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Il trattamento dell’Ipertensione nel paziente diabetico Francesco Vittorio Costa Università degli Studi di Bologna.

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Presentazione sul tema: "Il trattamento dell’Ipertensione nel paziente diabetico Francesco Vittorio Costa Università degli Studi di Bologna."— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento dell’Ipertensione nel paziente diabetico Francesco Vittorio Costa Università degli Studi di Bologna

2 Diabete e ipertensione 1.Diabete+ipertensione: dimensione del problema 2. La terapia antipertensiva produce vantaggi nei diabetici? 3. Quale la PA da raggiungere nei diabetici? 4. Quali antipertensivi utilizzare?

3 Prevalence of Hypertension in Type 2 Diabetes Prevalence of hypertension (%) Normoalbuminuria (n = 323) Microalbuminuria (n = 151) Macroalbuminuria (n = 75) Total (n = 549) Hypertension defined as BP  140/90 mm Hg. Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:

4 L’EVIDENZA: DM + HT È PERICOLOSA

5 Relative Risk of DM + HTN Diabetes + HTN versus Diabetes Neuropathy1.6 Nephropathy 2.0 Retinopathy 2.0 Stroke 4.0 CHD 3.0. Mortality 2.0

6 CV Mortality Risk Doubles with Each 20/10 mm Hg BP Increment Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60: JNC VII. JAMA CV Mortality Risk SBP/DBP (mm Hg) /75135/85155/95175/105

7 Terapia dell’ipertensione e diabete produce 2- la terapia antiipertensiva produce vantaggi nei diabetici ? Confronto con placebo

8 Risk reduction in meta-analyses of placebo RCTs. Diabetic hypertensives * * * * * * * * * * * * Diuretics  dose dose Stroke CHFCHD Death Psaty et al JAMA 1997;277:739 BPLT Lancet 2000;356:1955 *p<0.05

9 SI produce La terapia antipertensiva produce vantaggi nei diabetici ? Confronto con placebo La terapia antipertensiva riduce gli eventi in maniera significativa nei pazienti diabetici

10 Terapia dell’ipertensione e diabete Risultati ottenuti nel controllo pressorio dei pazienti diabetici dei pazienti diabetici

11 Awareness, treatment and control of hypertension according to diabetes status. aP<0.05 vs. nondiabetes mellitus (non- DM), BP<0.05 vs. known-DM. Diabetes Metab J 2014;38:51-57

12 Failure to Intensify Antihypertensive Treatment by Primary Care Providers: A Cohort Study in Adults with Diabetes Mellitus and Hypertension In this highly adherent cohort of adults with diabetes and hypertension, failure to intensify treatment for high blood pressure was a common problem: primary care providers intensified treatment at only 13% of visits where blood pressure was unequivocally elevated. J Gen Intern Med 2008, 23(5):543–50

13 Terapia dell’ipertensione e diabete 1. Diabete+ipertensione: dangerous duo produce 2. La terapia antipertensiva produce vantaggi nei diabetici ? 3. Quale la PA da raggiungere nei diabetici? 4. Quali antipertensivi utilizzare?

14 UKPDS Event Rates for Select Endpoints With Tight vs Less Tight Blood Pressure Control Any diabetes- related endpoint Diabetes- related death StrokeMicrovascular complications Events per 1000 patient yrs P=0.005 P=0.02 P=0.01 P=0.009 Less tight (n=390) mean achieved BP 154/87 mmHg Tight (n=758) mean achieved BP 144/82 mmHg UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713.

15 HOT Diabetic Subgroup Reduction in Cardiovascular Events Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762. Number of events* per 1000 patient-yrs P=0.005 *Includes all myocardial infarction, all strokes, and all other cardiovascular deaths Target diastolic BP (mmHg) Achieved † systolic BP (mmHg) Achieved † diastolic BP (mmHg) # of patients with diabetes    † mean of all blood pressures for all study patients in BP subgroups from 6 months of follow-up to end of study

16 UKPDS Effetto sugli eventi del controllo stretto vs. meno stretto di glicemia e di PA Change from baseline (mmHg) † UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713.

17 UKPDS: NNT per i diversi end-point (controllo PA vs controllo glicemia) End pointNNT 1 NNT 2 Qualunque complicanza del diabete931 Mortalità correlata al diabete16112 Mortalità totale23125 IMA2346 ICTUS23169 Complicanze microvascolari1742 (da Snow et Al, Ann Intern Med 2003) NNT 1 = “ tight blood pressure control” NNT 2 = “tight glicemic control”

18 Hazard Ratios for Events, According to Blood-Pressure–Lowering Study Group Follow-up of Blood-Pressure Lowering and Glucose Control in Type 2 Diabetes (ADVANCE) The New England Journal of Medicine September 24, 2014.

19 Hazard Ratios for Events, According to Glucose-Control Study Group. Follow-up of Blood-Pressure Lowering and Glucose Control in Type 2 Diabetes (ADVANCE) The New England Journal of Medicine September 24, 2014.

20 Terapia dell’ipertensione e diabete Ci sono vantaggi addizionali se il trattamento antiipertensivo è più aggressivo? SI A una maggior riduzione pressoria corrisponde una maggior riduzione degli eventi FINO A CHE VALORI SCENDERE?

21 Cosa dicono le Linee guida?

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23 Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose Observations From Traditional and Bayesian Random- Effects Meta-Analyses of Randomized Trials “In patients with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose/impaired glucose tolerance, a systolic BP treatment goal of 130 to 135 mm Hg is acceptable. However, with more aggressive goals (<130mm Hg), the risk of stroke continued to fall, but there was no benefit on the risk of other macrovascular or microvascular (cardiac, renal and retinal) events, and the risk of serious adverse events even increased. (Circulation. 2011;123: )

24 C’è un aumento di rischio per pressioni più basse?

25 Proportion of Outcome Events by Achieved SBP, Divided Into Deciles Safety and Efficacy of Low Blood Pressures Among Patients With Diabetes Subgroup Analyses From the ONTARGET JACC Vol. 59, No. 1, 2012

26 Terapia dell’ipertensione e diabete 1.Diabete+ipertensione: dangerous duo produce 2. La terapia antipertensiva produce vantaggi nei diabetici ? 3. Quale la PA da raggiungere nei diabetici? 4. Quali antipertensivi utilizzare?

27 Effetti degli antipertensivi sul metabolismo glucidico

28 22 clinical trials, patients. Initial diuretic used as referent agent. Size of squares (representing the point estimate for each class of antihypertensive drugs) is proportional to number of patients who developed incident diabetes. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis Lancet 2007; 369: 201–07

29 Tutti i sartani producono lo stesso effetto sul metabolismo glucidico?

30 FPGlucose Change from baseline (%) P<0.05 FPInsulinHOMA IRHbA 1c P<0.06 P<0.05 Effects of Telmisartan & Losartan in Patients with metabolic syndrome Vitale et al. Cardiovasc Diabetol. 2005;15:6. Telmisartan (n=20) Losartan (n=20) 30

31 Effetti di Telmisartan e Eprosartan sui lipidi plasmatici * P<0.05 vs Eprosartan Study duration = 1 year * Derosa et al. Hypertens Res 2004;27:457–464 * *

32 Comparative Cardio-Metabolic Studies with Telmisartan TrialPatients NDuration (weeks) Comparator Agent(s) BP differential Improved Insulin Sensitivity Improved Lipid Profile Anti-oxidant/ Inflammatory Action Derosa 2004aHT, T2DM11952Eprosartan/PlaceboNo (P yes) NoYes- Derosa 2004b HT, T2DM Nifedipine GITS No Yes- Vitale 2005 HT, MS40 12 LosartanYes? Yes -- Miura 2005 HT, T2DM18 12Candesartan/Valsartan No Yes Koulouris 2005 NT, T2DM 4012 Ramipril No Yes Honjo 2005 HT, T2DM 3812 Candesartan - Yes -- Benndorf 2006 HT 376Nisoldipine No? Yes -- Negro 2006aHT, T2DM4016 AmlodipineNo Yes - Negro 2006bHT, obese,IR4626 IrbesaratnNo Yes - Bahadir 2007HT, MS4210 LosartanNo? Yes?No - Derosa 2007HT, T2DM18852 IrbesartanNo Yes Sharma 2007HT, obese84010 Valsartan HCTZYes No -

33 Protezione dagli eventi e dal danno d’organo

34 ABCD CAPPP FACET STOP2 UKPDS 0.83 (0.69,1.00) Study (95% CI) OR OR Het. p=.0073 z=1.97 p= ACE- I vs altri Farmaci nei pazienti diabetici: effetti su tutti gli eventi cardiovascolari (modificato da Pahor et al. Diabetes Care 2000;23:888)

35 Study Month Proportion of patients, % Adjusted Risk Reduction = 39%; p=0·002 Unadjusted Risk Reduction = 40%; p=0·001 LIFE: Diabetes – Total Mortality Atenolol Losartan LH Lindholm, et al Lancet 2002; 359:

36 Zanchetti A et al., J Hypertens 2002 Effetti sugli eventi CV maggiori, morti CV e Mortalità Totale in Trial che Confrontano Regimi Basati su Classi Differenti di Antipertensivi in Pazienti con Diabete tipo Favours drug class A 0.3 CA vs D/  B INSIGHT1302+2/-10.99( ) 0.93( ) 0.75( ) NORDIL727+3/01.21( ) 0.24( ) 1.15( ) STOP-24840/-20.91( ) 0.80( ) 0.82( ) ACEI vs D/  B UKPDS758+1/+11.21( ) 1.34( ) 1.14( ) CAPPP5720/00.64( ) 0.51( ) 0.57( ) STOP /00.86( ) 0.93( ) 0.90( ) ACEI vs CA ABCD-NT4800/00.95( ) 1.66( ) 0.95( ) ABCD-HT4700/00.60( ) 0.55( ) 0.78( ) STOP /+20.93( ) 1.16( ) 1.10( ) AIIA vs D/  LIFE1195-3/00.76( ) 0.63( ) 0.61( ) AIIA vs CA IDNT1146-1/01.03( ) 1.36( ) 1.05( ) CV death Major CV events Total mortality Favours drug class B Comparison Trial N SBP/DBP diff. A vs B Major CV events RR (95% CI) CV death RR (95% CI) Total mortality RR (95% CI)

37 Scegliere un sartano o un ACEI?

38 Confronto efficacia ACE-I vs. sartani

39 Sospensione del trattamento per reazioni avverse : ACEI vs Sartani

40 Diuretics Beta-blockers Alpha-blockers Calcium channel blockers ACE-inhibitors ARBs 1.83 ( ) 1.64 ( ) 1.23 ( ) 1.08 ( ) 0.92 ( ) -+ Corrao G et al J Hypertens. 2008;26(4): Interruzioni del trattamento antipertensivo con monoterapia iniziale a 1 anno (Lombardia Data-base: n=445356) I sartani garantiscono i livelli migliori di persistenza

41 Rischio relativo di non-persistenza a seconda del farmaco prescritto inizialmente +970% FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10 NB: ogni 10 paz, che interrompono il sartano ce ne sono 21 che interrompono l’ACEI. Ogni 10 paz che interrompono Sartano+diur ce ne sono 24 che interrompono ACEI+diur

42 Confronto sartani Ca-antagonisti Ca-antagonisti

43 Calcium Channel Blocker Compared With Angiotensin Receptor Blocker for Patients With Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials J Clin Hypertens (Greenwich). 2014:1–8. Heart failure P<0.06

44 Stroke J Clin Hypertens (Greenwich). 2014:1–8. Calcium Channel Blocker Compared With Angiotensin Receptor Blocker for Patients With Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials P<0.04

45 Number of Drugs Needed to Achieve a Goal BP Value in Pts with HBP and Diabetes Drugs (Nr.) LIFE (<90mmHg) MDRD (<92mmHg) HOT (<80mmHg) UKPDS (<85mmHg) IDNT (<85mmHg) RENAAL (<90mmHg) ABCD (<75mmHg)

46 Valutare nel tempo l’efficacia della terapia

47 Diabetologia, DOI /s July 2014 Adjusted HRs according to global effects of albuminuria, glycaemia and BP status. Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysisof the ONTARGET and TRANSCEND studies

48 Conclusions/interpretation Patients who showed improvement to normoalbuminuria over 2 years were at lower risk of all-cause and cardiovascular mortality and of cardiovascular and renal events than those who deteriorated to microalbuminuria over time. Albuminuria over time was significantly better than glucose status and BP control in predicting mortality and both cardiovascular and renal outcomes in patients at a high cardiovascular risk. Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysisof the ONTARGET and TRANSCEND studies

49 Reno-protective effects of renin–angiotensin system blockade in type 2 diabetic patients: Diabetologia (2012) 55:566–578 Macroalbuminuria Microalbuminuria

50 Metanalisi (25425 paz) degli effetti di telmisartan e altri farmaci su proteinuria o albuminuria

51 Take home message 1 -La associazione Diabete+ ipertensione è estremamente comune e particolarmente rischiosa -Una riduzione pressoria + stretta riduce maggiormente il rischio CV e lo riduce maggiormente rispetto al controllo + stretto della glicemia -Le percentuali di diabetici con PA ben controllata sono di gran lunga insufficienti e ciò dipende soprattutto da atteggiamenti terapeutici poco aggressivi -L’ottenimento di un buon controllo pressorio richiede quasi sempre terapie di associazione

52 Take Home message 2 -ACE-i e ancor più i sartani non producono effetti sfavorevoli sul metabolismo glucidico. Il Temisartan migliora alcuni parametri metabolici glucidici e lipidici -ACE-i e sartani sono egualmente efficaci nel prevenire gli eventi ma i sartani garantiscono livelli più elevati di aderenza al trattamento -L’indice migliore per valutare l’efficacia del trattamento in termini di prevenzione degli eventi, è l’andamento della albuminuria -Telmisartan migliora l’albuminuria più degli altri sartani, più degli ACE-i e delle altre classi di farmaci

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54 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

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59 Cosa dicono le Linee Guida?


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