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Gestione ASMA e BPCO: una Rete Ospedale – Territorio? Carpi 17 marzo 2012 M. Giovannini AUSL Modena.

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1 Gestione ASMA e BPCO: una Rete Ospedale – Territorio? Carpi 17 marzo 2012 M. Giovannini AUSL Modena

2 Andare oltre le Linee Guida?

3 Parliamo di Terapia?

4 Gravità dei sintomiGravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioGravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria Co-morbiditàCo-morbidità Stato di salute generaleStato di salute generale Numero di farmaci richiesti perNumero di farmaci richiesti per controllare la malattia controllare la malattia FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA DELLE VIE AEREE

5 Quindi vogliamo parlare di GESTIONE APPROPRIATA dell’ASMA e della BPCO! Anticipazione Diagnostica Prima Diagnosi Gestione della Cronicità Stabile Gestione delle riacutizzazioni Percorso dell’Insuff. Respiratoria Acuta e Acuta su Cronica Cioè, di chi fa che cosa, nelle varie situazioni, con Percorsi Diagnostico Terapeutici adeguati

6 DALL’ALLERGIA ALL’ASMA: c’è tempo? ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ? Soggetti giovani, sotto i 25 anni -Sintomatici per rinite e tosse stizzosa ma non dispnea MMG - Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V - Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

7 DALLA BPCO ALL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: c’è tempo? ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ? Soggetti fumatori, sopra 45 anni - Asintomatici -Sintomatici per tosse e catarro ma non dispnea MMG - Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V - Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

8 Una significativa ostruzione delle vie aeree puo’ essere presente nonostante una normale auscultazione del torace Horak et al Pediatr Pulm 2003 Nair et al. J Pediatr 2005 PERCHE’ LA SPIROMETRIA E’ E RESTERA’ UN TEST INSOSTITUIBILE ?

9 Percezione soggettiva della gravità della dispnea FEV1 0% 100% 50% lieve moderatasevera

10 Spirometry in primary care practice De Huisdoctor, 1870: emphysema pulmonum Spirometry can be done in family physicians' offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD (CHEST 2007)

11 DALL’ALLERGIA ALL’ASMA: c’è tempo? PRIMA DIAGNOSI Soggetti giovani, sotto i 25 anni -Sintomatici per rinite e tosse stizzosa, dispnea e Wheezing MMG - Invia a CUP con richiesta di spirometria globale ed ev. test di broncodilatazione - Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria -Richiede VISITA PNEUMOLOGICA URGENTE per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’ -(Il Pneumologo decide, in base ai dati clinici, se proseguire gli accertamenti, v. test con Metacolina

12 Dalla BPCO all’Insufficienza Respiratoria PRIMA DIAGNOSI Soggetti sintomatici per dispnea e wheezing, fumatori MMG -Invia a CUP per inquadramento con spirometria pletismografica + test di broncodilatazione -Invia a CUP per Visita Pneumologica Prioritaria (entro 7 giorni) o Urgente (secondo SatO2?) + Spirometria e Test di Broncodilatazione

13 Deficit Ventilatorio OSTRUTTIVO RESTRITTIVO MISTO (Lieve – Moderato – Grave)

14 SPIROMETRIA E CURVA FLUSSO VOLUME FVC 70.9% FEV1 51.9% PEF 57% Deficit ventilatorio misto, prev. ostruttivo, di grado moderato

15 ESAME PLETISMOGRAFICO 1 - Completezza 2 - Rapidità 3 - Ricchezza di informazioni

16 Resistenza e Conduttanza delle Vie Aeree Volumi polmonari statici (VR, CFR) Capacità Polmonare Totale

17 Test di Broncodilatazione Farmacologica (Dopo 400 mcg di Salbutamolo)

18 negativonegativo Negativo Positivo a 390 mcg FLOGOSI? Test NO. Test con Mannitolo

19 EMOGASANALISI Saturimetria Arteriosa Capillare

20 Quadri Emogasanalitici pO2 76 pCO2 39 pH 7.43 SatO2 95% : NORMALE pO2 51 pCO2 40 pH 7.41 SatO2 88%: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PARZIALE, IPOSSIEMICA pO2 56 pCO2 70 pH 7.38 SatO2 90% INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE, METABOLICAMENTECOMPENSATA pO2 52 pCO2 93 pH 7.22 SatO2 85% INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE, SCOMPENSATA

21 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m 2 ) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) –0: no dispnea –1: dispnea camminando in salita –2: dispnea camminando in pianura –3: necessità di fermarsi camminando in pianura –4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV 1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

22 La gestione domiciliare dell’ASMA e della BPCO stabilizzata MMG : può seguire direttamente i Pazienti con BPCO I e II GOLD e ASMA I II GINA -Può richiedere a CUP controlli spirometrici o controllare il FEV1 in ambulatorio -Invia allo specialista i Pazienti in aggravamento PNEUMOLOGO : segue i Pazienti in III e IV stadio -controlla l’EGA, valuta le comorbidità e i rischi di riacutizzazione - segue le terapie non farmacologiche - prende in carico (?) i P. più gravi

23 Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica Terapia Endoscopica Liste di attesa per Trapianto BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche

24 L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). la sopravvivenza (A). E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%. BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine

25 OSSIGENOTERAPIA 1 – CONCENTRATORE 2 - OSSIGENO LIQUIDO DA BOMBOLA MADRE + STROLLER 3 - OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLE

26 OSSIGENOTERAPIA NEL PAZIENTE CON VALORI EGA STABILI CON CONTROLLO DEL TEST DI TOLLERANZA ALL’O2 SEMPRE A BASSI FLUSSI, INCREMENTABILI SOTTO SFORZO DA VALUTARE ATTENTAMENTE NELLE RIACUTIZZAZIONI

27 NPPV in aggiunta a OLT può migliorare NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B) BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine

28 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA DOMICILIARE NELLA BPCO NIPPV : con maschere nasali, modalità CPAP Bi-LEVEL: Pochi pazienti a domicilio rispetto a quelli con O2 Quasi sempre C-PAP per OSAS

29 Gestione delle riacutizzazioni di ASMA e BPCO Lieve-moderata, non febbrile : MMG a domicilio, controllo SatO2 e grado di dispnea Intensa : MMG contatta lo Pneumologo direttamente per controllo rapido H24 Grave : MMG invia in PS

30 ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale

31 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale  2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale © 2010 PROGETTO LIBRA 31 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate dell’Asma

32 Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE RIACUTIZZAZIONI

33 ASMA GRAVE – Monitoraggio  Frequenza più elevata dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici  Verifica periodica della compliance al trattamento  Piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni  Possibile utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale

34 La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche - “ brittle”asma : insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico - asma quasi-fatale : pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva - asma steroido-dipendente : necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia - asma steroido-resistente L’asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale © 2010 PROGETTO LIBRA 34 Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche

35 RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria TRATTAMENTO DELLA BPCO e dell’ASMA GRAVE : Pneumologo

36 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV) : - a pressione positiva - a pressione negativa TRATTAMENTO

37 OSSIGENOTERAPIA In corso di insufficienza respiratoria acuta Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali

38 Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25 a/m Acidosi respiratoria pH < 7.35 Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia RIACUTIZZAZIONI Indicazioni alla NIV

39 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora i gas ed il pH arteriosi (A); migliora i gas ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) riduce la mortalità ad un anno (C). riduce la mortalità ad un anno (C). RIACUTIZZAZIONI

40 Gravità Intervento Degenza ordinaria UMR UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF pH > 7.36 pH pH <7.30; Paz. Vigile Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica NIMV IOT o NPPV o NPV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Luogo di cura IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva Trattamento

41 Indicazioni per l’intubazione  Arresto respiratorio  Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)  Coma, paziente non collaborante  Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree  Recente chirurgia facciale o addominale  Trauma facciale - anormalità naso faringea  Insufficienza multiorgano  FALLIMENTO NIMV (B)  (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

42 CONCLUSIONI La gestione dell’ASMA e della BPCO si presta come modello per una strategia pre-definita tra territorio ed ospedale La carta vincente è una RETE diretta tra MMG e Pneumologi E’ fondamentale prevedere per il futuro strutture alternative all’ospedale per acuti per gestire cronicità ed invalidità respiratoria in fase di bassa intensità di cura ma alta complessità gestionale Grazie per l’attenzione!


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