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PubblicatoAssunta Gattini Modificato 9 anni fa
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Pancreatite acuta Forma Lieve (80%)
rapida risoluzione, assenza di complicazioni Forma Grave (20%) Decorso prolungato, complicanze locali e sistemiche, mortalità elevata
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Pancreatite acuta Fattori etiologici
Metabolici Alcolismo Iperlipoproteinemia Ipercalcemia Farmaci (es. diuretici tiazidici) Genetici Gene tripsinogeno cationico PRSS1 Gene inibitore secretorio pancreatico della tripsina SPINK1 Gene cheratina 8 Meccanici Traumi Calcoli Danno iatrogeno Danno perioperatorio Procedure endoscopiche Neoplasie Infezioni
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Pancreatite acuta Lesioni istologiche
Danno microvascolare con edema Steatonecrosi da enzimi lipolitici Reazione flogistica acuta Distruzione proteolitica del parenchima pancreatico Distruzione dei vasi ematici con conseguente emorragia interstiziale.
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4 2 3 5
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Pancreatite cronica
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Pancreatite Cronica Fattori etiologici
Autoimmune Associata a fattori genetici Gene tripsinogeno cationico PRSS1 Gene inibitore secretorio pancreatico della tripsina SPINK1 Gene cheratina 8 Gene fibrosi cistica (CFTR) Deficit di a1-antitrpsina Emocromatosi Secondaria a neoplasie a lenta crescita Benigne Maligne Secondaria a patologia della papilla di Vater Disfunzione sfintere di Oddi +/- litiasi o microlitiasi biliare Lesioni organiche Lesioni funzionali Lesioni miste Associata a distrofia cistica della parete duodenale Variante solida Variane cistica Secondaria a pancreatite acuta
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Pancreatite Cronica Fattori etiologici
Secondaria ad anomalie congenite Pancreas divisum Pancreas anulare Anomalie giunzione bilio-pancreatica Iperparatiroidismo Farmaci Dislipidemia Insetticidi Idiopatiche
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Pancreatite cronica Lesioni istologiche
Fibrosi parenchimale Riduzione dimensione e numero acini Relativo risparmio isole di Langerhans Dilatazione di grado variabile dei dotti pancreatici Infiltrato flogistico cronico.
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1 2 3 5 4 Pancreatite cronica
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Bersaglio: interstizio / acini / dotti
Danno : Necrosi / Apoptosi Infiammazione RILASCIO CITOCHINE Riassorbimento detriti cellulari Attivazione / proliferazione fibroblasti / cellule stellate MIOFIBROBLASTI Metalloproteinasi Produzione e deposito di matrice extracellulare PANCREATITE CRONICA
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Cisti Cisti non neoplastiche Neoplasie cistiche (5-15%)
Cisti congenite Multiple (mucoviscidosi) Singole Pseudocisti Da ritenzione (pancreatite) Cisti mucinose Cisti enterogene da duplicazione Cisti endometriosiche Neoplasie cistiche (5-15%) Tumore cistico sieroso Benigno Tumore cistico mucinoso Borderline Maligno
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Pseudocisti pancreatica
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Neoplasie sierose cistiche
Benigne nel 90% (cistoadenoma) 1-2% tumori pancreas, 30-40% t. cistici 60-70 anni, entrambi i sessi Decorso clinico indolente Assenza di ittero (coledoco non infiltrato) Forma sporadica (gene VHL 3p25.5) Forma congenita (s. di Von Hippel-Lindau) Cistoadenocarcinoma a crescita infiltrante Prognosi ottima
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Cistoadenoma sieroso MACROSCOPIA: Grandi dimensioni, ben circoscritta,
Macro- o microcistico MICROSCOPIA: epitelio cubico citoplasma chiaro ricco in glicogeno, nucleo rotondeggiante, privo di atipie e mitosi
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Tumori cistici mucinosi
Donne Corpo - coda (90%) 30% neoplasie pancreatiche Stroma cellulato simil-ovarico ER / PR+ Epitelio alto muco-secernente Cistoadenoma (benigno) Borderline Cistoadenocarcinoma (maligno) Invasione della parete Prognosi migliore rispetto al ca. duttale
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Cistoadenoma mucinoso
Priva di connessione con il sistema duttale (ERCP) Uni- o pluriconcamerata cm Pseudocapsula Tessuto primordiale ovarico dislocato nel pancreas, fegato o retroperitoneo
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Cistoadenoma mucinoso
Epitelio colonnare mucosecernente Stroma ovarico “specializzato” sottostante Epitelio: CK 7, 8, 18, 19+ EMA, Ca 19-9, CEA + Stroma: Vimentina,Actina, ER, PR+
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Invasione capsula Espressione di p53 mutata
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Neoplasia mucinosa papillare intraduttale
Benigna Borderline Maligna non invasiva Maligna invasiva Testa del pancreas (70-80%) Origina dai dotti pancreatici principali Ectasie duttali o cisti contenenti mucina, > 1 cm Sesso maschile, età media 65 aa Sopravvivenza 50-80% a 5 yr BIOLOGIA
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Neoplasia mucinosa papillare intraduttale
MACRO: Crescita intraduttale con dilatazione diffusa o segmentaria dotto principale e/o dotti 2° ordine di tipo papillare di tipo ectasico MICRO: Epitelio cliindrico mucosecernente papillare tipo intestinale (CDX2+ MUC2+) tipo bilio-pancreatico (MUC1+ 40%) tipo null o gastrico (MUC5AC+)
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Neoplasia mucinosa papillare intraduttale
PROGNOSI FAVOREVOLE: forme periferiche, <3 cm, cistiche, testa, displasia “low grade”, epitelio di tipo intestinale chirurgia conservativa
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D1 iperexpression p21 iperexpression DPC4 mutation PanIn: dotti di piccolo calibro, <0,5 cm, epitelio piatto o papillare mucosecernente con diverso grado di displasia citologica e strutturale
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Adenocarcinoma del pancreas
Testa 60% Corpo 15% Coda 5% Intero organo 20% Altamente invasivo Desmoplasia Infiltrazione perineurale (dd pancreatite cron.) Ittero ostruttivo Tromboflebiti migranti
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Differenziazione strutturale di basso grado
Atipie citologiche marcate G1 - G2 - G3
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Adenocarcinoma duttale
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Marcatori immunoistochimici
CEA Ca 19-9 CK 7,8,18,19+ CK 20-/+ MUC1+, MUC2- Collagene I, IV, Fibronectina (tessuto fibroso)
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% K-ras 12p >90 p16 (CDKN2A) 9p >95 p53 17p 50-70 SMAD4 18q 55
Gene Locus cromosomico % K-ras 12p >90 p16 (CDKN2A) 9p >95 p53 17p 50-70 SMAD4 18q 55 AKT2 19q 10-20 MYB 6q 10 AIB1 20q BRCA2 13q 7-10 LKB1/STK11 19p >5 MKK4 TGFb-R1; TGFb-R2 9q; 3p RB1
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Sindromi familiari con predisposizione per carcinoma del pancreas
Gene RISCHIO Hereditary breast and ovarian cancer Carcinoma colo-rettale ereditario non-poliposi (Lynch II variant) Pancreatite ereditaria BRCA2 (13q12-q13) hMSH2 (2p22), hMLH1 (3p21) PRSS1 (7q35) 4-10× ? 50-80x
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Sindromi familiari con predisposizione per carcinoma del pancreas
Gene RISCHIO Peutz-Jeghers syndrome Sindrome del nevo displastico STK11/LKB1 (19p13) p16 (9p21) 130× 20-35x
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Varianti Adenocarcinoma mucoide Adenocarcinoma a cellule aciniche
Carcinoma oncocitario Carcinoma adenosquamoso Carcinoma anaplastico a cellule giganti a cellule fusate sarcomatoide
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Fattori prognostici Testa del pancreas <2 cm Sede intrapancreatica
Assenza di metastasi linfonodali G1 Diploidia
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Fattori prognostici TRANCE DI RESEZIONE: Coledoco (criostato)
Pancreas (criostato) Duodeno prossimale (piloro conservato) Retroperitoneale (tessuto adiposo peripancreatico posteriore e laterale all’a. mesenterica superiore) Estremità distali di vasi di grosso calibro con tessuto connettivo-adiposo circostante
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Adenocarcinoma mucoide
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Carcinoma anaplastico sarcomatoide
a cellule fusate
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Carcinoma oncocitario
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Diagnosi preoperatoria
Citologia Secrezione duodenale 66% Testa 79% Coda 33% Succo pancreatico (Colangiopancreatografia) 50 – 85% FNAB 90% Es. intraoperatorio >90 % Agobiopsia
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Fattori prognostici Sopravvivenza a 5 anni 4% 90% exitus entro 1 anno
Metastasi 75% IN STADIO T1 – T2 L. arteria epatica comune L. legamento pancreatico-duodenale L. Pancreatico-duodenali ant. L. Pancreatico-duodenali post. L. arteria mesenterica sup
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Adenocarcinoma a cellule aciniche
1% neoplasie pancreas endocrino sesso maschile, età avanzata 50% dei casi metastasi epatiche e linfonodali al momento della diagnosi testa, corpo, coda FATTORI PROGNOSTICI FAVOREVOLI Età < 60 anni, resecabilità, assenza di metastasi alla diagnosi ELEVATO TASSO DI RECIDIVE
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Adenocarcinoma a cellule aciniche
MACROSCOPIA: 5-30 cm (media 10 cm) masse solide, nodulari, a margini netti colore biancastro per presenza di tessuto connettivo denso MICROSCOPIA: Struttura solida, trabecolare, pseudoacinare Citoplasma eosinofili, granulare, PAS+ Nucleo polarizzato, rotondeggiante
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Adenocarcinoma a cellule aciniche
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Adenocarcinoma a cellule aciniche
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IIC: CK a basso peso molecolare, tripsina, amilasi, lipasi
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Pancreatoblastoma Raro, sesso maschile
Picco bimodale (3-5, anni) Talvolta congenito DG: FP, 20% metastasi alla diagnosi MACRO: massa di grandi dimensioni, margini infiltranti, aspetto lobulato e variegato con emorragie e necrosi MICRO: aree solide indifferenziate, con “corpuscoli squamoidi”, accenni di differenziazione aciinare, pleomorfismo, mitosi
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Pancreatoblastoma IIC: amilasi, lipasi, Tripsina, CEA+ BM: Anomalie
APC/beta-catenina nel 67% dei casi Pancreatoblastoma PROGNOSI variabile: buona in età pediatrica, pessima in età più avanzata con metastasi (18 mesi)
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Pancreas endocrimo
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Tumori endocrini Rari (2%) Adulti Ubiquitari Solitari o multipli
Criteri di malignità: Metastasi Invasione vascolare Infiltrazione organi adiacenti Criteri istologici non sufficienti Prognosi ottima per lesioni < 2cm
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Tumori endocrini Insulinomi (celllule ) Gastrinomi (cellule G)
Glucagonomi (cellule ) Somatostatinomi (cellule ) VIPomi (cellule D1) Carcinoidi pancreatici (cellule enterocromaffini) Carcinomi indifferenziati a piccole cellule
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Sindromi endocrine Insulinomi (celllule ) (generalmente benigni)
Crisi ipoglicemiche con alterazioni neurologiche Glucagonomi (cellule ) Eccessivo catabolismo di glucagone: dermatite necrolitica migrante, stomatite, perdita di peso, ipoaminoacidemia, intolleranza glucidica Somatostatinomi (cellule ) Colelitiasi da ridotta motilità colecistica, steaoterrea da ridotta secrezione pancreatica, ipoclridria da ridotta secrezione gastrica, diarrea da ridotto assorbimento intestinale, lieve intolleranza glucidica
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Sindromi endocrine Gastrinomi (cellule G) VIPomi (cellule D1)
S. di Zollinger -Ellison: eccessiva secrezione di gastrina con iperesecrezione gastrca massiva ed ulcere peptiche VIPomi (cellule D1) S. di Verner-Morrison: diarrea acquosa per liberazione di sostanze che influenzano la secrezione intestinale Carcinoidi pancreatici (cellule enterocromaffini) S. da carcinoide per liberazione di serotonina Carcinomi indifferenziati a piccole cellule S. paraneoplastiche o asintomatici
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Masse uniche o multiple , rotondeggianti,
a limiti netti, stroma e consistenza variabile
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Struttura trabecolare o solida, cellule monomorfe, regolari con citoplasma ben rappresentato
Granuli visibili all’ultrastruttura Contenuto ormonale identificabile con IIC
64
Beta
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Cellule G
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VIP
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Adenocarcinoma vie biliari extraepatiche
Raro, sesso maschile, età media 70 anni Associazione con colite ulcerosa e colangite sclerosante (rr 31.2) BM : K-ras precoce, p53 tardivo T. di Klatskin: giunzione del cistico e confluenza dei dotti epatici dx e sn nel dotto comune Prognosi pessima (metastasi alla diagnosi)
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MACRO: forma polipoide, forma diffusa infiltrante
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MiCRO: Adenocarcinomi spesso papillari
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Tumori della colecisti
Epiteliali Benigni Adenoma Cistoadenoma Papillomatosi (adenomatosi) Epiteliali Maligni Adenoacarcinoma papillare A. di tipo intestinale A. di tipo gastrico A. mucinoso A. a cellule chiare A. a cellule “signet ring” Ca. squamoso Ca. adenosquamoso Ca. a piccole cellule Ca. indifferenziato Cistoadenocarcinoma Non epiteliali Tum a cellule granulari Leiomioma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Sarcoma di Kaposi Linfomi Carcinoidi Carcinoide-Adenocarcinoma
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Adenocarcinoma della colecisti
F:M= 2-6:1, età avanzata Fattori di rischio: Calcolosi/colecistite (progressione irritazione > stasi > flogosi > necrosi > rigenerazione > displasia > neoplasia) Sostanze mutagene Predisposizione genetica (Gardner, Peutz-Jeghers) Anomalie giunzione coledoco-dotto pancreatico Alterazioni molecolari (p53, p16, DCC, APC)
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MACROSCOPIA: Diffusa infiltrante Esofitica polipoide MICROSCOPIA: Adenocarcinoma
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Morfologia delle lesioni in corso di Diabete Mellito
Pancreas Sistema vascolare Macroangiopatia Microangiopatia Rene Complicazioni oculari Sistema nervoso periferico
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PANCREAS Riduzione numero e volume cellule insulari
Insulite linfocitaria T Degranulazione cellule b Modesta riduzione volume insule (Tipo II) Amiloidosi Iperplasia insule in neonati non-diabetici, figli di madri diabetiche
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Sistema Vascolare Macroangiopatia Microangiopatia
Aterosclerosi grossi vasi e coronarie Gangrena arti inferiori Arteriolosclerosi ialina Microangiopatia Ispessimento membrane basali (collagene IV)
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Nefropatia Lesioni glomerulari Lesioni vascolari (arteriolosclerosi)
Ispessimento membrane basali Glomerulosclerosi diffusa Glomerulosclerosi nodulare (Kimmelstiel-Wilson) Lesioni vascolari (arteriolosclerosi) Pielonefriti Papillite necrotizzante
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Neuropatia diabetica EM: ispessimento lamine basali cellule di Schwann e perinervio + ispessimento pareti dei capillari endoneuriali (duplicazione lamine basali) PATOGENESI Fattori metabolici ed ischemici polineuropatia simmentrica
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Neuropatia diabetica Ispessimento vascolare
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Neuropatia diabetica Neuropatia focale o multifocale dei nervi prossimali Polineuropatia simmetrica distale Degenerazione assonale Demielinizzazione segmentaria Modificazioni ipertrofiche Clusters di rigenerazione
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Neuropatia diabetica Aree di perdita di fibre mieliniche
Studi autoptici Aree di perdita di fibre mieliniche Danno perineuriale Formazione di neuromi in miniatura Microangiopatia nervo sciatico
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