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Prof Chiara Montesani Cattedra di Chirurgia Generale. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto Recenti acquisizioni fisiopatologiche post.

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1 Prof Chiara Montesani Cattedra di Chirurgia Generale. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto Recenti acquisizioni fisiopatologiche post chirurgia digestiva maggiore Bari, 9 novembre 2012

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3 PLESSO IPOGASTRICO SUP dai gangli del simpatico lombare lungo l’aorta fino al promontorio sacrale NERVI IPOGASTRICI (al di sotto della fascia endopelvica) PLESSO IPOGASTRICO INF NERVI ERIGENTES (S2- S3- S4) parasimpatico DISTURBI EIACULAZIONE dolorosa, retrogada, assente DISTURBI VESCICALI mancato svuotamento per alterato rilasciamento del detrusore (reversibile) DISTURBI DI EREZIONE LIBIDO ORGASMO INCONTINENZA URINARIA perdita tono detrusore Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

4 Linfectomia estesa TRATTAMENTO CARCINOMI DEL RETTO SOTTOPERITONEALE FINO AGLI ANNI ’80 AMPUTAZIONE ADDOMINOPERINEALE + LINFECTOMIA PREORTICA- PRECAVALE con LEGATURA DELL’A. MESENTERICA INF ALL’ORIGINE (ascella del retto) IMPOTENZA SESSUALE fino al 95%DISFUNZIONI VESCICALI fino all’80% Zugor, J Sex Med, 2010

5 QUALCOSA E’ CAMBIATO… HEALDIL MESORETTO FASCIA ENDOPELVICA 1988 HEALDTHE HOLY PLANE (tra la fascia propria del mesorettoe la fascia endopelvica) NO !

6 ASPORTARE IL MESORETTO A FASCIA INTEGRA CONSENTE UNA PERFETTA LINFECTOMIA UN RISPETTO DEI NERVI IPOGASTRICI E DEL PLESSO IPOGASTRICO INF. IMPOTENZA SESSUALE 10-30%DISFUNZIONI VESCICALI 5% DITURBI DELL’EIACULAZIONE 0 DRAMMATICA CADUTA DELLE RECIDIVE LOCALI Dal 40% al 3-5% Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

7 EXERESI ANTERIORE Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE. SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

8 EXERESI LATERALE Stocchi, J Clin Oncol, 2001<1mm74% Birbercr, Ann Surg, 2002 > 1mm10% De Haas –Rock, Br J Surg,1996 >1 cm 3% RECIDIVA LOCALE SEZIONE DELLE «ALI DEL RETTO» CON ULTRACISION Minore traumatismo sulle pareti laterali (plesso ipogastrico inf.) Sezione esangue con migliore evidenza dei piani Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

9 RESEZIONI DEL RETTO DISFUNZIONI SESSUALI75% 10-30% DISFUNZIONI VESCICALI>80%<5% CON LINFECTOMIA «TRADIZIONALE» CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) Ludwig, Semin Radiat Oncol 2011 Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

10 RESEZIONI DEL RETTO CASISTICA PERSONALE (32/ 232casi ) DISFUNZIONI SESSUALI (Totale) 5/16 (32%) 3/16 (19%) EREZIONE13%6% EIACULAZIONE13% 0 DISTURBI ASSOCIATI (EREZIONE+EIACUL.) 6%13% CON LINFECTOMIA «TRADIZIONALE» (16 casi) Montesani, CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) (16casi)

11 EXERESI ANTERIORE Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE. SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES DissezioneDIETRO LA FASCIADAVANTI LA FASCIA Dukes’C RECIDIVE LOCALI21%6.5% Heald, Br J Surg, 2004 Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

12 EXERESI INFERIORE 1983 Williams e Dixon 2 cm a valle del tumore 1 cm se già irradiato RESEZIONE del RETTO BASSA ULT RABASSA COLOANO INTERSFINTERICA Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

13 °EVACUAZIONI/24h >3 N°EVACUAZIONI/24h >3 INCONTINENZA MINORE (gas/liquidi) INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide) TENESMOURGENCY EVACUAZIONE FRAZIONATA CHIRURGIA SEMPRE PIU’ CONSERVATIVA Paty, Enker, 1994 Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5% INCIDENZA 25-50% SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE Ma… MILES RESEZ. ANT Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

14 La capacità di trattenere le feci e consentirne l’evacuazione nei tempi (almeno 30 min) e luoghi socialmente accettabili RETTO E CONTINENZA CONTINENZA VOLUME COMPLIANCE (ml/mmHg = 5-10): AUMENTO DI VOLUME SENZA AUMENTO DELLA PRESSIONE (5-20 mmHg) SFINTERI ANALI tono sf INTERNO ( pressione basale 70mmHgH) contrazione sf ESTERNO (contrazione volontaria 130mmHg ) Riflesso inibitorio retto anale Angolo retto anale Capacità di discriminare il contenuto (gas o solidi) Capacità del SIGMA di ACCOGLIERE LE FECI REFLUITE DAL RETTO (no sfinteri tra sigma e retto, pressione del sigma mmHg)

15 H. anast (anal verge) >8cm 6-8cm 4-6cm 8cm 6-8cm 4-6cm <4cm Press.Basale *45 (mmHg) Contr Volont (mmHg) Contr Volont (mmHg) Compliance *** 1.96 * 1.47 Compliance *** 1.96 * 1.47(ml/mmHg) Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53% Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA (93/437 casi) * P ns ** P=0.05 *** P< 0.05 Resez. ALTE Resez. BASSE Resez. COLOANO Montesani, Atti SIC 1999 F-up medio 5+3 aa ULTRABASSE.

16 Resezione anteriore del retto RISULTATI CLINICI (93/437 casi) (15paz) (19paz)(40 paz)(19paz) H. anast dall’anal verge >8cm 6-8cm 4-6cm 8cm 6-8cm 4-6cm <4cm N°evac./24h media 1,4 1,2 1,6 2,9 (range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7) (range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7) Incontinenza minore 0 5% 13%39% Incontinenza maggiore 00 5% 6% Urgency 00 5%28% Svuot. Difficoltoso 00 10%22% (evac. Frazionata) (evac. Frazionata) ALTE BASSE ULTRABASSE. COLOANO *p ns ** p=0.05 ***p<0.005 ** *** * * * F-up medio 5+3aa Montesani, Atti SIC 1999

17 4 cm di retto assicurano una compliance, cioè una zona di bassa pressione interposta tra colon e retto che, anche all’arrivo delle feci, non superi la pressione basale degli sfinteri mmHg 5-20 mmHg mmH g

18 J-pouch colica Coloplastica trasversale Anastomosi latero terminale

19 RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO F-up anni minimo 3 anni N° Evacuazioni/24h media (range)2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3)1.3(1-3) Incontinenza minore33%9%33% Incontinenza maggiore 4%00 Evacuazione frazionata36%00 Evacuazione difficoltosa23%00 Urgency25%033% J POUCH ( 6 casi) STRAIGTH (29 casi ) Montesani, 2012 LT ( 3 casi)

20 CONCLUSIONI Montesani, 2012 Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto Attualmente siamo in grado di eseguire una resezione del retto per tumore ed una ricostruzione della continuità intestinale limitando le conseguenze fisiopatologiche e rispettando la radicalità oncologica. Per questo è sempre più necessaria la revisione critica continua delle proprie conoscenze anatomiche, della tecnica chirurgica e dei risultati. L’attenzione che si pone oggi alla qualità della vita non ci consente di sentirci soddisfatti solo per aver guarito un paziente dal tumore.


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