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La Riabilitazione Pelvi-Perineale Napoli 22-11-09 S. Miele Ospedale Fatebenefratelli di Napoli U.O.S. Uroginecologia.

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1 La Riabilitazione Pelvi-Perineale Napoli S. Miele Ospedale Fatebenefratelli di Napoli U.O.S. Uroginecologia

2 ISTAT 2006 Il 39 % della popolazione femminile italiana ha più di 50 anni Il 39 % della popolazione femminile italiana ha più di 50 anni La spesa sanitaria per incontinenza urinaria è di 160 milioni di euro La spesa sanitaria per incontinenza urinaria è di 160 milioni di euro 3 milioni di euro per traverse 3 milioni di euro per traverse 23 milioni per cateteri vescicali 23 milioni per cateteri vescicali The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence and quality of life. Sar D, Khorshid L. J Wound Ostomy Continence Nurs Jul-Aug;36

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4 FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO Supporto e sostegno dei visceri Supporto e sostegno dei visceri Contenimento degli aumenti pressori addominali Contenimento degli aumenti pressori addominali Modulazione della capacita' viscerale, intestinale e sessuale Modulazione della capacita' viscerale, intestinale e sessuale Sinergismo sfinteriale Sinergismo sfinteriale Intervento nei meccanismi del parto Intervento nei meccanismi del parto

5 ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO Attivita’ automatiche Attivita’ automatiche Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli erettori spinali, piriformi Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli erettori spinali, piriformi Automatismi che precedono e seguono lo svuotamento urinario e fecale Automatismi che precedono e seguono lo svuotamento urinario e fecale Attivita’ riflesseAttivita’ riflesse Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale. Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale. Attivita’ volontaria (p.C. Test) Attivita’ volontaria (p.C. Test) Interruzione della minzione, rinvio dello svuotamento. Mantenimento della erezione. Interruzione della minzione, rinvio dello svuotamento. Mantenimento della erezione.

6 DISSINERGIA Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dell’attivita’ motoria pelvica Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dell’attivita’ motoria pelvica

7 Effetti della Dissinergia organico-funzionale Difetti di statica pelvica Difetti di statica pelvica Incontinenza urinaria Incontinenza urinaria Disfunzione intestinale Disfunzione intestinale Disfunzione sessuale Disfunzione sessuale

8 “LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI DIFESA,SONO PRECEDUTI DA CO-CONTRAZIONE DEI MUSCOLI ADDOMINALI E PELVICI CHE DIRIGONO I VETTORI DI FORZA VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “ VALANCOGNE E GUILLARME (2001)

9 LA MANCATA CONTRAZIONE PERINEALE RIFLESSA Dirige in basso i vettori di forza. Dirige in basso i vettori di forza. Espone la fascia endopelvica al trauma determinandone rottura nei punti di attacco e nella sua continuita’ Espone la fascia endopelvica al trauma determinandone rottura nei punti di attacco e nella sua continuita’ Determina perdita dei normali rapporti viscerali. Determina perdita dei normali rapporti viscerali. Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici. Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici. Aggrava la dissinergia organica. Aggrava la dissinergia organica. Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor muscle contractions and during coughing: The effect of age and continence status.Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor muscle contractions and during coughing: The effect of age and continence status. Neurourol Urodyn Jul 17 Madill SJ, McLean L.

10 Influence of pelvic floor muscle exercises on full spectrum therapy for nocturnal enuresis. Van Kampen M, Lemkens H, Deschamps A, Bogaert G, Geraerts I. J Urol Oct;182(4 Suppl): Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transabdominal ultrasound and perineometry. Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Aug 20.

11 Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transabdominal ultrasound and perineometry. Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Aug 20. The reliability of surface EMG recorded from the pelvic floor muscles. The reliability of surface EMG recorded from the pelvic floor muscles. Auchincloss CC, McLean L.J Neurosci Methods. 2009Aug 30

12 Meccanismi di disfunzione legati alla gravidanza e parto Perdita del riflesso antigravitazionale Perdita del riflesso antigravitazionale Riduzione del tono muscolare Riduzione del tono muscolare Aumento della pressione endoaddominale Aumento della pressione endoaddominale Cambiamento posturale Cambiamento posturale Lesioni muscolari del canale da parto Lesioni muscolari del canale da parto Lesioni nervose del canale da parto Lesioni nervose del canale da parto Lesioni fasciali del canale da parto Lesioni fasciali del canale da parto

13 Riflesso di difesa antigravitazionale Outlet obstruction Colpocele posteriore Rettocele

14 COSA FARE? Controllo aumento del peso in gravidanza Controllo aumento del peso in gravidanza Controllo della stipsi Controllo della stipsi Controllo della postura Controllo della postura Educazione comportamentale delle funzioni intestinali ed urinarie Educazione comportamentale delle funzioni intestinali ed urinarie Non effettuare kristeller Non effettuare kristeller Permettere un adattamento adeguato in fase espulsiva Permettere un adattamento adeguato in fase espulsiva Riparare correttamente le lesioni perineali Riparare correttamente le lesioni perineali Evitare infezioni perineali Evitare infezioni perineali

15 DOPO IL PARTO EVITARE SFORZI EVITARE SFORZI EVITARE FASCIATURE ADDOMINALI EVITARE FASCIATURE ADDOMINALI FAVORIRE L’EVACUAZIONE FAVORIRE L’EVACUAZIONE RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Hay-Smith JHay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP.Mørkved SFairbrother KAHerbison GP Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine, Wellington School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 7343, Wellington South, Wellington, New Zealand.

16 L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Hay-Smith EJHay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES.Bø Berghmans LCHendriks HJde Bie RAvan Waalwijk van Doorn ES Department of Women's and Children's Health, Dunedin School of Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand.

17 Clinical Evidence (2003) ritiene: UTILI: Gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza urinaria da sforzo. PROBABILMENTE UTILI: I coni vaginali ad incremento di peso. DI UTILITA’ NON DETERMINATA: Il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica vescicale, la perdita di peso. DISCUTIBILI: Gli estrogeni.

18 IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO Ripristina i sinergismi muscolari Ripristina i sinergismi muscolari Respiratorio-addomino-perineali Respiratorio-addomino-perineali Ristruttura lo schema corporeo Ristruttura lo schema corporeo Migliora la performance perineale Migliora la performance perineale Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale Migliora la qualità’ di vita sessuale Migliora la qualità’ di vita sessuale Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Hay-Smith EJHay-Smith EJ, Dumoulin C.Dumoulin C

19 TAPPE DELLA RIABILITAZIONE INFORMAZIONE COSCIENTIZZAZIONE COORDINAZIONE RESPIRATORIA RINFORZO MUSCOLARE AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

20 TIPO DI FIBRE Fibre I tipo (fibre S) hanno funzione tonica Fibre I tipo (fibre S) hanno funzione tonica Fibre di tipo II a (fibre R) (resistenti alla fatica) hanno funzione posturale Fibre di tipo II a (fibre R) (resistenti alla fatica) hanno funzione posturale Fibre II b O (fibre F) hanno funzione fasica Fibre II b O (fibre F) hanno funzione fasica

21 TIPO DI CONTRAZIONE ISOMETRICA: Il muscolo genera Forza senza cambiare di lunghezza NON determina movimento. Potenza e Resistenza sono eguali. ISOTONICA: tensione costante mentre modifica la sua lunghezza. Movimento a velocità variabile contro resistenza costante ISOCINETICA:contrazione massimale contro resistenza variabile

22 LEGGE DI HENNEMEN DURANTE UNA CONTRAZIONE MUSCOLARE LE FIBRE LENTE VENGONO RECLUTATE SEMPRE PRIMA DI QUELLE RAPIDE

23 FATTORI DELLA FORZA MUSCOLARE F.STRUTTURALI: tipo di fibre, trofismo, capacità di aumento dei sarcomeri. UTILIZZO UNITA’MOTORIE: reclutamento, sincronizzazione, coordinazione. STIRAMENTO: fusi neuro-muscolari, organi tendinei del Golgi. LEGGE DEL TUTTO O NULLA: le fibre innervate dal motoneurone si contraggono tutte simultaneamente.

24 STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.) UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI FREQUENZA, mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec DI DURATA, PER MINUTI A SEDUTA UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI FREQUENZA, mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec DI DURATA, PER MINUTI A SEDUTA (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE FUNZIONALE (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE FUNZIONALE CORRENTE BIFASICA DI 20HZ CORRENTE BIFASICA DI 20HZ URGE INCONTINENCE URGE INCONTINENCE C.L.I.S. C.L.I.S. (STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA') (STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA') CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1 MSEC CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1 MSEC STRESS INCONTINENCE STRESS INCONTINENCE

25 CHINESITERAPIA Da chinesis = MOVIMENTO Da chinesis = MOVIMENTO Terapeia = CURA Terapeia = CURA INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E DINAMICO DEL CORPO UMANO INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E DINAMICO DEL CORPO UMANO

26 CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.) Si propone quattro obiettivi  Obiettivo ginecologico: turbe della statica pelvica.  Obiettivo uroginecologico: trattamento della incontinenza urinaria.  Obiettivo colonproctologico: trattamento dell’incontinenza fecale.  Obiettivo sessuologico: qualità della sessualità.

27 CHINESITERAPIA PASSIVA Allineamento posturale passivo:cambio di posizione, frizioni, massaggio. (Pz. allettato) Allineamento posturale passivo:cambio di posizione, frizioni, massaggio. (Pz. allettato) Mobilizzazione passiva in rilassamento:conservazione dello schema corporeo. (Pz. allettato) Mobilizzazione passiva in rilassamento:conservazione dello schema corporeo. (Pz. allettato) Mobilizzazione forzata:vincere resistenze non muscolari per aumentare l’escursione articolare. (Esiti chirurgici-traumatici) Mobilizzazione forzata:vincere resistenze non muscolari per aumentare l’escursione articolare. (Esiti chirurgici-traumatici)

28 CHINESITERAPIA ATTIVA Esercizi generali:ginnastica profilattica, correttiva, respiratoria. Esercizi generali:ginnastica profilattica, correttiva, respiratoria. Esercizi segmentari:liberi,assistiti,contro resistenza. Esercizi segmentari:liberi,assistiti,contro resistenza. Tecniche di facilitazione neuro- muscolare:Kabat,Bobat. Tecniche di facilitazione neuro- muscolare:Kabat,Bobat. Rieducazione funzionale del pavimento pelvico. Rieducazione funzionale del pavimento pelvico.

29 ESERCIZI DI CHINESITERAPIA

30 Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvico Coordinazione respiratorio addomino perineale Stimolazione propriocettiva Coscientizzazione Modulazione tonica e fasica Automatizzazione dei riflessi allo stress ESERCIZI DI KEGEL

31 TERAPIA INTEGRATA CHIRURGIA RIABILITAZIONE CORREZIONE DIFETTO ANATOMICO CORREZIONE DIFETTO FUNZIONALE GOLD STANDARD

32 ……..quando nascono nuove idee, quelle destinate a morire piangono. Quelle destinate a restare…sorridono.

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