elevato è condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi sull'Asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilità, gli unici disturbi sottosoglia che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i sintomi depressivi e, in minor misura, i sintomi di panico. soglia soglia sottosoglia sottosoglia Disturbo di panico 4.8 % vs 10.5 % Disturbo depressivo maggiore 7.3 % vs 9.1 % Disturbo d'ansia generalizzata 3.7 % vs 6.6 % Disturbo ossessivo-compulsivo 1.4 % vs 5.8 % Disturbo da uso di alcool 5.2 % vs 5.3 % Disturbo da uso di altre sostanze 2.4 % vs 3.7 %

18 Ridotta concentrazione Compromissione funzionale Percezione di malessere psicofisico Presenza di sintomi fisici Riduzione del livello lavorativo Maggiore richiesta di assistenza Maggiore utilizzo dei servizi sanitari DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA

19 Le manifestazioni sintomatiche sopra e sottosoglia sono differenti facce del medesimo processo di malattia (Judd, 1997).Le manifestazioni sintomatiche sopra e sottosoglia sono differenti facce del medesimo processo di malattia (Judd, 1997). Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore, distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un continuum di gravità sintomatologica della depressione unipolare, in cui ogni livello è associato a un incremento graduale nel disadattamento psicosociale (Judd et al, 2000).Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore, distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un continuum di gravità sintomatologica della depressione unipolare, in cui ogni livello è associato a un incremento graduale nel disadattamento psicosociale (Judd et al, 2000). Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della soglia per la depressione minore vi è un piccolo ma significativo incremento nella disabilità in paragone ai periodi in cui la stessa persona è asintomatica (Lewisohn et al, 2000)Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della soglia per la depressione minore vi è un piccolo ma significativo incremento nella disabilità in paragone ai periodi in cui la stessa persona è asintomatica (Lewisohn et al, 2000)

20 DEPRESSIONE SUBCLINICA SINTOMATICA (Judd, 1994) Prevalenza lifetime8.4% (maggiormente rappresentata in gruppi di elevata istruzione e nei soggetti con più di 65 aa) Quadro clinicoAssimilabile a quello degli episodi depressivi maggiori, in assenza di umore depresso o anedonia DurataSuperiore alle due settimane Compromissione del funzionamento Rilevante Rapporto M/FPiù frequente nel sesso femminile Rischio di Depressione Maggiore 1.8%

21 Sintomi più comuni nella Depressione Subclinica Sintomatica (Judd, 1994)

22 I pazienti con Depressione Subclinica Sintomatica rispetto ai soggetti asintomatici: ricorrono in maniera più significativa al servizio sanitarioricorrono in maniera più significativa al servizio sanitario necessitano maggiormente di assistenza pubblicanecessitano maggiormente di assistenza pubblica hanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio - lavorativohanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio - lavorativo trascorrono più giorni a lettotrascorrono più giorni a letto sono più irritabilisono più irritabili si assentano maggiormente dal lavorosi assentano maggiormente dal lavoro hanno idee suicidarie (Judd, 1997)hanno idee suicidarie (Judd, 1997) E’ stata inoltre rilevata un’associazione con la diagnosi di Dipendenza Alcoolica, la cui natura non è stata specificata. Gli autori sottolineano come questo aspetto clinico venga frequentemente ignorato perché i pazienti non incontrano i criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell’umore (Huertas et al 1999).

23 DEPRESSIONE BREVE RICORRENTE (Judd, 1994) Prevalenza lifetime9.5-16% Quadro clinicoSovrapponibile a quello degli episodi depressivi maggiori DurataInferiore alle due settimane (1-3 giorni) FrequenzaAlmeno 12 episodi in un anno EvoluzioneUlteriori episodi di Depressione Breve Ricorrente o Depressione Maggiore ComorbiditàFrequente associazione con disturbi di Asse I (Distimia o DAP)

24 Elementi comuni tra Depressione Maggiore e Depressione Breve Ricorrente (Staner et al. 1992) Per permettere la differenziazione tra le forme depressive subsindromiche ed i quadri prodromici e residui a lenta evoluzione è stato introdotto nel DSM IV il criterio della mancata presenza di Episodi Depressivi conclamati in anamnesi. ANAMNESI FAMILIARE ETA’ DI ESORDIO CARATTERISTICHE DI COMORBIDITA’ MANCATA SOPPRESSIONE AL TEST AL DESAMETASONE RISPOSTA ATTENUATA AL TSH RIDOTTA LATENZA DEL SONNO REM DEPRESSIONE MAGGIORE DEPRESSIONE BREVE RICORRENTE

25 Caratteristiche della Depressione Breve Ricorrente Tendenza stagionale (episodi più frequenti in autunno ed inverno)Tendenza stagionale (episodi più frequenti in autunno ed inverno) Maggiore frequenza nei soggetti di sesso femminileMaggiore frequenza nei soggetti di sesso femminile Evoluzione verso gli Episodi Depressivi Maggiori nel 22% dei casiEvoluzione verso gli Episodi Depressivi Maggiori nel 22% dei casi Maggiore introversione, sensibilità ed aggressività (come tratti di personalità) dei pazienti rispetto ai soggetti di controlloMaggiore introversione, sensibilità ed aggressività (come tratti di personalità) dei pazienti rispetto ai soggetti di controllo Complicanza principale costituita dai tentativi di suicidio e dai suicidi stessiComplicanza principale costituita dai tentativi di suicidio e dai suicidi stessi (Ansseau, 1997)

26 DEPRESSIONE MINORE (Judd, 1994) Prevalenza lifetime3.5% Quadro clinicoAttenuato rispetto agli episodi depressivi maggiori DurataSuperiore alle due settimane Rischio di Depressione Maggiore 10% ComorbiditàCon patologie di Asse III Compromissione funzionale Elevata

27 Fattori correlati alla Depressione Maggiore ed alla Depressione Minore (Beekman et al. 1997) FATTORI DI VULNERABILITA’ EVENTI STRESSANTI DEPRESSIONE MINORE DEPRESSIONE MAGGIORE

28 Ripercussione economica della Depressione Minore La Depressione Minore è responsabile di una percentuale di giorni d’inabilità variabile dal 9 al 16%. Tale disturbo, pertanto, oltre a causare sofferenza soggettiva, ha un’evidente ripercussione economica sociale. (Beck, 1996) (Beck, 1996)

29 Prevalenza media dei disturbi depressivi nell’arco della vita

30 Trattare o no le Depressioni sottosoglia? Poiché i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna, priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi depressive con tali sintomi devono avere pari dignità di trattamento dei disturbi maggiori (Maier et al, 1997).Poiché i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna, priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi depressive con tali sintomi devono avere pari dignità di trattamento dei disturbi maggiori (Maier et al, 1997). Il trattamento è essenziale perché le menomazioni funzionali sono stato-dipendenti e scompaiono quando il paziente è asintomatico (Judd et al, 2000).Il trattamento è essenziale perché le menomazioni funzionali sono stato-dipendenti e scompaiono quando il paziente è asintomatico (Judd et al, 2000). Il problema della mancata remissione della sintomatologia di un episodio depressivo maggiore è stato messo in evidenza di recente, con l'utilizzo di metodologie di valutazione diverse da quelle dicotomiche, che sono basate sostanzialmente sulla presenza o assenza della sindrome conclamata. Su 108 pazienti considerati responder alla fluoxetina, a 8 settimane dall'inizio del trattamento solo meno del 20 % risulta privo di sintomi, e il 56.5 % ha due o più sintomi. Il 5.6 % dei soggetti che hanno "risposto" al trattamento farmacologico soddisfa i criteri per la depressione subsindromica sintomatica e il 4.6 % per la depressione minore, percentuali maggiori a quelle attese per questi disturbi nella popolazione generale. Questo indicherebbe la necessità di trattamenti antidepressivi più lunghi, dell'utilizzo di dosi più elevate o di altre strategie quali terapie di tipo cognitivo- comportamentale (Nierenberg et al, 1999).Il problema della mancata remissione della sintomatologia di un episodio depressivo maggiore è stato messo in evidenza di recente, con l'utilizzo di metodologie di valutazione diverse da quelle dicotomiche, che sono basate sostanzialmente sulla presenza o assenza della sindrome conclamata. Su 108 pazienti considerati responder alla fluoxetina, a 8 settimane dall'inizio del trattamento solo meno del 20 % risulta privo di sintomi, e il 56.5 % ha due o più sintomi. Il 5.6 % dei soggetti che hanno "risposto" al trattamento farmacologico soddisfa i criteri per la depressione subsindromica sintomatica e il 4.6 % per la depressione minore, percentuali maggiori a quelle attese per questi disturbi nella popolazione generale. Questo indicherebbe la necessità di trattamenti antidepressivi più lunghi, dell'utilizzo di dosi più elevate o di altre strategie quali terapie di tipo cognitivo- comportamentale (Nierenberg et al, 1999).

31 PROPOSTE TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE E NON Le Depressioni Subsindromiche traggono maggiore beneficio da un intervento integrato. In aggiunta al trattamento farmacologico spesso un intervento psicoterapico mirato può aiutare a risolvere conflitti e difficoltà di adattamento sociale e lavorativo, anche in assenza di una chiara evidenza clinica. MIRTAZAPINA SSRI () Psicoterapia cognitivo comportamentale tipo counseling Educazionale Psicoterapia Cognitivo Comportamentale LITIO Hypericum Depressioni Subsindromiche


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