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Uso dei vaccini nell’adulto Istituto di Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Brescia VII° Congresso Nazionale SIMIT Bergamo, 19 –22.

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1 Uso dei vaccini nell’adulto Istituto di Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Brescia VII° Congresso Nazionale SIMIT Bergamo, 19 –22 Novembre 2008 Giampiero Carosi

2 Vaccine role in the health of nations Immunisation and provision of clean water are, among all public health interventions, those with the greatest impact on world’s health Vaccines are among the most cost-effective health interventions available World Health Organisation World Bank

3 Goal of vaccine interventions in infants and children Vaccines are often such a powerful tool that they can make elimination of a specific disease an achievable target. The required components of an effective recepy are: -High effectiveness -Extensive coverage -Herd immunity effect

4 Herd immunity Successful vaccination protects immunised individuals from infection, thereby decreasing the percentage of susceptible persons within a population and reducing the possibility of infection transmission to others. At a definable prevalence of immunity, an infectious organism can no longer circulate freely among the remaining susceptibles

5 Smallpox: the only example of a successful eradication campaign (May 8th, 1980)

6 Other intermediate effects On the way of elimination, vaccines may deeply change the clinical history of a medical condition by decreasing the incidence of a specific agent or shifting the epidemiologic pattern of an infection from epidemic to endemic

7 Notified bacterial meningitis cases, Italy Source: Sistema di Sorveglianza meningiti batteriche SIMI-ISS

8 Hib conjugate vaccine This vaccine both elicits durable immunity by the time maternal-derived antibodies dissipate, and reduces nasopharyngeal carriage thus diminishing the risk of transmission

9 Just by chance ? Effective vaccines are not available for: –AIDS –tuberculosis –malaria the biggest health problems that we are facing today

10 Factors causing decreased acceptability of vaccines Awareness of disease threats is decreasing (as a consequence of vaccine efficacy !!!!): measles, polio, etc. Some segments of the public are unwilling to accept any risk of vaccine associated vaccination…. missing the need to make cost-benefit balances Vaccines are under attack as a cause of neurodevelopmental disorders, autoimune disorders, etc.

11 CDC’s review of VAERS reports concerning Gardasil: As at June , 9749 reports of adverse events after Gardasil administration over an estimate of at least 8 million women receiving the vaccine. 93% non serious: syncope, pain at the injection site, headcahe, nausea, and fever. Risk of fainting added to Gardasil prescribing information 7% serious: death, Guillain-Barré syndrome (GBS) and thromboembolic disorders.

12 CDC’s review of VAERS: Gardasil and GBS According to CDC and FDA analysis no evidence that Gardasil vaccinated women have an increase of the baseline 1 to 2 per 100,000 incidence of GBS in the general population No changes to any of the existing HPV recommendations Close to publication the data of the Vaccine Safety Datalink (VSD) project comparing a vaccinated (> 300,000 doses) and an unvaccinated population on the risk of 9 specific important outcomes including GBS

13 Polio vaccination in Italy Polio 1,2,3 live attenuated vaccine (OPV, Sabin) more immunogenic than inactivated vaccine (IPV, Salk) but rarely associated with polio-like disease After polio eradication in Italy, based on a risk / benefit analysis, IPV replaced OPV for infant and adult vaccination

14 Adult immunization strategies Rather than elimination, the aim is the reduction of morbidity/mortality in specific population groups –Increased risk of morbidity Influenza, invasive pneumococcal disease for the elderly Cervical cancer in women –Increased exposure Vaccine preventable diseases in travellers Influenza among health staff, etc.

15 Summary (1) Vaccines have a great potential among public heath prevention strategies Demonstrated remarkable achievements at very attractive costs The development of vaccines for the major endemic infectious diseases are a priority for current and future research

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18 Professor zur Hausen, Nobel Prize winner in Medicine 2008 for his research on HPV

19 GLOBOCAN 2002 < 91.5 < 15.4 < 33.2 < 9.7 < 25.3 BREAST CERVIX UTERI COLON/RECTUM LUNG STOMACH Life time risk 3-4% ESTIMATES OF THE WORLDWIDE INCIDENCE OF CERVICAL CANCER

20 La superficie esterna del virus è costituita da due proteine capsulari: L1 and L2 Il capsomero è costituito da 72 pentameri, ciascuno formato da 5 molecole di L1 1 molecola di L2 è incastonata nella cavità centrale del pentamero Gli anticorpi neutralizzanti riconoscono epitopi conformazionali di L1 Non sono noti in natura anticorpi neutralizzanti diretti verso L2 La struttura del virus

21 La protezione è associata alla produzione di anticorpi neutralizzanti 1 Anticorpi neutralizzanti prevengono l’infezione da HPV Anticorpi non neutralizzanti non prevengono l’infezione da HPV Infezione – assenza di anticorpi 1. Chen XS, Garcea RL, Goldberg I, et al. Molecular Cell. 2000;5:557–567. Recettore cellulare

22 Vaccini basati su VLPs Aventis Pasteur MSD / Merck vaccino quadrivalente per tipi 6, 11 (condilomatosi) e 16, 18 (carcinoma della cervice) Manifattura delle VLPs in S. cerevisiae Adiuvante –Alluminio idrossifosfato solfato amorfo (AAHS)

23 Vaccini basati su VLPs GSK vaccino bivalente per tipi 16, 18 (carcinoma della cervice) Manifattura delle VLPs su colture cellulari di insetti infettate da baculovirus Adiuvante –Idrossido d’alluminio + 3-O-deacilato-monofosforil lipide A (AS04)

24 day 60day 210 HPV16 pre day 60day 210 HPV18 pre = [Al(OH)3] = AS04 Median Q3 Q1 Q3 Q1 3.6 x* 2.2 x Frequenza di cellule B anti-HPV specifiche Vaccino GSK anti HPV formulato con AS04 induce cellule B di memoria anti-HPV 16/18 specifiche * statistically significant (p <0.05, Wilcoxon’s test) vaccinazione Giannini SL, et al. Vaccine 2006; 24: 5937–49 L’adiuvante AS04. Cellule B di memoria

25 Determinants for the cost-effectiveness analysis of HPV vaccines Protective efficacy: virtually 100% on TARGET TYPES and provided that HAD NOT OCCURRED prior to vaccination Health benefits: delayed impact on cervical cancer, early impact on cervical dysplasia and genital warts Cost of the vaccine Duration of protection

26 Risposta B memory e durata della protezione vaccinica Dose booster a 60 mesi dopo ciclo iniziale: –1 settimana dopo il re-challenge titoli anticorpali simili 1 mese post primo ciclo –Sierotitoli più elevati 1 mese dopo il rechallenge rispetto ad 1 mese post primo ciclo Efficacia vaccinica duratura, forse life-long Olsson SE, Vaccine 2007, 25:

27 Colonization Crossing of mucosal barrier Otitis media, sinusitis, nonbacteremic pneumonia Local invasion Pneumococcal Disease: Pathogenesis Meningitis Sepsis Invasion of bloodstream Bacteremic pneumonia

28 SOGGETTI >65 anni SOGGETTI 2-64 anni Condizioni ambientali Disordini immunitari Asplenia/Splenectomia Emopatie (anemia a cellule falciformi/talassemia) Immunodeficit congeniti/acquisiti Patologie croniche BPCO/CARDIOPATIE Diabete mellito Epatopatie/Nefropatie Malformazioni Traumi cranici con fistole 23 valente SOGGETTI <2 anni SOGGETTI 2-5 anni Disordini immunitari Asplenia/Splenectomia Emopatie (anemia a cellule falciformi/talassemia) Immunodeficit congeniti/acquisiti Malformazioni Traumi cranici con fistole Patologie “croniche” CARDIOPATIE Diabete mellito Epatopatie/Nefropatie 7 valente Indicazioni attuali vaccino antipneumococcico in Italia

29 Conjugated and un-conjugated pneumococcal vaccines Conjugated vaccines (but not polisaccharide vaccines) induce mucosal immunity. These vaccines are effective in reducing bacterial colonisation and carrier state They exert a significant herd immunity effect which is not demonstrated for polisaccharide vaccines Nurkka A et al., 2001

30 Reduction of invasive pneumococcal disease in <5 children CDC unpublished data and MMWR Sep 16, % reduction

31 PCV7 introduction >80 y y y y % Change 2003/4 vs 98/99 >80: -77% (-82,-71) 65-79: -74% (-79,-67) 50-64: -64% (-70,-57) 18-49: -76% (-80,-72) Moore et. al ICEID Reduction of invasive pneumococcal disease in unvaccinated adults

32 Vaccine introduced Incidence (cases per 100,000) Penicillina-resistenti Penicillina sensibili Kyaw, M. H. et al. N Engl J Med 2006;354: Riduzione delle patologie invasive da pneumococco resistenti alla pennicillina in bambini sotto i 2 anni

33 Vaccino antipneumococcico e obiettivi di salute in Italia Obiettivo: ridurre morbidità da malattia pneumococcica nei < 5 anni Stimando incidenza 60 / 100k, efficacia 90%, copertura 90%, share tipi vaccinali 80%  prevenzione 900 casi / anno Efficacia certa, ma costo-efficacia diversamente valutata dalle regioni (alti costi attuali del vaccino - attuale difficoltà in misurare morbidità)

34 Summary (2) Adult vaccination strategies aim at morbidity reduction rather than disease elimination Vaccine targets are derived by a thourough comprehension of disease impact in specific population groups The benefits of several effective adult vaccines (including HPV, pneumococcus, etc.) might be better exploited

35 Il vaccino per l’influenza stagionale Il Ministero della Salute sulla base dell’evidenza che la vaccinazione antiinfluenzale riduce la malattia in soggetti sani adulti del 70 – 90% e la mortalità per influenza nell’anziano del 40 – 75%, raccomanda la vaccinazione a: persone con età maggiore di 64 anni bambini di età > 6 mesi con comorbidità bambini in trattamento cronico con ASA adulti affetti da patologie croniche donne che saranno in 2-3 trimestre di gravidanza all’epoca del picco epidemico ospiti di lungodegenze personale sanitario persone a contatto con soggetti ad alto rischio di complicanze soggetti addetti a mansioni pubbliche di primario interesse soggetti a contatto con animali potenzialmente affetti da ceppi aviari Ministero della Salute: “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione ”

36 Target di copertura vaccinale in Italia Target minimo 70%, ottimale 100% Ministero della Salute: “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione ” Copertura vaccinale effettiva in Italia 60% in anziani, adulti con co-morbidità 1.4% personale sanitario 8.2%, addetti a servizi di primario interesse 2.5% Piano Nazionale Vaccini Ministero della Salute: “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione ”

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38 . Preparedness for the influenza pandemic Drugs –antivirals –othres (antibiotics) Vaccines –pandemic –Pre-pandemic Social distancing Global plan

39 Influenza vaccines Vaccines are the mainstay for prevention of seasonal flu since half a century A pandemic vaccine will be developed, but impact on the pandemic low because of delayed availability Pre-pandemic vaccines developed to gain time. New adjuvants and new production techniques been developed (antigen sparing). Assumptions –Low efficacy ~30% (mismatch, one dose) –New adjuvants allow broaden efficacy on drifted strains –Priming may be done with one or two doses

40 Development of the vaccine strategy PANDEMIC VACCINE 1^ DOSE 2^ DOSE 1^ DOSE 3^ DOSE 2^ DOSE PROTECTION DECLARATION OF PANDEMIC PROTECTION PRE-PANDEMIC VACCINE 2^ DOSE 1^ DOSE

41 Case fatality rate > 60% in human cases of avian influenza 2% in 1918 pandemic 0.2% in 1957 pandemic < 0.1% in seasonal flu

42 Ruolo del vaccino nel piano pandemico italiano Nella fase 3, caratterizzata da presenza di un nuovo sottotipo virale, ma assenza di trasmissione interumana, è necessario identificare le categorie prioritarie a cui offrire la vaccinazione pandemica. Il presente Piano identifica 6 categorie, elencate in ordine di priorità: 1. Personale sanitario e di assistenza (ospedali, …) 2. Personale addetto ai servizi essenziali alla sicurezza e alla emergenza (polizia, …) 3. Personale addetto ai servizi di pubblica utilità (esercito….) 4. Persone ad elevato rischio di complicanze severe o fatali a causa dell’influenza 5. Bambini e adolescenti sani di età compresa tra 2 e 18 anni 6. Adulti sani Ministero della Salute. Piano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale. 2006

43 Pandemic severity index CDC 2007: available at

44 Summary (4) We keep on waiting the next influenza pandemic Models predict that its severity might be substantial, and, mostly, unpredictable beforehand A comprehensive vaccination strategy, which include the use of seasonal influenza, pre- pandemic and pandemic vaccines, will be a mainstay of health system response.

45 1) Routine immunizations (measles, polio, dT, influenza, etc.) 2) Routine travel immunizations (Hep. A, typhoid, etc.) 3) Host country required immunizations (yellow fever) 4) Geographic risk immunizations (JE, meningococcus, TBE, etc.) 5) Extended stay immunizations (Hep B, rabies, etc) 6) Which vaccination for which traveller? 7) When are you leaving? Tomorrow … 8) Vaccine/drugs interactions Immunization of the International Traveler

46 Immunization of the International Traveler Thanassi e Weiss, 1997; ) Ruotine immunization updated? yes No (update) 2) Routine Travel immunization updated? yes 3) Host country requirements? yes 4) Geographic risk updated? yes 5) Extended stay immunization updated? yes READY TO GO! No (update)

47 Booster of tetanus vaccine in adults 1 dose IM (0.5 mL – 40 IU) Diphteria-tetanus vaccines dT Diphteria 2 IU (instead of 30) To avoid local and rare systemic adverse events

48 Incidence of Hep A 100 times that of Typhoid 1000 times that of cholera

49 Hepatitis A: vaccine characteristics Very well tolerated Immunogenic: 58% at w2, 97% at w4 Vaccinate 4 wks before departure

50 Twinrix TM Update Hepatitis A Inactivated & Hepatitis B (Recombinant) Vaccine Accelerated dosing schedule of 0, 7, days and a booster dose at 12 months FDA approved March 28, 2007

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52 Yellow fever in travellers 8 cases reported in travellers in all to remote areas - many with short stay - no history of epidemic - 6/8 died - 7/8 not vaccinated

53 Incidence of Yellow fever True incidence ~ 200,000 cases / year (underreporting) Risk in unvaccinated traveller / month of stay disease:1: 4,000 death:1: 20, times higher in Africa compared to South America to South America

54 Severe adverse reactions to YF vaccine Hypersensitivity reactions Hypersensitivity reactions Encephalitis (viral) Encephalitis (viral) Liver failure and MOF (viral) Liver failure and MOF (viral) 10 cases recently described 8 fatal suspected rate of 1:400,000 (compare to polio: 1:750,000) Vaccinate persons who are truly exposed !

55 Riemergenza del colera confermata nel casi in 52 Paesi 6311 casi mortali Tasso di letalità del 2,66% Incremento globale del 79% in rapporto ai casi segnalati nel 2005 Colera: rischio elevato in caso di epidemie 2005

56 Il vaccino WC/rBS (whole cell-recombinant B-subunit) ha individuato come strategia quella di indurre la produzione di anticorpi contro: - il corpo batterico - la subunità B della tossina colerica con l’obiettivo di bloccare il suo attacco alle cellule intestinali e, quindi, alla subunità A (parte attiva della tossina) di rendersi intracellulare ed esplicare la propria azione patogena Vaccino WC/rBS Immunizzazione

57 Similitudine antigenica tra le subunità B delle tossine di Vibrio cholerae e di Escherichia coli enterotossigena (ETEC), Vaccino WC/rBS

58 Incidenza complessiva della diarrea nei viaggiatori Vaccinati = 23% Non vaccinati = 40% P = Incidenza della diarrea nei viaggiatori in Africa (<21 gg) Vaccinati = 16% Non vaccinati = 48% P = Incidenza della diarrea nei viaggiatori in India e Sud est Asiatico (<21 gg) Vaccinati = 19 % Non vaccinati = 50% P = Efficacia del vaccino anticolerico orale WC/rBS nella prevenzione della TD Riduzione del rischio del 43% (R. Lopez-Gigosos, TMID,june 2007)

59 Risk of meningococcal meningitis in travellers Where: the meningitis belt in Africa Pilgrimage areas Risk for travellers: 0.4 / 1,000,000 Risk for pilgrims: 2,000 / 1,000,000

60 Meningococcal conjugate polysaccharide vaccine Chemical conjugation to a protein carrier  monovalent (C) in Italy  quadrivalent (A+C+Y+W-135) in US In Italy: Age: > 12 months 1 dose, intramuscolar Duration of protection: unknown (no clear boosting requirements defined)

61 What vaccine for international travellers ? Priority should be given to the need to protect from all potential meningococcal strains  Quadrivalent polysaccharide

62 Who needs meningococcal vaccine ? Hajj visa requirement for all pilgrims Travellers to the African meningitis belt during December – June. Extend to other geographical areas and time periods according to epidemic warnings Recommandation strenghthened for health care workers, long stay, prolonged contact with local populations

63 Is vaccination effective ? Since the introduction of the quadrivalent meningococcal (A, C, Y, W135) vaccine as Hajj visa requirement in the year 2002, no further outbreaks have occurred. Wilder-Smith A, Emerg Infect Dis 2003; 9:734–7.

64 Summary (3) Vaccines are a mainstay of travel medicine preventive interventions The selection of vaccine recommandations is based on destination as well as traveller characteristics Research for the development of vaccines for malaria and dengue are the first priorities in this area

65 Centers for Disease Control and Prevention. [Article Title].MMWR 2005;54 CDC. MMWR 2005;54 BACK - UP

66 MMWR 2008; 57: 893

67 Indicazioni all’impiego di BCG ….La vaccinazione antitubercolare e' inoltre consigliata per neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test TST negativo, che siano esposti ad un elevato rischio di acquisizione dell’infezione ad esempio che viaggino verso paesi ad alta endemia per un periodo superiore a 6 mesi. Progetto di aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi CCM

68 MMWR 2008; 57: 893

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70 Meccanismi proposti per la risposta immune ad HPV 1–5 1. Stanley M. Vaccine [Epub ahead of print]. 2. Batista FD, Neuberger MS. EMBO Journal. 2000;19:513– Tyring SK. Curr Ther Res. 2000;61:584– Roden RB, Hubbert NL, Kirnbauer R, et al. J Virol. 1996;70:3298– Chen XS, Garcea RL, Goldberg I, et al. MolCell. 2000;5:557–567.

71 La risposta B memory Importanza della risposta B memory: –Permette una risposta vigorosa se re-challenge dell’antigene –Permette una risposta molto più rapida che nel corso del challenge iniziale

72 Extending recommandations for HPV vaccines Ongoig trials will soon shed light on efficacy and safety among: –Women 26 to 54 years of age – Boys and men The true challenge will be to extend the coverage among pre-adolescent girls

73 Vaccinazione per S.pneumoniae in Italia Vaccino glico-coniugato eptavalente Registrato in Italia nel % dei casi di meningite in Italia imputabile a ceppi vaccinali (dati ISS) Incluso nel calendario vaccinazione solo per bambini a rischio di età < 5 anni Tre dosi nel primo anno di vita (immunogeno nell’infanzia, a differenza di 23-valente)

74 Statements: Efficacia 5) Studi clinici controllati presenti in letteratura hanno messo in evidenza elevati livelli di efficacia del vaccino eptavalente coniugato nei confronti delle infezioni invasive classiche da pneumococco (meningite, sepsi, batteriemia occulta), risultati buoni nelle polmoniti di comunità (batteriemiche e non) e discreti nelle otiti medie acute IA Italian Consensus Workshop on conjugated pneumococcal vaccines (2007)

75 7) Le valutazioni dell’incidenza della patologia pneumococcica prima e dopo l’introduzione della vaccinazione universale dei nuovi nati hanno confermato l’efficacia della vaccinazione nel ridurre la patologia pneumococcica sia nei soggetti vaccinati (effetto diretto) sia nella popolazione non vaccinata di tutte le età (effetto indiretto). IA Statements Efficacia Italian Consensus Workshop on conjugated pneumococcal vaccines (2007)

76 Politiche regionali sul vaccino antipneumococcico Offerta gratuita a tutti < 5 anni ad alto rischio Disponibilità vaccino gratuito o a spesa compartecipata sulla base delle strategie regionali

77 10%10,000 1% 1,000 0,1% % Traveller’s diarrhoea 100,000 Any health problem: used medication or felt ill Felt subjectively ill Malaria Consulted doctor abroad or back home Stayed in bed Incapacity of work after returnAcute febrile respiratory tract infections Hospitalized abroad Hepatitis A Gonorrhoea Hepatitis B Air evacuation Typhoid (India, N, NW-Africa) 0,01% 10 Died abroad (PVC) HIV-infection Legionellosis Typhoid (other areas) 0,001% 1 Poliomyelitis, asymptomatic Cholera 0,0005% Paralytic poliomyelitis 0,00007 Died abroad (any traveller) MORBIDITY AND MORTALITY IN TRAVELLERS TO DEVELOPING CONTRIES: INCIDENCE RATES PER MONTH OF STAY ABROAD Steffen Manson’s p 407

78 1) Routine immunizations poliomielitis diphteria tetanus pertussis HBV Haemophilus b measles rubella mumps

79 Hepatitis A: vaccine characteristics Inactivated, whole cell vaccine Two doses, 0 – 6/12 mts Protection lasts for ….? The vaccine has replaced immunoglobulins (except for very last minute travel and children < 2 yrs)

80 Yellow Fever: the vaccine CONTROINDICATION: children below the age of 6 months pregnant persons allergic to eggs immunosuppressed Vaccination valid for 10 years Immunogenic:90% after 10 dd - 99% after 30 dd Protectivew capacity: > 95% ADVERSE REACTIONS: ? 17D strain of attenuated yellow fever virus - 0,5 mL - single dose

81 Caratteristiche dei vaccini anticolerici (Castelli et all., 2004) Tipo di vaccinoparenteraleCVD 103 HgRWC/rBs SomministrazioneparenteraleoraleOrale N° dosi212-3 Efficacia protettiva30-50%62-100%85-90% (6 mesi) Biotipo classico El Tor Durata protettiva3 mesi6 mesi63% (3 anni) (> 5 anni) Efficacia anti ETECNO SI (52%) TollerabilitàEffetti localiSicuro, lievi disturbi gastrointestinali Sicuro, lievi disturbi gastroenterici Parenterale: a cellule intere, inattivato CVD 103 HgR: vivo attenuato, V. cholerae 01 geneticamento deleto della subunità A WC/rBs: a cellule intere, inattivato V cholerae 01 con subunità B ricombinante

82 Meningococcal polysaccharide vaccines Purified capsular polysaccharide  monovalent (A, C) and bivalent (A/C)  quadrivalent (A+C+Y+W-135) 1 dose, subcutaneous Age: > 2 years Duration of protection: 3 years A substantial proportion of cases are caused by “type B” meningococcus, for which no vaccine is licensed or available

83 Advantages of conjugate vaccines Usefulness of the Polysaccharide vaccine is limited because it does not confer long-lasting immunity and does not cause a sustainable reduction of nasopharyngeal carriage of N. meningitidis, and therefore does not interrupt transmission sufficiently to elicit herd immunity. Conjugate vaccines exert enhanced immunogenicity due to the protein component, which elicit a T-cell dependant antibody response:  immunogenic in infants  longer duration of protection  reduction of nasopharyngeal carriage

84 Vaccino pandemico e prepandemico Vaccino pandemico Poiché il tipo virale della prossima pandemia è attualmente ignoto, il vaccino pandemico attualmente non esiste. Tuttavia, sono in atto procedure accelerate per rendere la preparazione, sperimentazione, registrazione e disseminazione del vaccino la più rapida possibile dopo l’insorgenza della prossima pandemia. Vaccino pre-pandemico Vi sono indizi che il prossimo ceppo pandemico sia un ceppo aviario H5 (più probabilmente) oppure H7 o H9. Sulla base di questa previsione sono in fase avanzata di registrazione vaccini diretti verso i corrispettivi virus aviari, definiti vaccini pre-pandemici. Vaccino per l’influenza stagionale La vaccinazione per l’influenza stagionale può conferire una sorta di priming che renda la vaccinazione pandemica più efficace una volta disponibile.

85 Pre-pandemic vaccines Pre-pandemic vaccines need strategies for: –Priming of the population –Stock-piling

86 What will determine the priority governments will give to the pandemic response ?


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