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Una giovane di 58 anni post operata Caso Clinico.

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Presentazione sul tema: "Una giovane di 58 anni post operata Caso Clinico."— Transcript della presentazione:

1 Una giovane di 58 anni post operata Caso Clinico

2 Note anamnestiche  normotesa  Moderata dislipidemia (atorvastatina 20 mg)  Modesta fumatrice  Ateromasia carotidea non emodinamica (30 – 40 stenosi placca soft CI sx)  Forte familiarità per malattie cardiovascolari  viene alla vostra attenzione in quanto durante un intervento di artroscopia viene registrato un episodio di FA parossistica, durato circa 1 ora, a spontanea risoluzione. Riferisce sporadici episodi di cardiopalmo con affanno, che data la rarità e la breve durata, non l’avevano mai indottA a sottoporsi a visita dal proprio curante Paziente FA anni 71

3 EO  80bpm ritmici  PA 130/80  BMI 31 Kg/mq  LIEVE SOFFIO SISTOLICO ALLA PUNTA, DOLCE Paziente FA anni 71 ESAMI EMATICI  NORMALI  CREATININA 0,88 mg/dl (CR. CL. SUPERIORE A 60 ml/min)  NORMALE TSH

4 IN BASE ALLA STORIA CLINICA E SUI REPERTI OBIETTIVI E STRUMENTALI COME CLASSIFICATE LA FA ED IL CONSEGUENTE RISCHIO DI STROKE?: fibrillazione atriale ricorrente parossistica e moderato rischio di ictus fibrillazione atriale ricorrente parossistica e elevato rischio di ictus fibrillazione atriale persistente e basso rischio di ictus Fibrillazione atriale persistente con moderato rischio di ictus

5 Stroke Risk FactorScore C ongestive Heart Failure 1 H ypertension 1 A ge (> 75 years) 1 D iabetes 1 Prior S troke / TIA 2 Max Score 6 Stroke Risk FactorScore C ongestive Heart Failure / LV Dysfunction 1 H ypertension 1 A ge (> 75 years) 2 D iabetes 1 Prior S troke / TIA / thrombo-embolism 2 V ascular Disease 1 1 A ge S ex C ategory (female) 1 Max Score 9 CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc CALCOLIAMO IL RISCHIO  CHADS 2 = 0 CHA 2 DS 2 -VASc = 3

6 QUALE DEI SEGUENTI FATTORI CONTESTUALI ALLA PAZIENTE DEPONE UN RISCHIO AUMENTATO DI SVILUPPARE UNA FIBRILLAZIONE PERERSISTENTE ? Atrio dilatato con lieve insufficienza mitralica all’eco ipercolesterolemia sesso femminile tabagismo?

7 SULLA BASE DEI REPERTI ANAMNESITICI E CLINICO / STRUMENTALI E DELLO SCORE DI RISCHIO LE LINEE GUIDA ATTUALI CONSIGLIANO? Clopidogrel 75 in associazione a basso dosaggio di aspirina (75 mg) aspirina 300 mg oppure Warfarin INR Rivaroxaban 20 mg X 2 Dabigatran 110 mg X 2

8 INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology RaccomandazioniClasseLivello In pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con: AVK ben controllato (INR 2–3); o Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … è raccomandata salvo controindicazione IA In pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con: AVK ben controllato (INR 2–3); o Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente IIaA Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

9 RaccomandazioniClasseLivello La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni IA La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente IA Il CHA 2 DS 2 -VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare IA Nei pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata IB Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology

10 IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO DELLA PAZIENTE IN TERAPIA ANTITROMBOTICA BASSO MODERATO ELEVATO

11 INR = international normalized ratio HAS-BLED risk criteriaScore H ypertension 1 A bnormal renal or liver function (1 point each) 1 or 2 S troke 1 B leeding 1 L abile INRs 1 E lderly (e.g. age >65 yrs) 1 D rugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 HAS-BLED total score N Number of bleeds Bleeds per 100 patient-yrs* –– 80–– 90–– *P value for trend = Rischio emorragico – HAS-BLED Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429

12 Previa attenta valutazione del rischio trombotico / emorragico viene prescritta terapia con Warfarin. Dopo 2 mesi, date le importanti limitazioni professionali della Paziente per i frequenti controlli dell’INR, che fra l’altro è discretamente instabile, e la necessità di un certo rigore nella dieta, la Paziente chiede di sostituire il Warfarin

13 QUALE STRATEGIA ANTITROMBOTICA NON E’ CONIDERATA VALIA ALTERNATIVA AL WARFARIN ? APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN CLOPIDOGREL E ASPIRINA

14 ALLA PAZIENTE VIENE PRESCRITTO DABIGATRAN 150 MG X2. DOPO ALCUNI MESI, PER LA PRESENZA DI FAMILIARITA’ DI NEOPLASIA DEL COLON, VIENE PRESCRITTO UN ESAME ENDOSCOPICO: IN PREVISIONE DELLO SCREENING DEVE ESSERE MODIFICATA LA TERAPIA, E SE SI, IN CHE MODO ? NESSUNA MODIFICA SOSPENDERE IL TRATTAMENTO RIDURRE LA DOSE BRIDGING CON EPARINA NON FRAZIONATA

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