La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Linee Guida e nuovi standard per la terapia marziale e con ESA Rolando Boggi U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale “Principe di Piemonte” Senigallia (AN)

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Linee Guida e nuovi standard per la terapia marziale e con ESA Rolando Boggi U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale “Principe di Piemonte” Senigallia (AN)"— Transcript della presentazione:

1 Linee Guida e nuovi standard per la terapia marziale e con ESA Rolando Boggi U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale “Principe di Piemonte” Senigallia (AN) Silvi Marina, maggio 2013

2 Anemia nella MRC La gestione dell’anemia secondaria alla malattia renale cronica è un aspetto che richiede la massima attenzione da parte del Nefrologo rappresentando una abituale e grave complicanza della MRC la cui frequenza aumenta con il progressivo deteriorarsi della funzione renale.

3 Prevalenza mondiale della CKD in fase dialitica: una epidemia in crescita ,5 milioni milione milioni

4 Incident counts & adjusted rates, by primary diagnosis (USRD 2007) Si è verificato un raddoppio del numero di pazienti nefropatici per la crescente incidenza di ipertensione, diabete mellito di tipo 2 e sindrome metabolica

5 1) Carenza RELATIVA di eritropoietina 2) Ridotta emivita degli eritrociti (70-80 gg vs.120) 3) Tossine uremiche (riducono la resistenza globulare) 4) Possibile carenza di: -ferro -Vitamina B12 -Acido folico 5) Piastrinopatia (facilita emorragie) 6) Sanguinamenti (GI, mestruazioni, ecc) PRINCIPALI CAUSE DELLA ANEMIA NELLA IRC

6 6 Several factors affect RBC formation in CKD Kalantar-Zadeh K et al. Advan Chron Kid Dis. 2009;16:143

7 7 Anaemia in CKD is multifactorial Anaemia In CKD Blood loss Inflammation Renal insufficiency with relative deficit of EPO Drugs Appetite Absorption Needs Iron deficiency Adapted from Huch R, Schaefer R, Thieme Publishers, 2006

8 Anemia nel nefropatico La gestione della anemia nei pazienti nefropatici ha subito una vera e propria rivoluzione nel corso degli ultimi venti anni, dopo l’introduzione nel 1989, della terapia con eritropoietina ricombinante umana Un corretto approccio alla terapia dell’anemia associata alla MRC è di fondamentale importanza per prevenire il rischio cardiovascolare nei pazienti nefropatici

9 ESA (Erythropoiesis Stimulating Agents) disponibili ESA a breve durata d’azione: - epoetina alfa - epoetina beta - biosimilari dell’epoetina emivita simile: 6–8 h ev e 19–24 h sc farmacodinamica e cinetica simili 1 o + somministrazioni /settimana ESA a media durata: - darbepoetina alfa emivita prolungata (~25 h ev e ~48 h sc) somministrazione ogni 1 o 2 settimane. ESA a lunga durata: - CERA (polietilenglicole Epo-beta) emivita: ~130 h sia ev che sc somministrazioni ogni 4 settimane. Locatelli F, Del Vecchio L. Kidney International 2009; S 111:S33–S37

10 L’ERA degli ESA Eritropoietina endogena ormone glicoproteico 165 aminoacidi Interazione recettori specifici espressi sui progenitori dei globuli rossi del midollo osseo Induzione di una serie di meccanismi intracellulari con fosforilazione di alcune chinasi Sopravvivenza, proliferazione e diffenziazione cellulare degli eritroblasti RNA messagero nei fibroblasti peritubulari del rene Pattern di glicosilazione

11 Epo eritroblasto Fosforilazione chinasi proliferazionedifferenziazionesopravvivenza Epo Degradazione

12 Pattern di glicosilazione Numero ramificazione di acido sialico Epo ricombinante Fino a 14 Epo naturale 7-11 La glicosilazione svolge un ruolo essenziale nella modulazione delle conformazioni secondarie e terziarie della proteina L ’ aumentata quantit à di carboidrati si accompagna a ridotta affinit à recettoriale e aumentata emivita

13 Darbepoietina (2001) (esa seconda generazione) (aumento da 3 a 5 le catene saccaridiche legate all’aminoacido rHuEpo P.M (40% nelle isoforme alfa e beta) Riduzione affinit à con il recettore Aumento emivita Darbepoietina P.M (52%)

14 C.E.R.A (2008) ( Continuous Erythropoietin Receptor Activator ) peghilazione Legame amidico tra alanina e lisina con metossi-PEG (polimero di kD) CERA kD Emivita fino 130 ore!!!!

15 Da comprimario è diventato coprotagonista nella correzione dell’anemia da MRC Il ferro

16 Transferrina -FE Mioglobina 300 mg Sistema RE 600 mg Fegato 1000 mg Plasma 3 mg Emazie 1800 mg Tessuto Osseo 300 mg Feci 1-2 mg /die Pool di Deposito (25% ) Pool Funzionale (75%) Pool di Trasporto (0,1%) € Dieta 1-2 mg /die FERROCINETICA

17 DMT1 HCP1 Fe Non Eme Fe Eme HCP1DMT1 Ferroportina Efestina Fe 2 + Fe 3 + Transferrina Assorbimento intestinale e Trasporto plasmatico del Ferro Fe 2 + PLASMA Sideremia Transferrina Sat Tr = X 0.8

18 Captazione e Deposito del Ferro Cellulare Transferrina Apo-Transferrina Recettori Solubili Della Transferrina Recettori Transferrina I recettori della transferrina, sebbene si trovino su quasi tutte le cellule, sono tuttavia presenti sopratutto sugli epatociti, sugli eritrociti immaturi e sulle cellule a divisione rapida Pool labile del Ferro (LIP) Ferritina

19 PLASMA Ferroportina Fe 2 + Fe 3 + Fe-Transferrina Ceruloplasmina Ferritina Deposito Reticolo-endoteliale del Ferro Sistema RE ( Milza, Fegato) Emazie Senescenti ( >120 gg)

20 Meccanismi di Regolazione dell’Omeostasi del Ferro Proteine fondamentali per rendere il ferro disponibile per il metabolismo cellulare: Transferrina (Tf) Recettore della transferrina (TfR) Ferritina (FR) Epcidina Tf TfR, FR

21 THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY Vol. 276, No. 11, Issue of March 16, pp. 7806–7810, 2001 © 2001 by The American Society for Biochemistry and Molecular Biology, Inc. Printed in U.S.A. Hepcidin, a Urinary Antimicrobial Peptide Synthesized in the Liver* Received for publication, September 29, 2000, and in revised form, November 9, 2000 Published, JBC Papers in Press, December 11, 2000, DOI /jbc.M Christina H. Park‡, Erika V. Valore‡, Alan J. Waring§, and Tomas Ganz‡¶ From the §Department of Pediatrics, Harbor-UCLA Medical Center, and ‡Departments of Medicine and Pathology,UCLA School of Medicine, Los Angeles, California LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibits antimicrobial activity1 Alexander Krause, Susanne Neitz2, Hans-Ju«rgen Ma«gert, Axel Schulz, Wolf-Georg Forssmann, Peter Schulz-Knappe2, Knut Adermann* Niedersa«chsisches Institut fu«r Peptid-Forschung (IPF), Feodor-Lynen-Strasse 31, D Hannover, Germany Received 20 June 2000; accepted 31 July 2000 Edited by Pierre Jolles FEBS FEBS Letters 480 (2000) 147^150

22 Ruolo dell’Epcidina L'epcidina è una proteina prodotta fegato che svolge un ruolo chiave nella regolazione dell’omeostasi del Fe Viene prodotta in quantità definite in funzione: dei livelli di ferro ematico dei depositi di Fe dell'attività eritropoietica Svolge la sua azione modulatoria legandosi alla Ferroportina inibendo così la liberazione del ferro dalle cellule intestinali e di deposito R.E. al sangue. L’epcidina determina, pertanto, una riduzione dei livelli di ferro extracellulare Ferroportina L’epcidina è inoltre una piccola proteina della fase acuta e si correla positivamente con i livelli di IL-6, sembra svolgere pertanto un ruolo chiave nella determinazione e nel mantenimento dell'anemia da infiammazione cronica

23 Epcidina e trasporto del ferro Basse concentrazioni di epcidina: le molecole di ferroportina (Fpn) sono espresse sulla membrana cellulare con rilascio del ferro Alte concentrazioni di epcidina: l’epcidina si lega alle molecole di ferroportina che vengono internalizzate e degradate con riduzione progressiva del rilascio del ferro

24 EFFETTI DELLA CORREZIONE Riduzione di: -cardiac output -stroke volume -frequenza cardiaca -episodi di angina -ischemia miocardica Stabilizzazione dilatazione ventricolare sx Aumento resistenze vascolari periferiche Riduzione del numero di trasfusioni Miglioramento di: -qualità di vita -capacità di esercizio - funzioni cognitive -qualità del sonno -risposta immunitaria -funzione muscolare

25 Cardiovascular Risk Factors in CKD Sarnak M et al. Circulation 2003; 108: Traditional Risk Factors Older age Male sex Hypertension Higher LDL cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes Smoking Physical inactivity Menopause Family history of CVD Left ventricular hypertrophy Nontraditional Risk Factors Albuminuria/proteinuria Homocysteine Lipoprotein(a) and apolipoprotein(a) isoforms Lipoprotein remnants Abnormal calcium-phosphate metabolism Extracellular fluid overload Oxidative stress Inflammation Malnutrition Altered nitric oxide/endothelin balance Anemia

26 LVH reduction after anemia correction in CKD pre-dialysis patients Portoles J et al Am J Kidney Dis 1997; 29: monthsBasal LVMI (gr/m 2 ) rHuEP O Hb 9.0 g/dl Hb 11.7 g/dl n=11

27 Effects of anemia correction on left ventricular wall thickness SeptalPosterior wall Frank H et al Kidney Int 2004; 66: mm Mean Hb P< mm P< Mean Hb

28 Ayus JC et al. Kidney Int 2005; 68: Effect of rHuEPO on LVH in adults with severe CKD and Hb < 10 g / dl P=0.01 r-HuEPO Controls Median change in LVMI, g/m 2

29 P= P= Ref 1 P= P< P= Ref 1 P= RR overall=0.94 per 1g/dl higher Hb (p=0.01) RR overall=0.95 per 1g/dl higher Hb (p<0.01) Relative Risk of HospitalisationRelative Risk of Death RR < 10 > <10> N= ( 1671 )( 947 )( 763 )( 639 ) ( 1564 )( 911 )( 736 )( 632 ) Haemoglobin (g/dl) at study entry Mortality and hospitalisation risks and anemia Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:

30 Linee Guida Da diversi anni numerose Società Scientifiche e organi istituzionali hanno prodotto Linee Guida fornendo ai clinici raccomandazioni basate sui risultati di studi randomizzati e/o revisioni sistematiche Anche in campo Nefrologico quindi sono state prodotte numerose Linee Guida su vari argomenti, a volte con raccomandazioni non sempre congruenti

31 There is a clear relationship between anaemia and outcome

32 Partial anemia correction improve outcome PRO

33 Interventional trials of complete anaemia correction did not give the expected results HOWEVER

34 CREATE: open-label, randomised, multicentre trial N Engl J Med 2006; 355:

35 CREATE: open-label, randomised, multicentre trial Standard intervention Target Hb: 10.5–11.5 g/dl Early intervention Target Hb: 13.0–15.0 g/dl Starting dose in both groups is 2000 IU NeoRecormon  SC, self-administered with Reco-Pen  Hb (g/dl) m f Time Inclusion: Hb 11.0–12.5 g/dl CrCl 15–35 ml/min n= Drueke T, Locatelli F et al. N Engl J Med 2006; 355; n°20,

36 END POINT PRIMARIO Tempo di comparsa evento cardiovascolare –Morte improvvisa –Infarto del miocardio –Scompenso cardiaco acuto –TIA –Ictus –Complicanza di arteriopatia periferica –Angor precordiale –Aritmia cardiaca END POINT SECONDARIO - Morte per ogni causa

37 Figure 3. Time to the Primary End Point of a First Cardiovascular Event Drueke T, Locatelli F et al, N Engl J Med 2006 Hb Hb Group 1: 58 events (2%) Group 2: 47 events (1.5%) HR 0.78; 95% CI 0.53 to 1.14; P = 0.20

38 CREATE study: Hemoglobin levels over time Control arm target Hb Drueke T, Locatelli F et al. N Engl J Med 2006; 355; n°20,

39 Conclusioni Studio CREATE Sebbene il grado dell’anemia sia un forte fattore predittivo di cattiva prognosi, la sua completa correzione non determina un miglioramento degli eventi sfavorevoli. Lo Studio raccomanda quindi la opportunità di perseguire una correzione parziale dell’anemia nell’uremico cronico.

40 Singh AK et al. N Engl J Med 2006; 355: CHOIR: open-label, randomised, multicentre trial

41 N: 1432 CKD pts CHOIRStudy: an open labelrandomised study Singh AK et al. N Engl J Med 2006; 355: Group1 target: Hb 13.5 g/dl Group 2 target: Hb 11.3 g/dl 125vs97 events HR 1.34; 95% confidence interval: 1.03 to 1.74 P=0.03 The primary end-point: the time to the composite of death, myocardial infarction hospitalisation for congestive heart failure or stroke 39 High-Hemoglobingroup Low-Hemoglobingroup Month Probability of composite Event Primary Composite EndPoint High-Hemoglobin Low-Hemoglobin Median FU 16 months

42 N: 1432 CKD pts CHOIR Study: an open label randomised study Singh AK et al. N Engl J Med 2006; 355: Group 1 target: Hb 13.5 g/dl Group 2 target: Hb 11.3 g/dl Median study duration: 16 months

43 CONCLUSIONI STUDIO CHOIR L’uso del target di Hb a valori di 13,5 g/dl, confrontato a valori di 11,3 g/dl, è associato ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari (morte, infarto del miocardio, ospedalizzazione e scompenso cardiaco) Non si è assistito ad un miglioramento della qualità di vita

44 Valutazione clinica anemia Grado di anemia emoglobina (Hb) Tipo di anemia volume corpuscolare medio (MCV) emoglobina corpuscolare media (MCH) Attività eritropoietica conta assoluta reticolociti Riserve marziali ferritina Ferro funzionale disponibile per la eritropoiesi percentuale eritrociti ipocromici (HRC) saturazione della transferrina (TSAT)

45 45 Relevant guidelines and recommendations EBPG European Best Practice Guidelines Last update 2004 KDOQI National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcome Quality Initiative Last update 2007 ERBP European Renal Best Practice (will replace EBPG) Position statement from 2009/10 (recommendations) ERBP Position Statement following TREAT

46 Guidelines and recommendations - Diagnosis EBPGKDOQIERBP Date of publication /10 Definition of anaemia Hb < 11.5 female Hb < 13.5 male 1 Hb < 12.0 female Hb < 13.5 male Agree with KDOQI Lab Parameters for assessment Haemoglobin (Hb) MCH and MCV Absolute reticulocyte count Ferritin levels HRC or TSAT or CHr CRP Complete blood count (incl. Hb, MCH, MCV, MCHC, WBC count differential platelet count) Absolute reticulocyte count Ferritin levels TSAT or CHr 1 Hb < 12.0 if older than 70 years

47 EBPGKDOQIERBP HaemoglobinLower limit: 11 g/dl Upper limit: g/dl 1 Generally: g/dl Hb should not exceed 13 g/dl Agree with KDOQI IronFerritin > 100 µg/dl ( µg/dl) 2 HRC < 10% (< 2.5%) 2 or TSAT > 20% (30%- 40%) 2 or CHr > 29 pg (~35 pg) 2 Ferritin > 200 µg/dl 3 (-500 µg/dl) 2 TSAT > 20% or CHr > 29 pg Agree with KDOQI Guidelines and recommendations – treatment targets

48 48 Guidelines and recommendations – iron treatment EBPGKDOQIERBP Route of administration i.v. Agree with KDOQI Iron labStable Hb, no ESA: every 2-6 months During ESA titration with iron: every 1-3 months w/o iron: every 4-6 weeks With ESA in target Hb: every 1-3 months (blood samples should be drawn at least one week after the last administration of >100 mg iron) During ESA titration: every month All other patients every three months

49

50 TREAT: Trial to Reduce Cardiovascular Events With Darbepoetin alfa Therapy Hypotheses: Treatment of anemia with darbepoetin alfa in subjects with chronic kidney disease (CKD) and Type 2 diabetes mellitus decreases mortality and cardiovascular (CV) morbidity Treatment of anemia with darbepoetin alfa in subjects with CKD and Type 2 diabetes mellitus will delay the progression to ESRD Study Population Hb ≤ 11 g/dL eGFR mL/min/1.73 m 2 Type 2 DM Event-driven: :~1,203 subjects with cardiovascular primary endpoint Subjects stratified at randomization by Baseline level of proteinuria History of CV disease Study site – for administrative reason, and not used for adjustment in analysis Median time on study: 29.1 months with 9,941 total patient years Darbepoetin alfa (Target Hb 13 g/dL) Placebo (rescue if Hb < 9 g/dL) N ~ 2000 Design – randomized (1:1), double blind, placebo-controlled

51 METHODS ENDPOINTS In this study involving 4038 patients with diabetes, chronic kidney disease, and anemia, we randomly assigned 2012 patients to darbepoetin alfa to achieve a hemoglobin level of approximately 13 g per deciliter and 2026 patients to placebo, with rescue darbepoetin alfa when the hemoglobin level was less than 9.0 g per deciliter The primary end points were the composite outcomes of death or a cardiovasculr event (nonfatal myocardial infarction, congestive heart failure, stroke, or hospitalization for myocardial ischemia) and of death or end-stage renal disease

52 Mean Hemoglobin levels throught 48 months

53 Composite and Component End Points

54 Cardiovascular Composite End Point

55 Death of Any Cause

56 Fatal or Nonfatal Congestive Heart Failure

57 Fatal or Non-fatal Myocardial Infarction and Myocardial Ischemia

58 Fatal or non-fatal Stroke

59 Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Renal Outcomes

60

61 CONCLUSIONI DELLO STUDIO TREAT La somministrazione di Darbepoietina nei pazienti diabetici, uremici e anemici in trattamento conservativo non riduce il rischio di entrambi i due outcomes compositi primari (morte o evento cardiovascolare -morte o evento renale). E’ stato osservato un aumento del rischio di evento acuto cerebrovascolare.

62 SUGGERIMENTI ERBP In patients with type 2 diabetes not undergoing dialysis (and probably in diabetics at all CKD stages), more caution is needed when treating anaemia with ESA therapy. In diabetic patients with a history of stroke, a lower target is more sensible (10–12 g/dL), balancing the risk–benefit of treatment and the desired Hb target in the individual patient. It is also of paramount importance to involve the patient in the decision making, and seek their personal views after a discussion about the benefits/risks of treatment. On this respect, the patient’s opinion should be carefully taken into consideration. The risk–benefit of increased transfusions should also be considered carefully, especially for patients eligible for transplantation.

63 SUGGERIMENTI ERBP In diabetic patients with ischaemic heart disease or with a previous history of stroke, possible benefits of reduced need for coronary revascularization procedures and transfusions should be weighed up against an increased risk of stroke recurrence, when deciding which Hb level to aim for, and use of the lowest possible doses of ESA appears reasonable. In patients with CKD and a previous history of cancer, the risk of tumour recurrence and related death should be considered when deciding whether or not to start ESA treatment. Again, in these patients, the lowest possible doses of ESA should be used.

64 SUGGERIMENTI ERBP Iron administration is an important factor for the successful treatment with any kind of ESA, in order to use the lowest dose for reaching and maintaining the desired Hb target. ESA treatment should not be started in patients who are iron-deficient. Iron replacement should be used first in any CKD patient who is proven or likely to be iron-deficient, and only once the iron stores are replete should ESA therapy be initiated. In CKD patients, ESA treatment should be considered when Hb levels are consistently (i.e. measured twice at least 2 weeks apart) below 11 g/dL (possibly < 10 g/dL in patients with type 2 diabetes and with a history of strokes), and all other causes of anaemia have been excluded; the threshold for treatment should be decided according to patient characteristics and symptoms, and the desired Hb target.

65 SUGGERIMENTI ERBP ESA treatment should be started at a low dose, to avoid overshooting to high Hb levels; dose adjustments should be made smoothly in the following months in order to avoid too rapid increases in Hb levels (Hb increases of >2 g/dL per month should be avoided if possible). The use of high ESA doses in patients who are hyporesponsive to treatment should be carefully evaluated; increased cardiovascular risk should be weighed against the possible benefits of anaemia correction. It seems wise to avoid progressively increasing the ESA dose in those patients who do not respond to treatment as expected or in whom it is obvious that worsening of anaemia is linked to non-renal factors. The risk–benefit of red cell transfusions should be considered carefully, especially for patients eligible for transplantation.

66 CAUSE DI SCARSA RISPOSTA Più frequentiMeno frequenti Deficit di Ferro, B12, folatiScarsa compliance alla terapia Infezioni, infiammazionePerdite ematiche SottodialisiIperparatiroidismo Tossicità da Al Deficit di folati o Vit B12 Emolisi Malattie mielodisplasiche Emoglobinopatie ACE-I Deficit di carnitina Anticorpi anti-EPO causa di PRCA

67 Resistenza all’ESA (cause di outcome sfavorevoli) Non i valori elevati di Hb La eccessiva dose di eritropoietina –Pressione arteriosa –Endotelina-1 –Renina –Angiotensina –Prostaglandine –Cellule muscolari lisce –Piastrine –Sistema della coagulazione

68 Possibili cause e meccanismi della resistenza agli ESA Riduzione riserve di ferro e trombocitosi reattiva Aumento epcidina determina riduzione assorbimento enterico di ferro e sequestro di ferro nel sistema monocitico-macrofagico Stabilità livelli ematici di EPO

69 Possibili soluzioni a queste problematiche Studi di correzione ARCTOS (Macdougall et al, Am J K D 2008) AMICUS (Klinger et al, Clin J Am Soc Nephrol, 2007) Studi di mantenimento  MAXIMA (Levin et al, Lancet, 2007)  PROTOS (Sulowicz et al,Clin J Am Soc Nephrol, 2007)  STRIATA (Canaud et al, NDT, 2008)  RUBRA (Spinowitz, Am J Nephrol, 2008)  PATRONUS (Carrera et al, NDT, 2010)

70 Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP) Francesco Locatelli, Adrian Covic, Kai-Uwe Eckardt, Andrzej Wiecek, and Raymond Vanholder; On behalf of the ERA-EDTA ERBP Advisory Board ESA therapy should be cautiously used in patients with CKD and malignancies as no information is available concerning the risk of mortality and tumour growth in this subset of patients. F. Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2009 Feb; 24(2): Safety concerns in CKD patients with cancer

71 Should we stop treating our patients with ESAs?

72 Locatelli, Del Vecchio, Casartelli N ENGL MED 362; 7 Feb 18, 2010 Should we stop treating our patients?

73 Locatelli, Del Vecchio, Casartelli N ENGL MED 362; 7 Feb 18, 2010 Nearly half these patients received darbepoetin alfa (the mean dose was not reported); this cannot be considered true “placebo” Given that the mean achieved hemoglobin level in the control group (10.6g per deciliter)… there is no evidence that we should stop treating anemia

74 Linee guida SIN (1) Nei soggetti nefropatici cronici (non in terapia sostitutiva), un target di Hb pari a 11.3 g/dl andrebbe preferito rispetto a un target di Hb > 13.5 g/dl (livello di evidenza 2) Il Target di Hb preferibile nei pazienti in trattamento sostitutivo emodialitico in assenza di cardiopatia severa può essere di g/dl in virtù della mancata evidenza di un beneficio in termini di sopravvivenza con il ricorso ad un target superiore (Hb = 14.0 g/dl) (livello 2)

75 Linee guida SIN (2) Il target di Hb preferibile nei pazienti in trattamento sostitutivo emodialitico con cardiopatia severa (cardiopatia ischemica: angina pectoris in trattamento, rivascolarizzazione, infarto; scompenso cardiaco con necessità di ospedalizzazione o ultrafiltrazione) deve essere di g/dl (livello 1) Target di Hb progressivamente maggiori si associano ad un incremento della qualità di vita, benchè questo parametro sia stato principalmente valutato in studi osservazionali o con il ricorso a scale di valutazione non validate.

76 LINEE GUIDA SIN L’efficienza si raggiunge ottimizzando i parametri delle somministrazioni individuali piuttosto che applicando uno schema medio a tutti i pazienti.

77

78 ESA un cucchiaio Ferro un cucchiaino Mescolare lentamente fino a cottura RICETTA PER TRATTARE L ’ ANEMIA NELLA IRC

79

80 Relationship between Hb level and mortality: observational studies: reference 11 to 12 g/dL Volkova and Arab. Am J Kidney Dis 2006; 4: 24-36

81 TREAT: randomised, double-blind, multicentre trial N Engl J Med 2009; 361:

82 TREAT study: mean hemoglobin levels throught 48 months Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2009; 361:

83

84 Cambiamenti percentuali ed assoluti nel dosaggio medio di ESA nei diversi stati partecipanti al DOPPS I, II e III

85 Andamento dei valori medi di ferro somministrato per via e.v nei diversi stati partecipanti al DOPPS I, II e III

86 Associazione tra valori di emoglobina e andamento del rischio relativo di morte in pazienti emodializzati.

87 Dose media di ESA (unità di eritropoietina per via endovenosa alla settimana) e livelli di emoglobina nei diversi Paesi partecipanti a DOPPS I, II e III.

88 STUDIO DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) Il DOPPS rappresenta l’esempio classico di come studi osservazionali ben disegnati, in accordo a criteri metodologici chiari e specifici, possano permettere di ottenere delle informazioni di buona qualità nell’ambito della pratica clinica quotidiana DOPPS 1 ( ) DOPPS 2 ( ) DOPPS 3 ( )

89 89 EBPG vs. KDOQI guidelines in HD ParameterEBPGKDOQI (and ERBP) Definition of anaemiaf: Hb < 11.5 g/dl m: Hb < 13.5 g/dl 1 f: Hb < 12.0 g/dl m: Hb < 13.5 g/dl Hb treatment targetlower limit:11 g/dl upper limit:12 – 14 g/dl 2 upper limit:13 g/dl Iron treatment targets Ferritin> 100 µg/l (200 – 500 µg/l)> 200 µg/l (– 500 µg/l) Iron utilisationHRC 20% or CHr > 29 pg TSAT > 20% or CHr > 29 pg Route of iron administration i.v. 1 <70 years 2 depending on co-morbidities

90 IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing hepcidin

91

92 Plasma hepcidin levels in healthy controls, patients with chronic kidney disease (CKD), and hemodialysis patients (HD) Damien R Ashby, KI 2009

93 Linee guida europee (2004) ANEMIA se: Hb 70 aa <12 g/dl ) (per i pazienti che vivono fino a 1500 m di altitudine) Quando la Hb scende sotto questi limiti è raccomandato l’inizio della diagnostica dell’anemia. Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP) NDT 2009;24:348–354 DEFINIZIONE DI ANEMIA NELLA IRC


Scaricare ppt "Linee Guida e nuovi standard per la terapia marziale e con ESA Rolando Boggi U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale “Principe di Piemonte” Senigallia (AN)"

Presentazioni simili


Annunci Google