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Prof. Agostino Mallamace Prof. Agostino Mallamace SCIENZE TECNICHE MEDICHE APPLICATE Diagnostica Oculare SCIENZE TECNICHE MEDICHE APPLICATE Diagnostica.

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1 Prof. Agostino Mallamace Prof. Agostino Mallamace SCIENZE TECNICHE MEDICHE APPLICATE Diagnostica Oculare SCIENZE TECNICHE MEDICHE APPLICATE Diagnostica Oculare

2 Sezione trasversale dell'occhio. La zonula di Zinn tiene il cristallino sospeso, mentre il muscolo del corpo ciliare ne modifica la curvatura. Il corpo ciliare secerne l'umore acqueo, che riempie la camera posteriore, passa attraverso il forame pupillare nella camera anteriore e viene drenato attraverso il canale di Schlemm. L'iride regola la quantità di luce che entra nell'occhio, modificando l'ampiezza della sua apertura centrale, la pupilla. L'immagine visiva viene focalizzata sulla retina, essendo la fovea (centrale) l'area dell'acuità visiva più fine. La congiuntiva si interrompe bruscamente al livello del limbus. La cornea è coperta da un epitelio che differisce per molti aspetti dall'epitelio congiuntivale

3 Acuita Visiva Acuita Visiva La prima fase dell’esame oculare è la misurazione dell’acutezza visiva. La vista viene esaminata facendo leggere al paziente una tabella visiva posta a 3 o 5 m; l’esame deve essere fatto con gli occhiali nei pazienti che normalmente li portano. Coprendo alternativamente ciascun occhio, si determina l’acuità visiva nell’occhio controlaterale. Un sommario esame degli occhiali permette di stabilire in maniera approssimativo il grado di ametropia (per es. miopia, ipermetropia, astigmatismo).

4 E’ la rappresentazione del mondo esterno che viene proiettato sulle retine, in assenza di movimenti oculari e del capo. Bisogna distinguere tra campo visivo binoculare (porzione del mondo esterno visibile con entrambi gli occhi), e campo visivo monoculare (porzione visibile attraverso un solo occhio). Il principio base da evidenziare è che gli stimoli visivi della metà dx del campo visivo raggiungono l’emisfero sx e viceversa. Campo Visivo

5 Quando un occhio fissa di fronte a sé un punto, il campo visivo, cos’ come la retina, può essere diviso i 4 quadranti da una linea verticale e una orizzontale che si intersecano nel centro del punto di fissazione. Poiché l’immagine di un qualsiasi punto del campo visivo viene proiettata invertita sulla retina, l’emicampo visivo dx cadrà, sull’emiretina nasale dell’occhio dx e sull’emiretina temporale dell’occhio sx. Quindi, uno stimolo inviato nel campo visivo dx proietta sull’emiretina nasale dell’occhio dx e sull’emiretina temporale dell’occhio sx.

6 Porta le fibre nervose provenienti dalle emiretine nasali e temporali di ciascun occhio e temporali di ciascun occhio. I nervi ottici si uniscono nel chiasma ottico, dove solo le fibre provenienti dalle emiretine nasali si incrociano, mentre quelle provenienti dalle emiretine temporali procedono ipsilarmente nel tratto ottico. Il tratto ottico di sx, ad esempio, sarà composto da fibre che provengono dalle emiretina temporale sx e dalla emiretina nasale dx. In altri termini, il tratto ottico sx conterrà una rappresentazione completa dell’emicampo visivo dx. Nervo Ottico

7 E’ l’esame del campo visivo con strumenti sia computerizzati che manuali per valutare la sensibilità dell’occhio in tutto il campo della visione a stimoli luminosi uniformi proiettati in una apposita cupola. Perimetria

8 L'elettrofisiologia della visione rileva e studia i segnali elettrici (potenziali bioelettrici) indotti dalla trasmissione di uno stimolo visivo nel suo passaggio attraverso la retina ed il nervo ottico, fino al cervello. In altre parole, quando davanti all'occhio viene posta un'immagine, un sistema di focalizzazione costituito dalla cornea e dal cristallino, proietta tale immagine sulla retina. Questa è costituita da cellule in grado di trasformare lo stimolo luminoso in segnali elettrochimici. Elettrofisiologia

9 Appositi elettrodi posti sull'occhio (simili a lenti a contatto) e piccoli elettrodi di argento posti sull'area corticale, sono in grado di prelevare tali piccole variazioni elettriche che, opportunamente amplificate, possono venire elaborate e registrate. Esami Elettrofunzionali sono: ERG (Elettroretinogramma) EOG (Elettrooculogramma) PEV (Potenziali Visivi Evocativi)

10 DIAGNOSTICA OCULARE Ultrasonografia Oculare Ecobiometria Elettroretinogramma Potenziali Evocati Visivi (PEV) Biomicroscopia Tonometria Topografia Corneale Pachimetria Corneale Fluorangiografia Oculare

11 Ultrasonografia Oculare è una tecnica di diagnostica non invasiva che, utilizzando il principio del sonar, permette la visualizzazione in tempo reale di strutture oculari non altrimenti visibili direttamente. Esistono due tipi di ultrasonografie, dette A-Scan e B-Scan

12 Ultrasonografia Oculare A-Scan La sonda, direttamente appoggiata sull'occhio, emette un sottile fascio di ultrasuoni paralleli i cui echi, riflessi dai tessuti oculari colpiti, vengono raccolti dalla sonda stessa, elaborati da appositi circuiti elettronici e visualizzati su di uno schermo come picchi di ampiezza proporzionale alla densità istologica della struttura attraversata, separati tra loro in funzione della distanza sonda-tessuto. Viene utilizzata a scopo biometrico

13 Ultrasonografia Oculare B-Scan La sonda, sempre posta a contatto diretto dell'occhio, emette ultrasuoni con una scansione continua di 30 gradi che permette di apprezzare sullo schermo dell'ecografo un'immagine bidimensionale della sezione di tessuto esplorato. Viene utilizzata a scopo diagnostico

14 Ecobiometria Oculare Consente la misurazione di diverse strutture: La lunghezza assiale bulbare (biometria), la cui conoscenza esatta è necessaria per il calcolo del potere della lentina intraoculare da impiantare in corso di intervento di cataratta e nella diagnosi differenziale tra megalocornea e buftalmo. Lo spessore dei muscoli estrinseci oculari, la cui misurazione consente, oltre alla diagnosi anche un monitoraggio della terapia. Lo spessore corneale (pachimetria) fondamentale nella programmazione di interventi sulla cornea (cheratotomia radiale, trapianto corneale, ecc.)

15 La tonometria è una tecnica diagnostica impiegata in oculistica per la determinazione della pressione endoculare Si studia attraverso due metodiche: Tonometria "ad indentazione" di Schiotz: si pone sulla cornea un peso di valore noto e si determina l'entità della depressione corneale. Questa tecnica trascura la deformazione elastica delle pareti del bulbo oculare.corneabulbo oculare Tonometria "ad applanazione" di Goldmann: consiste nel misurare la forza meccanica che serve per appianare una ridotta area circolare corneale (in zona centrale). Ultimamente è stato ideato il tonometro a getto d'aria che è proiettato sulla superficie corneale, da cui partono vibrazioni riflesse che un minicalcolatore trasforma in segnali analogici. È una tecnica più sicura, che cerca di far evitare l'insorgenza di lesioni e infezioni corneali. lesioniinfezioni Tonometria

16 Topografia Corneale La Topografia Corneale Computerizzata è un metodo di indagine diagnostica basata sulle informazioni che si possono ottenere sulla conformazione dell' intera superficie corneale ed è utilizzata prevalentemente in oftalmologia per la diagnosi, nella chirurgia e nel controllo post-operatorio.

17 La cheratoscopia nasce come metodo per evidenziare le variazioni della curvatura corneale; per raggiungere questo risultato veniva proiettata sulla cornea una mira e si valutavano le deformazioni subite dall’immagine riflessa. Lo sviluppo parallelo delle tecnologie fotografiche permise l’introduzione della fotocheratometria, ciò offrì la possibilità di confrontare immagini diverse o anche acquisite in tempi diversi. Con l’avvento dei calcolatori elettronici, si è potuto dare al valore qualitativo offerto dal fotocheratoscopio anche un valore quantitativo, in altre parole la misura dei raggi di curvatura su tutta la superficie corneale.

18 Tra tutti i pattern utilizzati per lo studio della superficie corneale, quello che meglio evidenzia le deformazioni e le variazioni di curvatura, è sicuramente il disco di Placido. Nei moderni videocheratoscopi, il numero degli anelli del disco di Placido può cambiare da strumento a strumento lasciando inesplorato solo una zona centrale di pochi decimi di millimetro. Gli elementi costitutivi della topografia corneale possono essere distinti in ottici ed informatici; i primi sono le mire, cioè un “pattern” luminoso riflesso dalla cornea, quindi la superficie riflettente cioè la cornea, ed infine un sistema di rilevamento delle immagini ora costituito da una telecamera. Il rapporto fra questi tre elementi è regolato da un sistema di allineamento e di focalizzazione dell’immagine.

19 L’elemento informatico principale è costituito da un computer munito di programmi software che permettano la digitalizzazione delle immagini raccolte dalla telecamera e procedano alla scelta dei punti da computare tramite processi di interpolazione ed estrapolazione regolati da calcoli matematici complessi detti algoritmi. Altro elemento informatico è un sistema di codifica dei colori che faciliti la visualizzazione delle mappe topografiche.

20 La topografia corneale è utile per la valutazione e la diagnosi di astigmatismo, cheratocono, irregolarità di superficie corneale, nella programmazione e nella valutazione dei risultati degli interventi di chirurgia refrattiva e di cheratoplastica.

21 La pachimetria corneale è la misura dello spessore corneale, cioè della struttura trasparente più anteriore dell'occhio.. Lo spessore "normale" della cornea al centro è di poco superiore a mezzo millimetro ( µ) Pachimetria Corneale

22 Le frecce rosse indicano lo spessore che viene misurato quando si esegue la pachimetria corneale.

23 Le relazioni tra pachimetria corneale e glaucoma sono state scoperte dopo che si è diffusa la chirurgia refrattiva. I pazienti con cornea sottile hanno un maggior rischio di sviluppo e progressione di danni glaucomatosi, mentre quelli con una cornea spessa sarebbero più protetti da questo rischio Nei pazienti con cornea sottile la misura della pressione oculare (eseguita con le apparecchiature normalmente presenti negli ambulatori oculistici) risulta minore di quella reale, e viceversa la pressione appare superiore al vero nei pazienti con cornea spessa. Questi due aspetti probabilmente sono legati tra loro. Pachimetria e Glaucoma

24 Come si esegue la pachimetria ? La pachimetria si esegue in modo rapido e con minimo disagio per chi vi si sottopone, ma richiede sofisticate apparecchiature. La metodica più diffusa sfrutta tecniche di ecografia monodimensionale (A-scan) con apposite sonde ad alta frequenza. Nella pratica per l'esecuzione dell'esame è necessario instillare una goccia di collirio anestetico nell'occhio da esaminare, ed appoggiare sulla cornea per pochi istanti una sonda simile ad una piccola penna. La pachimetria si esegue in modo rapido e con minimo disagio per chi vi si sottopone, ma richiede sofisticate apparecchiature. La metodica più diffusa sfrutta tecniche di ecografia monodimensionale (A-scan) con apposite sonde ad alta frequenza. Nella pratica per l'esecuzione dell'esame è necessario instillare una goccia di collirio anestetico nell'occhio da esaminare, ed appoggiare sulla cornea per pochi istanti una sonda simile ad una piccola penna.

25 Quando bisogna eseguire la pachimetria? Quando bisogna eseguire la pachimetria? Diversamente dall'esame del campo visivo, e di altre misurazioni utilizzate per la valutazione del danno glaucomatoso (che può progredire nel tempo), lo spessore corneale è un parametro che non subisce significative variazioni negli anni. Pertanto di norma è sufficiente eseguire la pachimetria corneale una sola volta.

26 Angiografia Oculare L'angiografia con la fluoresceina e il verde di indocianina sono degli esami diagnostici che usano delle speciali macchine fotografiche per fotografare le strutture situate nella parte posteriore dell'occhio.

27 Questi esami sono molto utili per trovare alterazioni della parete dei vasi sanguigni che nutrono la retina. In entrambi i casi, una sostanza colorante è iniettata nella vena del braccio. Il colorante viaggia attraverso la circolazione sanguigna e raggiunge i vasi retinici e quelli situati in uno strato più profondo, chiamato coroide. Nessuno dei due esami comporta l'uso di raggi X o di forme pericolose di radiazioni. La fluoresceina è un colorante giallo che viene eccitato dalla luce nello spettro del visibile. L'indocianina è un colorante verde che fluoresce utilizzando luce infrarossa (invisibile); questo colorante richiede una particolare macchina fotografica che sia sensibile a questa lunghezza d'onda. L'angiografia al verde di indocianina è diventata disponibile solo recentemente.

28 A cosa serve l’angiografia oculare? Questo esame può aiutare l'oculista a diagnosticare e valutare specifiche patologie oculari. La fluoresceina è migliore se si vuole studiare la circolazione retinica mentre il verde di indocianina è spesso migliore per studiare i vasi coroideali più profondi. Alcune patologie oculari, come la retinopatia diabetica e le trombosi venose retiniche interessano primariamente la circolazione retinica e sono di solito meglio visualizzate con la fluoresceina. In altre patologie, come la degenerazione maculare senile, in cui la diffusione del colorante è dai vasi coroideali più profondi, entrambi i coloranti sono utili.

29 La Fluorangiografia La fluorangiografia è un esame utilizzato già da numerosi anni per la comprensione, la diagnosi e la terapia delle patologie retiniche. La procedura diagnostica utilizza una particolare macchina fotografica per catturare immagini in rapida sequenza del fondo oculare. Un liquido specifico (fluoresceina sodica) è iniettato in una vena del braccio all'inizio dell'esame. Questo liquido raggiunge e rende visibile la circolazione della retina e della coriode in poco più di 12 secondi.

30 Indicazioni alla fluorangiografia Le patologie che più spesso richiedono l'esecuzione di una fluorangiografia sono quelle di origine vascolare (coroideale o retinica). Le immagini sono utilizzate per determinare l'entità del danno, sviluppare un piano di trattamento o monitorare i risultati del trattamento.

31 Complicanze e reazioni avverse La fluoresceina e il Verde di Indocianina sono ben tollerate dalla maggior parte dei pazienti; l'angiografia rappresenta comunque una metodica d'indagine invasiva con un rischio associato di complicanze. Per questo motivo è sempre presente un anestesista durante l'esecuzione dell'esame. Reazioni avverse si verificano in circa il 5-11% dei pazienti e possono manifestarsi in forma lieve o severa. Nausea e vomito sono le più comuni e di norma non richiedono un trattamento. Complicanze più gravi (e rare) includono edema della laringe, broncospasmo, sincope e reazioni anafilattiche. Reazioni avverse si verificano in circa il 5-11% dei pazienti e possono manifestarsi in forma lieve o severa. Nausea e vomito sono le più comuni e di norma non richiedono un trattamento. Complicanze più gravi (e rare) includono edema della laringe, broncospasmo, sincope e reazioni anafilattiche.


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