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UNIVERSITA’ DI VERONA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA A.A. 2011/2012 METODOLOGIE E TECNICHE.

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1 UNIVERSITA’ DI VERONA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA A.A. 2011/2012 METODOLOGIE E TECNICHE RIABILITATIVE 2° anno, 1° semestre Dott.ssa Andreoli Mara

2 L’ASSESSMENT CLINICO L’assessment clinico può essere definito come una complessa strategia di raccolta ed elaborazione di informazioni relative al soggetto e alle sue problematiche in diverse aree della vita. Questo insieme di procedure finalizzate alla raccolta ed all’organizzazione delle informazioni sono ritenute rilevanti per impostare e monitorare l’intervento riabilitativo. Si tratta quindi di un processo di valutazione, che possiamo vedere articolato in: Assessment iniziale Assessment concomitante al trattamento Assessment finale

3 Nell’assessment iniziale l’operatore raccoglie le informazioni per conoscere il paziente, la sua storia familiare, psicopatologica, le sue condizioni, le sue risorse, la motivazione e la disponibilità alla cura. In questa fase del progetto riabilitativo l’assessment iniziale non si limita passivamente a vagliare le aree di disabilità ed il quadro clinico ma è alla ricerca delle risorse e degli aspetti positivi della persona e del suo ambiente. L’assessment concomitante al trattamento ha una funzione di integrazione fra clinica e programma terapeutico, monitora i cambiamenti del paziente, valuta e definisce i bisogni e gli strumenti più adeguati a rispondervi, fornisce informazioni standardizzate per confrontare gruppi e percorsi di pazienti.

4 Un assessment permanente e sistematico, va inteso come una valutazione e verifica dell’iter riabilitativo che diviene un utile riferimento di confronto e riflessione e permette di contrastare la tendenza alla cronicizzazione ed alla dipendenza che sempre si annida all’interno delle strutture psichiatriche.

5 PRINCIPALI STRUMENTI UTILIZZATI NELL’ ASSESSMENT OSSERVAZIONE COLLOQUIO STRUMENTI DI VALUTAZIONE

6 Un intervento riabilitativo si basa sul funzionamento globale del paziente e in primis sul grado di disabilità che esso presenta. L’OMS afferma che la disabilità è caratterizzata dalla perdita o dalla restrizione delle capacità di svolgere ruoli sociali attesi per lui dai famigliari, dai conoscenti e dal tipo di società in cui egli vive. A queste vanno aggiunte inoltre le aspettative dell’individuo rispetto a se stesso, ovvero il ruolo che ogni individuo attribuisce o desidera attribuire a se stesso.

7 Secondo Wing Morris (1981) le cause della disabilità in campo psichiatrico sono di tre tipi: 1)Le menomazioni primarie o intrinseche sono costituite dai sintomi psichiatrici che il paziente presenta e che hanno causato il contatto con i servizi psichiatrici. Idee deliranti, allucinazioni, comportamenti bizzarri o socialmente inaccettabili, apatia o inerzia determinano un grave deterioramento delle relazioni sociali del paziente. Pertanto far fronte alla disabilità indotta da questi sintomi è il principale obiettivo dell’attività riabilitativa. 2) L’handicap secondario è invece ascrivibile alle reazioni dell’individuo e del suo ambiente di fronte al disturbo psichiatrico. Dopo una crisi es. psicotica le reazioni individuali assumono due forme: la persona può perdere stima di se stessa, sentirsi sfiduciata e depressa, questo atteggiamento di evitamento la porterà a chiudersi maggiormente in se stessa e a non impegnarsi più in attività e relazioni sociali, fino all’isolamento e all’apatia. All’opposto la persona può negare ogni problema rifiutando il pensiero d’aver avuto importanti difficoltà e può rimanere attaccata ad obiettivi poco realistici o irrealizzabili, rifiutando la terapia. Questi atteggiamenti sono fonte di notevole difficoltà nel processo riabilitativo. 3) Gli handicap estrinseci sono legati ad una svantaggiata condizione sociale e familiare. Povertà, solitudine, mancanza di un lavoro o di una abitazione sono tutti fattori cha amplificano la disabilità, dovuta agli handicap primari o secondari.

8 La disabilità inoltre può essere ricondotta a difetti nello sviluppo che rendono il soggetto più vulnerabile nei confronti di eventi traumatici o semplicemente rispetto ai normali compiti evolutivi, che quindi non vengono portati a termine con successo. Il soggetto, incapace di affrontare con sufficiente competenza le relazioni interpersonali, il lavoro, la separazione dalla famiglia di origine o di sopportare le frustrazioni della esistenza entra in un circolo vizioso in cui i fallimenti sociali incrementano la patologia e la patologia i fallimenti sociali.

9 La disabilità che accompagna i disturbi psichatrici è causata quindi da molteplici fattori tra i quali i principali sono i difetti dello sviluppo, i sintomi psichiatrici, le reazioni negative dell’individuo e dell’ambiente alla malattia, le condizioni sociali e ambientali circostanti. La riabilitazione è il processo attraverso il quale vengono identificati, prevenuti e possibilmente ridotti questi fattori e in cui l’individuo disabile viene aiutato ad utilizzare al meglio le sue capacità residue, in un contesto sociale il più possibile adeguato.

10 Da un recente studio effettuato sulla popolazione australiana che indagava la prevalenza dei disturbi psichici e la derivata disabilità da essi prodotta, risultò che: Circa il 23% della popolazione generale NEI DODICI MESI precedenti l’intervista presentava o aveva presentato uno o più disturbi psichiatrici Il 14% di questo campione (23%) aveva avuto il disturbo nelle ULTIME 4 SETTIMANE precedenti all’intervista: -Nelle ultime 4 settimane per quanti giorni non ha potuto lavorare o svolgere le sue normali attività per motivi di salute? - Escludendo i giorni di cui mi ha appena parlato, nelle ultime 4 settimane per quanti giorni ha reso meno per motivi di salute? La somma delle due risposte dà i cosiddetti GIORNI DI DISABILITA’.

11 Dallo studio emerse che solo 1/3 delle persone affette da disturbo psichiatrico nel mese precedente l’intervista riferì di aver avuto “giorni di disabilità” (il numero di giorni varia con la diagnosi). Sommando i giorni di disabilità per i vari disturbi si arriva ad un valore di circa 14 MLN di giorni di disabilità in un mese su una popolazione generale adulta di circa 13,5 MLN ossia 1,1 giorni di disabilità per abitante in un mese. Questi 14 MLN di GIORNI DI DISABILITA’ corrispondono a circa il 20% dei GIORNI DI DISABILITA’ TOTALI DI TUTTE LE PATOLOGIE

12 LA VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’ STORIA INDIVIDUALE DEL PAZIENTE COMPORTAMENTO SIA ATTUALE CHE PASSATO CONSIDERA SEPARATAMENTE L’EVOLUZIONE NEL CONTESTO PSICOSOCIALE E I SINTOMI PSICHIATRICI Utilizzare regolarmente la VERIFICA del processo riabilitativo incentrato sulla valutazione delle abilità quotidiane, permette di verificare l’efficacia dell’intervento

13 Le informazioni dovrebbero essere raccolte dal maggior numero possibile di fonti Paziente stesso, famigliari, colleghi di lavoro, psichiatri ed operatori di riferimento, medico di base Perché? Per evitare il rischio di generalizzare i giudizi

14 ALCUNE DIFFICOLTA’ INTRINSECHE AL PROCESSO DI VALUTAZIONE DELLE DISABILITA’ Il grado di disabilità non è stabile con il tempo E’ importante stabilire se il livello di stabilità individuato è realmente rappresentativo della situazione del paziente nelle ultime settimane

15 Spesso i pazienti schizofrenici non generalizzano, non estendono cioè i risultati del lavoro riabilitativo da un contesto all’altro Considerare questa eventualità sin dall’inizio del trattamento, predisponendo con il paziente dei programmi che prevedano lo svolgimento delle attività in contesti diversi I tempi molto lenti e graduali dei pazienti, fanno correre il rischio di dimenticarsi dei pazienti Regolarità nella supervisione

16 1)VITA DOMESTICA (deve essere valutata la capacità del paziente di curare la propria persona, di mantenere in ordine le proprie cose e la propria abitazione, di cucinare, di amministrare il proprio denaro e in generale la sua capacità di affrontare i compiti quotidiani.) 2) RELAZIONI SOCIALI (relazioni familiari, ruoli e funzioni che svolge all’interno della famiglia di origine o di quella acquisita, partecipazioni ad attività sociali all’esterno della famiglia, la presenza di amici) 3) L’ATTIVITA’ LAVORATIVA/DI STUDIO (va valutato il grado di relazione interpersonale che il paziente è riuscito ad allacciare, la capacità di sostenere i ritmi di lavoro o di studio, performance lavorativa e/o scolastica) LE AREE DI OSSERVAZIONE DELLA DISABILITA’

17 LA VALUTAZIONE COMPRENSIONE VISSUTI INTERNI INDIVIDUAZIONE DI SPECIFICI BISOGNI

18 GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE FORMALI O STRUTTURATI INFORMALI O NON STRUTTURATI

19 LA VALUTAZIONE STRUTTURATA Il paziente viene invitato a compiere azioni o a rispondere a domande specifiche per valutare il grado di funzionamento in una determinata area (le scale più diffuse valutano la disabilità sociale). Gli strumenti differiscono tra loro per la matrice teorica di riferimento, il campo di osservazione (una settimana prima, due mesi…), i criteri oggettivi o soggettivi di verifica ed infine il soggetto a cui si rivolgono (paziente, famiglire, operatore chiave…). E’ maggiormente indicata per un assessment iniziale e per il monitoraggio dell’esperienza. Preferibilmente somministrato da un operatore addestrato. Il maggior vantaggio nell’applicare la valutazione strutturata è la possibilità che si ha di effettuare validi paragoni sia tra pazienti diversi che per lo stesso paziente in tempi diversi e produrre risultati confrontabili anche se raccolti da operatori diversi (Scale di valutazione, test, interviste semistrutturate, questionari auto/etero somministarti)

20 BREVE RASSEGNA DI STRUMENTI UTILIZZATI NELL’ASSESSMENT RIABILITATIVO -SAS (Social Adjustment Scale) è una intervista rivolta al paziente che indaga sei aree: lavoro, tempo libero, famiglia, socializzazione, cura del Sé e benessere personale. Si riferisce ai due mesi precedenti l’intervista. - SIS (Social Interview Schedule) rivolta al paziente, valuta le diverse componenti del funzionamento sociale secondo tre assi: circostanze oggettive di vita, adeguatezza e soddisfazione. La valutazione del tempo è relativa al momento dell’intervista tranne che per il lavoro che si valutano i due anni precedenti. -DAS (Disability Assessment Scale) messo a punto dall’OMS. Esso si rivolge ad una figura chiave ed è diviso in due aree: comportamento generale (cura del Sé, isolamento, capacità di esecuzione dei compiti …) e ruoli sociali (ruolo familiare e sociale, vita familiare) facendo riferimento all’ultimo mese precedente l’intervista. -La LIFE SKILLS PROFILE. E’ una scala di etero valutazione che permette di valutare il livello di adattamento sociale dei pazienti schizofrenici. La compilazione è agevole e rapida e può essere effettuata da personale non addestrato. La scala copre un ambito molto vasto di performances sociali. -VADO (Valutazione delle Abilità e Definizione degli Obiettivi) di Morosini, Magliano, Brambilla, Metodologia di derivazione cognitivo comportamentale per la strutturazione del progetto riabilitativo. È un’intervista semistrutturata rivolta al paziente che indaga ben 28 aree facendo riferimento all’ultimo mese. Le disabilità vengono codificate secondo 5 livelli di gravità, su cui poi si costruisce il percorso riabilitativo.

21 LA VALUTAZIONE NON STRUTTURATA Non è supportata da strumenti standardizzati, ma permette di raccogliere informazioni per un periodo più lungo di tempo e di valutare il paziente mentre svolge le attività riabilitative quotidiane. È tutta l’equipe che osserva quotidianamente l’agire quotidiano, non un operatore adeguamente addestrato. (L’osservazione e il colloquio)


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